【每周一例】204期 军团菌

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临床资料

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影像资料

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公众号精选留言

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微信群讨论实录

琦遇:

男 40岁 急性病史，咽干，高热咳嗽5天，一周前有家禽接触史，感染指标高，PCT 不是太高，有糖尿病，血糖很高，肾功异常，代酸 1型呼衰，基本排除革兰氏阴性菌感染，CT:左肺下叶实变伴GGO，GGO内可见结节，小叶间隔增厚，近端支气管壁增厚，中轴间质增厚，右肺散在斑片灶，左肺下叶可见钙化，纵隔淋巴、肺门淋巴结肿大，考虑二元论:非典型肺炎（鹦鹉热肺炎或者军团菌肺炎） 合并异物或者TB、NTM

衡妈:

中年男性，高热。左肺下叶为主见多发斑片状及结节状实变、磨玻璃影且融合呈大片状，内可见支气管充气征且通畅；右下肺散在小斑片状影。考虑感染性病变，肺泡性肺炎，肺链可能，鉴别军团菌肺炎。

张延军:

左肺下叶及右肺下叶后基底段见片状及结节状高密度影，边缘不清，以左肺下叶为著，实变区散在磨玻璃影，内见细网格征，小叶闲置征，支气管壁增厚，急性发热病史，感染指标升高，糖尿病史，考虑鹦鹉热，鉴别军团菌感染

一切∮随缘:

左肺下叶可见斑片状高密度影，周围伴有散在结节影及索条影，边界欠清楚，周围伴有索条影，部分间质似有增厚，临床:男性，40岁，发热，咳嗽，咯血5天，考虑肺链，鉴别结核。

宗十七、:

中年男性，发热，糖尿病史、家禽接触史，C反应蛋白高，WBC略高，低钠；左肺下叶实变影伴磨玻璃影+小网格状改变+小叶闲置，考虑鹦鹉热，鉴别肺克。

那个人:

中年，急性起病，发热，伴咳嗽痰中带血，胸痛，全身症状明显，感染指标明显异常，呼吸衰竭，严重低氧，无休克。流行病学史，有接触动物，新冠散发，无旅游史。总体病情倾向感染，突出发热，低氧，乏力，全身郑症状明显，宿主因素，糖尿病。影像，大叶，多叶段，没看到支气管壁增厚，无树芽，实变区无扩张支气管，泡在病灶以腺泡结节为主，总体倾向肺泡性病变为主，夹杂间质改变，无坏死，支气管通畅，大网格及淋巴结肿大不明显，无胸水。复查有吸收？有纤维化改变？提示胞内菌？或者机化性改变？糖尿病，肺泡改变，肺克？长期打鼾，吸入？影像病情不支持。接触动物，衣原体，可能性大点点。中年，军团菌，影像真无法区分，无旅游史，无高危职业，先放后，病毒？亦需排除。对于临床，肺炎链球菌至少得常规覆盖。，最后根据辅助检查，调整抗微生物用药

采莲:

中年男性，有糖尿病史，发热咳嗽伴咯血5天，有鸡鸭接触史，血象白细胞轻度升高，CRP明显升高，低氧血症，左下肺斑片实变影，周围有细网格征，有支气管充气征，右下肺及肺门小结节影，考虑不典型病原体肺炎，鹦鹉热首选，鉴别军团等。

joyzhy:

中年男性高热，血象升高不明显，炎性指标高。考虑非典，影像 双下肺斑片实变，肺门向外发出表现，有小叶间隔增厚。1鹦鹉热，有鸡鸭接触史，符合。2 军团菌，没有旅游史，整体收缩不明显，腺泡结节聚集有，放待排 3肺泡性肺炎，肺炎链球菌，渗出分层不明显。4 肺克，整体粘稠有，但外朝内特点不明显。最后 鹦鹉热>军团>细菌

紫气东来:

中年男性，发热，咳血，糖尿病病史，血象高，左肺班片状，边界欠清，考虑肺克，鉴别鹦鹉

段建民:

中年男性，咳嗽发热，既往糖尿病，有禽类接触史，CT显示左肺下叶大片状磨玻璃密度影伴有实变影，内部支气管通气，有肺间质受累表现，右肺下叶可见实变伴磨玻璃，首先考虑肺部急性感染性疾病，结合病史，考虑鹦鹉热肺炎，鉴别军团菌肺炎。

弯弓射大雕:

糖尿病史，高热，血象不高，炎性指标高。两肺斑片实变，小叶间隔增厚。有鸡鸭接触史，考虑鹦鹉热， 鉴别肺克、肺链

若晗:

好像糖尿病无关？还是有关呢？

琦遇:

钙化怎么解释?好像TB或者NTM应该有?异物?

