【每周一例】182期讨论实录 似囊非囊，意想不到的纵隔畸胎瘤

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一切∮随缘 20:00

病例一:右前纵隔软组织肿块，分叶，密度欠均匀，其内可见条状高密度影及斑片状低密度影，可见多发小血管穿行，内部见沼泽地样坏死，增强扫描轻中度渐进性强化，考虑胸腺瘤，鉴别:神经内分泌肿瘤(类癌)

若晗 20:00
前纵隔占位！椭圆形，轻度强化，考虑来源于胸腺，B型胸腺瘤的可能性大。

放射小白 20:00
周三晚读病例1：男性，右前中纵隔囊性占位，内部疑似分隔，增强强化不明显，首先考虑淋巴管瘤、畸胎瘤及海绵状血管瘤，鉴别神经鞘瘤，气管/食管囊肿，最后挂上异位组织。

张延军 20:00
病例一右侧前中纵隔软组织影，边缘局部毛糙，增强后呈不均质强化，内见低密度低强化及无强化区，似见壁结节及分隔，中年男性，考虑胸腺瘤伴囊变（高危型），上皮来源肿瘤，鳞癌?

小兜 20:00
病例一：男，46岁，体检发现纵隔占位。CT示右前上纵隔类圆形软组织密度影，边缘光整，局部与纵隔血管分界不清，平扫密度不均匀，内部条片状高密度影，局部可见低密度灶。增强扫描动脉期可见多发小血管影，，轻度不均匀强化，内见多发低密度灶。考虑神经内分泌癌可能，鉴别前纵隔孤立性纤维性瘤。

采莲 20:00
病例一，中年男性，查体发现，右前上纵隔椭圆形肿块，边缘光滑，密度均匀，可见血管影，强化不明显？考虑胸腺瘤，鉴别胸腺囊肿。

衡妈

 20:00
病例1中年男性，右前上纵隔囊实性占位，边缘有分叶，病灶内密度不均，有斑片状钙化影，分隔，增强后不均匀强化，病灶边缘可见强化血管影。病灶周围脂肪结构相对清晰，未见肿大淋巴结。从钙化特点入手，可见于异位甲状腺，畸胎瘤，巨淋，胸腺瘤，胸腺囊肿，类癌，血管瘤；结合强化特点可排除异位甲状腺，透明细胞型CD，血管瘤，胸腺囊肿；畸胎瘤发病年龄是不是可以排除；最后我考虑胸腺瘤B1型，鉴别胸腺类癌，胸腺鳞癌。

我只是邓较瘦 20:01
病例一考虑胸腺瘤 鉴别神经内分泌肿瘤 还有胸腺囊肿

joyzhy 20:01
病例1 中年男性前纵膈占位，似囊性偏侧占位，多分隔、分隔及可疑壁结节强化，周围脂肪间隙清晰，考虑畸胎瘤类肿瘤，鉴别胸腺瘤

蔡磊 20:01
病例1：前纵隔偏右侧结节，平直、膨隆，局部局限性凸起。平扫内部密度不均匀，整体偏低，花斑状略高密度，轻度挤压临近大血管。增强后内部密度偏低，散在斑点状强化，2020年肿块存在，考虑侵袭性胸腺瘤（AB-B1），鉴别胸腺神经内分泌癌。

谢加平 20:02
病例1：中年男性，前纵隔右侧见肿块，偏侧生长，边界清，分叶状，无钙化，平扫及增强均见线状分隔，不均匀轻度强化，肿块后下方与心包界限不清，支持胸腺来源肿瘤，有分隔，AB型胸腺可能性大。

琦遇 20:03
考虑胸腺囊肿，伴出血

琦遇 20:04
鉴别胸腺瘤B1

小丽 20:04
病例1，中年男性前纵隔占位，有分割。不均匀强化。考虑胸腺瘤

宇宙 20:04
病例1右前纵膈软组织肿块，边缘清晰光整，浅分叶，与心包分界欠清，密度不均，增强其内可见线状血管及少许低密度坏死，考虑胸腺瘤AB型或B1型鉴别胸腺类癌

