随着医学影像技术的不断进步，颅内动脉夹层(intracranial arterial dissection，IAD)的检出率有逐年增高的趋势。但目前对于该疾病国际、国内均缺乏统一的影像学诊断和分型标准；一些血管成像技术在对本病的诊断及临床应用价值等方面，尚缺乏强有力的循证医学证据；临床医生对于颅内夹层病变的影像特征亦缺乏统一的认识和理解。这些问题在一定程度上影响了IAD病变的诊断和治疗。
1 内膜瓣(图1)：
3 壁内血肿(图3，4)：
图3 左侧椎动脉夹层动脉瘤影像A.3D时间飞跃法MRA（TOF⁃MRA）显示左侧椎动脉局部管径增粗，呈高信号影（箭头示）；B.TOF原始轴位图像显示左侧椎动脉被管腔内线状低信号分为右后方的真腔和左前方的假腔（箭头示）；C.磁化快速梯度回波（MP⁃RAGE）序列显示假腔内明显高信号，提示壁内血肿（箭头示）；D.3D黑血T1WI序列显示假腔内壁内血肿呈明显高信号（箭头示）
DSA在诊断IAD中的应用
DSA是颅内夹层病变的传统检查手段，能够动态观察病变血管的血流方式和管腔构型，评价血管狭窄或闭塞病变的侧支循环。三维旋转成像(three dimensional rotational angiography，3D-RA)可以获得高分辨率的三维血管重建图像。有研究显示，3D-RA能够评价血管横截面特点，在诊断'双腔征'方面优于传统的DSA，有助于提高'串珠征'的诊断率。DSA检查的局限性在于不能直接显示动脉管壁情况，故当IAD的管径正常时可能漏诊，管腔狭窄或闭塞时不易与动脉粥样硬化、动脉炎等疾病相鉴别；当颅内夹层病变伴有壁内血肿形成或瘤腔内部分血栓形成时，不能显示病变的全貌。
自发性IDA的患者常合并动脉硬化、斑块形成等病变，部分还可因肌纤维发育不良或胶原蛋白含量异常造成动脉壁脆性增加，故行DSA检查时要求操作规范，防止栓子脱落、动脉壁损伤等与操作相关的并发症。DSA检查应观察整个循环周期影像，尤其当病变形态学特征不明显时，X线曝光时间应延续至静脉窦期，以免漏掉特征性的'对比剂滞留'征象。针对自发性椎－基底动脉夹层的DSA研究显示，62%～76%的患者随访检查显示病变有好转改变，但也有病变迅速进展的报道。以上证据显示，部分IAD病变进展较快，在数天甚至数小时内影像学上就可能发生明显的变化，故综合对比分析患者既往的影像学资料尤为重要，能更好地把握疾病的动态发展规律。以往临床上DSA为最常用的夹层病变检查方法，随着CTA和MRA影像技术的进展，目前在国内外许多医疗机构DSA已经不被作为初级的筛查方法。但当患者存在SAH或者急性缺血性卒中等血管内治疗的指征时，DSA检查仍是必要的。
DSA检查影像学特点包括：(1)不规则或节段性狭窄。(2)锥形闭塞。(3)串珠征或线样征，即不规则的梭形或瘤样扩张，伴或不伴近端和(或)远端狭窄(图6，7)。(4)假腔内对比剂滞留(图8)。(5)双腔征(图2)等。最常见的征象为'串珠征'和节段性狭窄。内膜瓣或'双腔征'是夹层的特异性诊断特点(图2)，但是DSA上较少见到，诊断率小于10%。真腔流速较高，假腔内可见静脉期对比剂滞留，内膜瓣为管腔内的瓣状结构。SAH相关性夹层多表现为瘤样扩张伴狭窄。引起脑缺血症状的动脉夹层管腔以狭窄不伴扩张型多见，无脑梗死的未破裂患者中扩张型病变多见。但DSA检查不能显示壁内血肿。
图6 DSA示右椎动脉毗邻小脑后下动脉开口远端串珠征（箭头）
图7 DSA显示右椎动脉毗邻小脑后下动脉开口近端串珠征（箭头）
图8 DSA示对比剂充盈情况A.动脉期示动脉瘤腔对比剂完全充盈（箭头）；B.静脉期可见假腔内对比剂滞留（箭头）
CTA在诊断IAD病变中的应用
