影像表现
根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（north american symptomatic carotid endarter-ectomy trial，NASCET）标准⑴，计算比例是目前用于测定颈动脉球狭窄百分比程度的常用手段之一。计算公式为：NASCET狭窄度=（1-颈动脉狭窄段直径/正常远端颈动脉直径）×100%。NASCET试验认为对狭窄度≥70%的有症状患者行颈动脉内膜切除术效果较好。
一部分动脉重度狭窄的特殊患者会表现为“接近闭塞”性狭窄。当这种重度狭窄发生时，病变远端的正常颈内动脉（ICA）内腔几乎不可避免地会塌陷。塌陷的ICA管腔表现为细线样，在血管造影中被称为“线样征”。这部分患者随后可能会进展为颈动脉完全性闭塞。传统意义上，这种颈动脉狭窄接近闭塞的患者需行急诊血管成形术治疗，但目前看来这类患者经过内科治疗后发生脑卒中的风险低于动脉明显狭窄（但未达到接近闭塞程度）的患者，这可能与其更多的侧支血管形成有关。
MRA目前被广泛用于动脉粥样硬化疾病的评估。MRA的2D TOF能提供更明显的流动增强且对慢血流的饱和效应不敏感，因此更适用于鉴别重度狭窄与闭塞。MRA的时间飞跃效应对严重狭窄的解剖关联为血流间断“flow gap”或血液流空“flow void”。除了TOF技术，MRA会高估血管狭窄程度，然而它的优势在于能够判断哪些患者无严重疾病，无须再进一步检查。由于TOF技术的对比增强依赖于流速，在慢血流或湍流时会发生信号去饱和效应。3D增强MRA能抵抗这些效应，因为它使用了顺磁性对比剂，依赖于T1对比增强而不是流入效应（图1）。另一项普遍应用的技术是“时间分辨率”2D或3D增强MRA。增强MRA在鉴别血管“接近闭塞”性狭窄和完全闭塞方面优于TOF技术。
CTA因其无创性和高空间分辨率是目前广泛应用的一种检查技术，并被证实为正确诊断接近闭塞和完全闭塞的重要有效手段（图2）。CTA用于诊断接近闭塞的标准包括颈动脉球明显狭窄和颈内动脉远端内径减小。
重点提示
正确识别颈动脉接近闭塞性狭窄能指导正确的临床治疗方案。颈动脉狭窄的治疗手段包括内科治疗、颈动脉内膜切除术或支架置入术。另外，还需要了解的是颈动脉接近闭塞性狭窄患者发生同侧卒中的风险低于重度狭窄的患者。
典型临床表现
接近闭塞型狭窄无特异性临床表现，有症状的患者表现为短暂性脑缺血发作（TIA）或受累颈动脉支配区域的脑卒中。
鉴别诊断
在鉴别诊断中需重点考虑的是颈动脉完全闭塞时出现的血管滋养管增生肥大（图3）。鉴别血管滋养管和残存管腔（细线样管腔）及其重要，因为这种情况下的颈动脉已无法挽救。任何不经意的尝试血管成形术均可导致脆弱的侧支血管发生灾难性的破裂。血管滋养管表现为边界相对清晰、纡曲的血管，不在预期的颈内动脉管腔路径上，偏心性分布，可以为多发性。
教学要点
增强MRA和CTA是鉴别线状征和完全性颈动脉闭塞的首选方法，有较高的准确性。对不确定的病例DSA可作为确诊手段。
图1 （A）一例右侧大脑半球反复发作TIA患者的MRA时间飞跃（TOF）图像示右侧颈内动脉可疑闭塞，右侧颈内动脉颈段无血流；（B）MRA增强示大脑Willis环右侧颈内动脉通畅（箭），颈内动脉海绵窦段重度狭窄（弯箭）；（C）MRA增强显示尽管右侧颈内动脉近端（箭头）存在血流中断，但是颈内动脉颈段（箭）内有对比剂充填提示血管为重度狭窄而不是闭塞；（D）侧位DSA示右侧颈总动脉血流确实存在，注意观察线样征（长箭）和颈内动脉颈段远端的血流（短箭）
图2经CTA和相应DSA证实的线样征。CTA显示由钙化斑块导致的颈内动脉接近闭塞性狭窄（A.箭头，长箭）；CTA和DSA示颈内动脉远端内径减小呈线状（B.箭头）
图3颈动脉侧位DSA示许多纡曲的小血管（长箭），符合血管滋养管表现。这些小血管重建成一根较小的远端颈内动脉颈段（短箭）
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