沧浪之水 20:05
胸腺瘤AB型，没有强化则需考虑胸腺囊肿

流心明智 20:05

病例1：前纵隔偏右侧实性肿块，类椭圆形，边缘清楚，密度不均，隐约可见分隔，强化不明显，考虑胸腺瘤，AB型？鉴别淋巴瘤、支气管囊肿、SFT、N源性肿瘤、CD等。

伟 20:05
病例1前纵隔占位，有分割。不均匀强化。先考虑胸腺瘤

山河 20:05
中年男性，右前中纵隔、上腔静脉前方软组织密度，尚均匀，边缘比较光整，增强弱强化呈持续性，并里面可见斑片及条样强化，考虑神经内分泌肿瘤

弯弓射大雕 20:13
例1、男性，46岁，查体发現前纵隔右侧囊性占位，有分叶，密度不均，内有分隔，无钙化。不均匀轻度强化，考虑胸腺来源性肿瘤，AB型胸腺瘤可能，鉴别胸腺囊肿

Coke with ice 20:07
定位没问题，右前纵隔提几个问题，然后再公布答案。

1.这个病灶有钙化吗？

若晗 20:07
没有

Coke with ice 20:08
我标记一下图，请问，这是什么，请注意，我截图的是平扫。单纯的看这两幅图，能想到哪些可能性呢？请大家畅所欲言。我是指的箭头所指，能代表哪些病理可能性。暂时不提疾病谱

若晗 20:10

不是钙化！密度稍高而已

琦遇 20:10
纤维组织?血管机化?

阚 20:10
不定性钙化？钙盐，蛋白？

山河 20:11
纤维成份

Coke with ice 20:11

好，我们暂且总结一下。1.不定型钙化可以吧？或者说钙盐沉积。

知足&长乐 20:12
有可能

Coke with ice 20:12
2.致密的肿瘤细胞成分，或致密纤维。可以吗？

谢加平 20:12
有可能

Coke with ice 20:12
3.出血可以吗？我们先列出来，再说下一步的事。如果考虑不到，对诊断来说几乎是很难的。

谢加平 20:13

出血不支持

Coke with ice 20:14

4.局部明显高蛋白的黏液，可以吗

琦遇 20:14
可以

Coke with ice 20:15
5.粗大肿瘤血管的血栓形成，可以吗？类似于高密度大脑中动脉征。

琦遇 20:15
可以

Coke with ice 20:16

第二个问题：我标记的这里，有强化吗？刚才标记的这里。有强化的扣1，没强化的扣2，拿不准的扣3

衡妈

 20:17
1

琦遇 20:17
2

知足&长乐 20:17
3

Coke with ice 20:18
大家意见不一，有的认为有强化，有的认为无强化，有的拿不准。这个地方在实际工作中会出现判断误差。原因就是这里太薄了，周围有低密度，测量CT值容易有部分容积效应。所以，我认为你们说的都对。

Coke with ice 20:20
第三个问题：我们撇开刚才的高密度。我们谈一下这个低密度。请问，这个低密度的判断有没有倾向性。比如，浆液性，高密度蛋白黏液、出血？我感觉好多老师应该是没有考虑过这个问题的。看到是个囊，就结束了。

Coke with ice 20:24

那就第四个问题了：请问，依据现有资料及影像表现，以及你对影像征象的判断，你倾向于什么肿瘤。良性扣1，恶性扣2，良性或低度恶性扣3

若晗 20:25
3

采莲 20:25
2

琦遇 20:26
1

Coke with ice 20:26
嗯。请问，第五个问题。如果我想进一步判断病变性质或成分，建议什么检查呢？

山河 20:27
核磁

金豆 20:27
穿刺也行

琦遇 20:27
不知道超声可以吗？

Coke with ice 20:28
那么我们总结一下。右前上纵隔囊性占位性病变，倾向于良性或低度恶性病变，建议近期随诊或MRI。公布结果：

结果：（纵隔）成熟性囊性畸胎瘤

我希望通过这个病例，让大家有所收获。打开一些思路。病例总结，囊性病变的疾病谱有很多很多。如果是纯囊性的，我们影像鉴别诊断很难。比如支气管囊肿等。这是一个很好的病例。我认为很有意义。拓展一下大家的思路。达到我的目的了。

