晨读：老年男性患者，咳嗽气喘3天入院，伴有发热，体温38.2℃，有糖尿病，高血压病史，有长期吸烟史，近期旅游史，白细胞，中性粒，CRP，PCT增高，肝功能损害，血气分析：低氧血症，胸部CT：双上肺及右下肺实变密度影伴周围磨玻璃密度影，边界整体清楚，内部支气管走形自然，伴双侧少量胸腔积液，综合考虑感染性病变，重症社区获得性肺炎，重点考虑非典型病原体，军团菌可能，鉴别肺克，结核合并感染晨读老年患者，咳嗽气喘三天，腹泻，有多脏器的损害。有基础病的病史，糖尿病，高血压。旅游病史。两位靠后分布的大片状的实变影及磨玻璃样阴影，跨叶小叶性的分布，支气管充气征。内部的小叶间隔局部增厚。纵隔淋巴结不大，右侧胸腔积液。首先考虑感染性的病变，靠后重力感，肺克雷伯杆菌肺炎。鉴别诊断军团菌肺炎。双肺多发斑片及大片状高密度影，周围伴磨玻璃影，界欠清晰，内见多发囊状透亮影呈蜂窝状，病变内支气管走形规则，无肺气肿背景，双侧胸腔积液，老年男性，糖尿病史，消化道症状，炎性指标升高，考虑军团菌感染，克雷白杆菌感染待排。双肺大片磨玻璃影伴实变，边缘清晰，支气管通畅，磨玻璃影部分呈细网格状，胸膜下清晰，双侧胸腔积液，心影增大，心腔密度减低，贫血，考虑肺克，军团菌旅游史，这个患者去大城市住的空调房还是到乡下农家院酒店过的农村生活呢，没说清楚。病灶整体有非叶段分布特点+小叶内间质增厚+病灶比较干+肺容积稍缩小，鹦鹉热＞军团菌。小叶内间质增厚明显，肺克可能性就不大了！老年，病史3天，呼吸道症状伴发热丶消化道症状，wBc、CRp丶PCT上升，脓毒症，一型呼衰伴过度通气，肝肾功能不全。CT双肺实变伴磨玻璃影，双胸少量积水，糖尿病金葡丶肺克丶结核丶毛霉菌影像又不支持，但金葡丶肺克化验单支持整体考虑是否二元论，腺病毒+肺克，一元论首选军团丶衣原体实验室检查:中性粒细胞、CRP及PCT、肌酶升高，肝肾功能损害，1型呼吸衰竭。胸部CT示双肺弥漫实变影伴周围磨玻璃影，跨叶段分布，可见小叶间隔增厚，支气管充气征，双侧胸腔积液。无明显坏死空洞及树芽征。发病前有外地旅游史，病原体倾向军团菌可能，鹦鹉热衣原体不除外宿主因素：老年男性，既往长期吸烟史，有高血压、糖尿病、冠心病、心绞痛、下肢静脉曲张手术史，长期吸烟史，近期外出旅游史；临床：咳嗽、气喘3天，有发热，起病急，病程短，肺外症状明显（腹泻水样大便，乏力、纳差），查体肺部湿啰音；检验：外周血白细胞升高，PCT升高，CRP显著升高（提示急性炎症、高炎症状态），肝功能损害、肺功能损害、肌酶学显著升高（骨骼肌来源？心肌来源？）、低钙血症，凝血正常、肝炎病毒标志物阴性，心超、心电图正常；CT：双肺多叶段毛玻璃影、实变影、小叶内间质增粗，肺内病变有重力依赖趋势，双侧少量胸腔积液，无空洞、树丫； 1.病毒性肺炎：急性起病炎性病变，多器官受累，肺部毛玻璃影、实变影、间质增粗，考虑病毒可能，但是肺部影像病灶分布有重力依赖趋势，右肺优势分布，与病毒肺随机分布特点不太符合，临床不作首选诊断；钩体病肺出血：患者多脏器损害，肌酶学显著升高，应考虑该疾病可能，但发病时间不是钩体病高发季节，病史病史未提及疫水接触史，病史中无咯血，依据不足，需补充病史及进一步实验室检查筛查；细菌性肺炎：糖尿病患者肺部感染，多叶段受累，金葡可能，但肺部影像未见空洞、气囊等金葡肺表现，影像表现间质炎，外周血白细胞升高不甚明显，考虑金葡或其他细菌性炎可能性小；军团菌肺炎：近期旅游史，急性起病，重症CAP，流行病学资料提示军团肺可能；临床以肺部损害为主要特征，伴有肺外症状，检查提示1型呼衰，伴肝、肾功能损害，肌酶异常，低钙血症，支持军团菌肺炎改变；肺部CT提示双肺多叶段毛玻璃影、实变影、间质增粗，提示非典型肺炎（军团？）。肺水肿 患者冠心病病史，咳嗽、气促3天，查体肺部湿啰音，CT提示双肺病变重力依赖趋势，应警惕合并或并发肺水肿可能，但是心超未见异常，无肺动脉高压征象，暂不考虑，建议查查BNP良孑:
大雄：
