髓母细胞瘤、胶质母细胞瘤影像解析

病例1 病史

女性，16岁，头昏、头痛1年。
1年前，无明显原因出现头昏、头痛，无呕吐，无抽搐。未予重视。无肢体无力、肢体瘫痪、眼睑下垂、眩晕、多汗、面色苍白、肢体抽搐、幻视、烦躁不安等。

病例2 病史

女性，47岁，工人，头昏沉感20个月，头痛7月，视力下降1月余。

手术及病理结果1

手术及病理结果2

病例1结果分析

病例2 结果分析略

胶质母细胞瘤大家都认识的很深刻了，就不赘述了。

理结果1术

大咖点评-夏爽教授

第一例，病变位于脑室内，还是位于脑室外？大家首先认为这个病变位于脑室内，那么我们现在来找一找脑室内的征像，我们看脑积液，在左半部上半部甚至下半部都把肿瘤给包绕了，那么在病变左侧壁，我们看不到了脑积液了，这个征像说明了什么，说明有两种可能：第一种可能起源于四脑室突向脑实质，第二种可能就是脑内肿瘤侵犯了脑实质，就是说跟脑实质的界限几乎不清楚了，说明这个病变对脑室周围的脑实质侵犯了一个征像，看T2图像，病变和小脑蚓关系是凹凸不平，形态不规则，边界不清，说明了这个病变对邻近的脑实质是有侵犯的，那么这种侵犯征像提示是有恶性生物学行为，这是第一个征像，第二个征像是DWⅠ是非常高，T2像并不是特别高，说明肿瘤细胞密度相对还是高，虽然ADC不像淋巴瘤那样低，这个ADC还是稍稍有些减低的。第三个征像就是波谱，胆碱峰非常高，提示这个肿瘤的生物学行为也是非常活跃的。最后一点，SWⅠ里到底是动脉还是静脉？当然是静脉，在SWⅠ里动脉是基本上不显影，或者是动脉在SWⅠ里显示是高信号，在这里是显示低信号，提示这个病变血管还是相对丰富的，病变里出现血管，虽然没有强化，还是提示有一定血供的，只不过他没有破坏血脑屏障，所以没有出现一个增强，而灌注在靠近右侧出现相对高灌注，虽然大部分都是低灌注，所以总体来讲，这个病变脑室内或者说侵犯了左侧脑室壁这样一个病变，结合患者的年龄及特征，还是首先要考虑髓母，那么对于低级别的弥漫星，也有可能，弥漫星几乎是不强化，波谱也会出现增高，当然表现这么高，尤其是胆碱和NAA比值，觉得这个比值已经到了3或者几乎到了4差不多，已经很高了，所以弥漫星2级也不会这么高，如果有真是弥漫星的话，是不是有3级的可能，或更高级别的可能，刚刚大家说室管膜下瘤，基本上是良性生物学行为，里面NAA、胆碱不会表现这样，而室管膜下瘤大部分都不强化，但室管膜下瘤也不会侵犯脑实质，这个边界是不清楚，所以觉得还是放在后面，最后一点看到了塑形，塑形常见是室管膜瘤，这个室管膜瘤没有任何强化或者钙化或其他的囊变成分，当然T2上有些小泡，都不支持室管膜瘤，但总体来讲，这些重要的特征，我觉得应该支持髓母，但是如果不是的话，我也只是常规的思路考虑了，谢谢。