关于畸胎瘤

       畸胎瘤占纵隔生殖源性肿瘤的60%～70%。包括成熟型、未成熟型和恶性畸胎瘤。可发生于任何年龄，以小儿和青年人最多，男女发病一致。畸胎瘤可发生于体内许多位置。位于纵隔内的分布比例为：前纵隔的血管前间隙占80%，中后纵隔和多间隙占20%。

1【临床表现】　　

病变较小无症状，病变较大时，可引起胸痛、咳嗽和呼吸困难。

2【病理表现】　　

成熟型畸胎瘤含至少两个胚层的结构，为成熟的软骨、脂肪和成熟的鳞状和腺状上皮组织，为良性肿瘤。未成熟畸胎瘤含较少外胚层成分，有成熟的上皮、结缔组织和未成熟的神经外胚层组织，婴幼儿时为良性，成人时表现出进展和恶性。恶性畸胎瘤含恶性组织成分，包括各种肉瘤组织，预后差，几乎全是男性发病。

3【CT表现】

（1）畸胎瘤常见于血管前间隙。 

（2）多呈囊性并可见脂防、软组织和钙化等多种组织成分，囊性和脂防成分是特征性的CT表现，但并非良性征象。 

（3）50%的病例可见钙化，病灶中牙齿和骨骼相对少见。 

（4）畸胎瘤中有液体、脂肪，若有脂肪ー液体平面时更具有特征性、囊内液体的CT密度不一，有的可达软组织密度。

（5）肿瘤的囊性区由于密度低，被周围组织环绕，增强扫描时可见壁的环形强化。

（6）皮样囊肿的囊壁多较清晰，厚度一般为2-5mm。

（7）CT有助于良恶性的鉴别：

①良性畸胎瘤，通常轮廓清晰、表面光滑，多呈囊性，多含由脂肪成分；

②恶性畸胎瘤，轮廓不清，边缘有毛刺，多表现为实性肿块，较少含有脂肪成分。恶性肿瘤向周围脂肪浸润生长，増强扫描呈一过性显著强化。恶性畸胎可产生胸腔积液或心包积液，且逐浙增多。

01

拓 展

Coke with ice（曹冠杰）:

CT平扫低密度，常见病理基础猜测

  存在有黏液成分

  凝固性坏死区

  微囊变或间质水肿比较明显

  肿瘤组织退变

  富脂；比如胞浆富脂质，或富脂肪空泡，甚至是微灶成熟脂肪。比如干酪样坏死的富脂质。

  胞浆多，核小，核质比低，细胞排列相对疏松的

  需注意：这些病理改变并非一定要单独存在，当然可以混合存在

  另：病变的组织器官背景特点不同，有的富水等，而影像上的低密度为相对性改变，再就是要考虑到部分容积效应的影响，甚至主观视觉误差或手工测量误差等因素。

分享结束。仅供参考。（感谢王兆宇老师和郑道练老师的指点！！！）

02

纵隔囊性占位疾病谱

纵隔内肿瘤性病变种类繁多，单纯表现为囊性的肿瘤或肿瘤样病变比较少见。纵隔囊性占位，要想到这10种病：支气管囊肿；食管囊肿；心包囊肿；脊膜膨出；胸腺囊肿；囊性畸胎瘤；淋巴管瘤；囊性神经鞘瘤；胰腺假囊肿；纵隔脓肿……

病灶生长位置对确立诊断密切相关：

位于前上纵隔胸骨后间隙，又紧邻胸腺，则常考虑胸腺囊肿；

位于前纵隔中下部，应多考虑为囊性畸胎瘤；

位于中或后纵隔，紧靠气管、食管，则应诊断气管、支气管或食管囊肿；囊肿偏中、上纵隔或与颈、腋部病变相连，则多考虑为囊性淋巴管瘤；

位于右侧心膈角区囊性占位首先考虑心包囊肿。