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网格影还是比较明显，反晕征的壁在胸膜上，总体感觉病灶比较牢固，被钉紧的感觉，还是军团菌多见一些。
go and see:
如果问病史出来，旅游期间没有接触家禽及鹦鹉，鸽子，我还是会先考虑军团。
军团菌肺炎是由嗜肺军团杆菌引起的一种急性传染病，主要累及肺部，亦可同时侵犯多种脏器。军团菌的感染途径是吸入污染的水滴，社区感染可能与湿化系统（如空调、冷却系统或浴室等）、提供饮用水的设备有关，院内感染可能与热供水系统、呼吸器的湿化系统等有关。 军团菌感染最常见的危险因素是吸烟、慢性肺部疾病， 其他危险因素有孕妇、老年人、酗酒者、糖尿病，风险性最高的人群为免疫功能低下者（应用糖皮质激素、手术、器官移植、艾滋病）。半数病例可成群发病，暴发流行多见于医院、旅馆、建筑工地等公共场所，但大多数散发病例的感染来源不明。病情轻重不一，轻者能痊愈，重者呈中毒性肺炎表现，病死率高。人与人之间不传染，而是通过空气传播，经呼吸道吸入引起呼吸道感染。流行于夏秋季节，亦可常年发病。 潜伏期一般为2-10天，前驱症状为乏力、头痛、全身肌肉酸痛，于1-2天内突然发热，可达40度以上，多呈稽留热。病程早期可出现多系统受累症状。绝大多数患者有咳嗽，起初为干咳，半数患者转成非脓性粘稠痰或者略带脓性痰，痰中含有血丝，咯血。少数患者有胸痛，呼吸困难较为多见。早期有无痛性腹泻、1/4病人有恶心、呕吐。30%有血尿，可伴有肌肉关节疼痛。神经系统受累较为常见，精神症状占29.6%，由轻微的神智改变到昏迷。全身症状之恢复则要几个月。 体征∶急性热病容，为稽留热、相对缓脉，肺部闻及啰音，半数病例可闻及喘鸣音，累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。 军团菌感染可累及多个脏器，肺是主要的受侵器官。军团菌肺炎为广泛多叶分布的炎症。1.病变复杂多样∶大片状实变影、斑片状模糊阴性，网格状阴性、小结节影。多叶受侵是本病重要影像学特征性改变。2.部分病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有形成快，闭合慢特点。3.呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎，呈弥漫性的单或双侧分布。局部可融合呈高密度的团片状影像，本病又一典型的影像学特点。4.病变常伴有胸水出现，肺部阴性多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能。5.进展迅速（1周内），但吸收可以较慢（数周甚至几个月）。
根据WUH评分系统，如果免疫低下人群出现：（1）体温＞38.9℃（伴有相对缓脉）；（2）血沉＞90 mm/h或C-反应蛋白＞180 mg/L；（3）铁蛋白高于正常2倍；（4）低磷血症；（5）磷酸激酶升高＞2倍；（6）入院时镜下血尿。如有大于其中3项，且对β-内酰胺类抗菌药物无反应时，则高度怀疑军团菌肺炎。1. 鹦鹉热衣原体肺炎：患者多接触家禽、鸟类及野生动物，肺部影像学表现为肺部润影，局灶性实变+磨玻璃多见，细菌培养不同程度的浸润，可分离出致病菌可鉴别。2. 支原体肺炎：表现为不同程度的树丫征+磨玻璃+支气管扩张，细菌培养可分离出致病菌可鉴别。3.病毒性肺炎：表现为非叶段分布斑片状磨玻璃影，小叶间质及小叶内间质增厚，也可有小叶性实变（实质及间质都受累）。病毒性肺炎通常表现为非特异性全身症状，如发烧、寒战、鼻炎、干咳、肌痛、疲劳和头痛等。随后患者可能会出现呼吸困难和咳痰。病毒性肺炎肺外症状少见。肺部感染影像，同病异影异病同影的情况较多，从影像征象去分析病原学，只能作为一个大致的方向性的参考，而不能过度依赖或放大影像学的作用，更多的还是需要结合详细病史（症状、接触史、病程进展等）以及实验室检查，而确诊则有赖于培养、mNGS、特异性抗体、抗原等等。另外，感染是一个动态的过程，多次的前后影像对比，对于分析判断病原也有很大的帮助。