第二病例，我们要抓住一些重要的征像，我们先不管神经，我们先管脊髓，这个脊髓的病变的变化，做了增强之后，T2像上大部分病变位于脊髓表面，脊髓里面应该没有脊髓肿胀，这个说明了什么呢？我们看到了MOG也好，AQp4阴性还是阳性，视神经谱系疾病，他都发生在髓内，脊膜炎也有，但是比较少，这是第一个征像。第二征像播散是围绕脊髓表面，大部分成线状、点状还有成结节状，那么结节状说明什么呢？这个病变并不是简单的一个炎症，炎症就是线状、片状强化，至于呈现结节说明这个病变生长局部堆积了，就表现出类似于肉芽肿或肿瘤样生长方式。从脊髓表面沿着脊髓进行播散，在局部播散区域形成一个团，这种表现最常见是胶母、髓母、淋巴瘤还有生殖细胞瘤，是可以出现了肿瘤性细胞，我们所说的各种炎性视神经脊髓炎、多发性硬化、MOG也好，其本上都会出现脊髓增粗、肿胀及水肿，然后出现不同点状及斑点状强化，这个病变不支持，第一个征像，虽然患者有视神经症状，那么我们再回过头来找视神经，这个患者并没有做眼眶的检查，但我们看T2加权像上，仔细看这个视神经并没有明显增粗，视神经周围的脂肪也没有明确的浸润，所以这个患者的视力模糊是不是偶然的征像并没有特异性，这是第二点；第三点，来看右侧丘脑的病变，这个病变是有进展的，从第一次信号均匀到第四次病变信号不均匀，里面出现了多发的囊变，那么增强也是从刚才王宇军教授说的，从不规则的强化到环形强化，也就是说，我们看到拉丝或者是毛线，或者是不规则晕状强化到环状强化方式，说明这个右侧病变从均匀生物学行为向不均匀生物学行为生长，那么这种生长方式，大家也能猜到了，什么样的病变会有这样的一个生长方式，那么最后一个征像是什么呢？AQp4容易攻击的三脑室及中脑导水管周围都是出现了高信号，这个高信号容易出现第一个是AQp4，第二个是Wernicke脑病，第三就是肿瘤的播散，当然淋巴瘤和胶质瘤都可以出现这种播散，这个病变为什么不首先考虑比如Wernicke脑病或AQp4呢？因为我们再找半卵圆中心的区域，没有看到白质病变，很清晰的，所以这一点也不支持是一些炎性的病变，最后我们看小脑，T2加权像上看小脑，实际上小脑肿胀的是很厉害了，提示小脑的病变应该是比较明显的，最后一点和大家分享的是，刚才有个老师说的特别好，脑干周围这个征像也是非常特别重要，这种征像通常见于两种疾病，第一个肺腺癌脑干周围汉奸头征，这个征像就是肺腺癌的转移，他一般不会出现强化，第二颅内原发性肿瘤胶母，也是可以会出现的，所以综合这些征像，我首选胶母，但是淋巴瘤也有可能？其他的炎性病比如说梅毒，或者是MOG或者是视神经脊髓炎，都要往后放，因为脑脊液并不支持，大家知道正确不正确，最后由我们范老师进行指导。

病理结果1术及病理结果2

大咖点评-范国光教授

第一个病例夏教授讲得非常好，由浅入深的给我们解析影像特征以及每一个鉴别诊断，真是受益匪浅，综合看了一下前面的老师所讲的，绝大部分诊断为髓母细胞瘤，有些老师诊断为室管膜下瘤，包括一些低级别的胶质瘤，虽然这些理念不太符合，但是室管膜下瘤也是需要鉴别一下。

第二病例夏教授分析思路已经非常清晰了，把炎性病变和肿瘤性病变，主要是观察其他白质区域，甚至先从脊柱入手然后观察硬脊膜和软脊膜关系，比如说转移肿瘤，沿着硬脊膜走，炎症性软脊膜往脊髓延伸，顺着结节，这些都是重要征像，以一个病灶为基础，比如说丘脑的病灶，其内好多的变化，最后出血、坏死，最后出现环形强化，这个进展性的，所以思路是非常清晰的，从这个前后判断，确实是考虑是个肿瘤性病变。进行性多灶性胶质母细胞瘤，是按着这种生长方式来的，这种分析方式即使不是，分析方式我们是可以推荐的。

感谢：王象萍

杭州市临平区第一人民医院（浙大二院临平院区）

图文编辑：董光佐

图文审核：徐国辉王忠霞谢田

技术顾问：王宇军常志强

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