若晗:

@万琦  如果未吸氧下！这个应该只能算低氧血症吧！您说呢

琦遇:

@刘莲凤 对

若晗:

病史中有宰鸭鹅史！意义？

知足＆长乐:

非典，鹦鹉热

食客:

左肺下叶多发斑片状实变、磨玻璃影，内可见支气管充气征；右肺小斑片状影。考虑感染性病变，鹦鹉？

侃八条:

鹦鹉热首先考虑

琦遇:

接触禽类，可以得那些疾病:PC、鹦鹉、NTM、HP，还有吗？

若晗:

@万琦  我个人考虑应该是陈旧病灶呢？您认为呢？

琦遇:

那么临床影像上常规符合鹦鹉

若晗:

还有老师有其它不同的答案吗？这个病灶大家看一下！渗出明显吗？

小破孩儿:

常规细菌感染

张楠:

鹦鹉热一般白细胞都不高

知足＆长乐:

糖尿病，肺克也要考虑。

张延军:

左肺下叶明显，内有细网格，间质＋实质

琦遇:

肺克就算了

若晗:

可以高哦，间质明显的

张延军:

4L有肿大淋巴结

若晗:

4R也有！

M-Imaging:

首先考虑肺部急性感染性疾病

琦遇:

一元TB解释不了全部影像特点

若晗:

临床上起病5天！急性哦，而且起病也算凶险呢？不过！血糖控制是不佳的

小破孩儿:

隐球呢

M-Imaging:

四大金刚，哪个刚也不像

若晗:

隐球！晕！平行胸膜！像吗？

采莲:

不像吧

琦遇:

但是肺链真不好说

良孑:

实变，细网格，鸡鸭接触史，支持鹦鹉热

M-Imaging:

考虑肺部急性感染性疾病→？

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结果

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展开讨论

若晗:

大家看看？

军团，很像鹦鹉但是纤维化更明显，符合

琦遇:

可以确诊军团菌肺炎吗？

M-Imaging:

咋还慢性炎症改变么？

弯弓射大雕:

慢性炎症

wj:

军团啊，军团，很像鹦鹉但是纤维化更明显，符合

张延军:

慢性炎症，没有培养到病原菌

知足＆长乐:

发热怎么解释

采莲:

军团菌

琦遇:

应该是军团菌，其它的检查结果不太可信

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关于军团菌

军团菌是一种需氧革兰阴性杆菌，广泛分布于温暖潮湿的环境，在天然水源、人工冷水、热水系统以及湿润的土壤中均可生长繁殖。军团菌首先被发现于1976年，美国费城退伍军人年会期间发生不明原因肺炎爆发，在尸检组织中分离出致病病原体并将其命名为军团菌。军团菌是一种兼性胞内寄生菌，目前发现军团菌有58种及3个亚种，所有种类军团菌均可寄生于水生原生动物中，约30种可导致人类感染。人类通过吸入被污染的气溶胶而被感染。90%的病例是由嗜肺军团菌引起的。

人类感染军团菌后根据临床表现可分为军团菌肺炎和庞蒂亚克热。庞蒂亚克热主要表现为急性流感综合征，无明显肺部病变，3~5d可自愈。军团菌肺炎表现为急性纤维蛋白化脓性肺炎，呈小叶性分布，进展迅速，极易发展为致命的军团菌感染。军团菌肺炎进展迅速，受临床检测方法限制，病死率很高。

军团菌肺炎临床症状缺乏特异性，但常伴有消化道症状、中枢神经症状等肺外表现。军团菌感染的急性期病理改变为纤维素性化脓性肺炎和急性弥漫性肺泡损伤，常见散在小脓肿，后期肺部渗出物和透明膜机化及间质纤维化。 

军团菌肺炎的影像学表现：军团菌肺炎病情进展迅速，其发病和危重程度与病原菌毒力及机体免疫功能密切相关。胸部CT表现多样，无特异性，主要为肺实质多发致密结节影，常多叶段分布，其特点为肺内多发性、多形性及多变性阴影，未见空洞形成，因为空洞很少发生于免疫功能正常的人群，易发生在接受激素治疗免疫力减弱的患者。军团菌肺炎病变进展快，影像学表现迟于临床表现。胸部CT阴影消散晚于临床症状的好转，病灶完全吸收约为8-10周，也可长达半年。胸膜病变常见，约50%的病例可出现胸腔积液或胸膜增厚。

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本例小结

影像与临床：

1.中年男性，高热、咳嗽伴咯血6天，起病急。有全身乏力及胸痛。

有糖尿病病史。病史记载一周前有抓鸡鸭宰杀经历。

实验室炎性指标升高，白细胞等轻度增高。

2.两肺病灶，左肺下叶及右肺上下叶片状影，左肺下叶呈大叶性分布，病灶边界不清，密度不均且以实性密度为主，略呈分散状，可见增厚小叶间隔，无重力分布趋势，未见空洞或液化。可见空气支气管征（未见支气管扩张）。这次少量胸腔积液。

3.双肺下叶偶见高密度结节影或钙化灶。

上纵隔见轻度增大淋巴结。

综合分析：

1.起病急、发热、咳嗽，实验室炎性指标升高，肺部边界不清片状影等，较为符合急性炎性病变。

2.双肺多发，大叶分布病灶并非均匀一致，分散结节感，间隔影明显，并不常见于普通社区肺炎肺炎链球菌肺炎等。

高热，全身乏力、胸痛，白细胞升高不明显，肺部病灶形态密度有别于普通社区肺炎，尤其是患者一般情况有恶化趋势，肾功能或其他器官功能异常等，应想到非典型性肺炎，如衣原体、军团菌等感染的可能。

3.至于杀鸡宰鸭等经历，人群众多，有时并不足持。

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