多层螺旋CTA是诊断动脉夹层病变的一种敏感、准确的技术。多层螺旋CTA和DSA检查对颅外段椎动脉夹层的对比研究显示，CTA检查的敏感性为100%，特异性为98%，准确率为98.5%。多层螺旋CT检查速度快，扫描范围广，为容积扫描，可提供高空间分辨率的动脉管壁和管腔图像，还能够对颅内段及颅外段动脉同时进行评估。而且，CT机器硬件的迅速发展也提高了颅颈动脉夹层的检出率和诊断率。CTA检查包括多种图像后处理技术，一次数据采集可以提供对病变多方位、多角度的重建，提高了对颅内动脉相对微小病变的检出率。薄层轴位CTA图像对显示血管病变典型征象非常重要，有助于对内膜瓣的分辨和显示。需要注意的是，CT图像可能受颅底骨质或牙齿伪影的影响而难于进行诊断。辐射剂量和碘对比剂的应用也在一定程度上增加了患者的检查风险。CTA检查同时包括头部平扫CT图像，可用于评估夹层病变继发的缺血或出血改变。由于CT具有成像速度快，受患者躁动影响较小，一次成像即可提供包括血管、脑组织、颅骨及颅外多个部位的图像信息等，CTA检查应用于创伤性动脉夹层患者具有优势。
CT图像上观察到偏心性狭窄伴动脉外管径扩张，高度提示IAD病变。壁内血肿CT平扫呈新月形管壁病灶。CTA可显示由壁内血肿引起的管腔狭窄及血管外管径扩张，壁内血肿通常表现为等密度，注入对比剂后无强化。Lum等在2009年对椎动脉夹层病变的研究显示，CTA图像上管壁增厚与管腔直径变化相比是一个更敏感的诊断征象。因此，对于部分管腔直径变化不明显的病例，尤其需要注意CTA薄层原始图像上的动脉管壁增厚表现。有研究显示，动脉外管径增宽与管壁增厚分别可见于93.3%和97.7%的椎动脉夹层患者，但这些征象也可见于非夹层病变。在CTA图像上如果能观察到'双腔征'，对夹层病变可做出明确诊断。真腔一般较窄呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有对比剂充盈，流速较高；假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致，由于腔内血流速度较慢，对比剂通过较慢而显示为稍低密度。内膜瓣或夹层动脉瘤的显示是IAD病变的可靠征象。内膜瓣的发现较壁内血肿少见，需要结合CTA薄层原始图像仔细观察(图9，10)。
图9 基底动脉夹层动脉瘤CTA原始薄层图像，显示基底动脉管径不规则增粗，管腔内可见线状不规则等密度内膜瓣影，将管腔分割成2部分（箭头示）
图10 右侧椎动脉夹层动脉瘤（箭头示），CTA容积重建示右侧椎动脉局部管径增粗呈瘤样扩张
推荐意见
1 IAD的影像学检查推荐流程(图11)：
图11 颅内动脉夹层病变的推荐影像学检查流程（DWI：弥散加权成像，PWI：灌注加权成像，PDWI：质子加权成像，MP⁃RAGE：磁化快速梯度回波，SNAP：非对比血管成像与斑块内出血同时成像；HR：高分辨率）
(1)对于存在典型临床症状(出血、缺血、神经功能缺损等)及有头颈部外伤史(颅外段夹层的重要病因)的人群，特别是中青年卒中患者，建议进行颅内动脉影像检查以明确或排除夹层病变。
(2)对于初次就诊的可疑IAD患者，推荐应用CT＋CTA或者MRI＋MRA进行初步筛查。
(3)全脑DSA是诊断IAD的重要检查手段，也能同时进行血管内治疗，对已明确诊断或高度可疑IAD病变，推荐DSA检查准确评估病变血管的管腔构型、血流方式及侧支循环情况。
(4)怀疑创伤性动脉夹层或急诊患者，推荐应用CTA，若结果可疑或不能明确诊断，推荐行HR-MRI或DSA检查。
(5)怀疑SAH的患者，推荐行头颅CT平扫明确出血大体部位及严重程度。
(6)怀疑颅内缺血性病变推荐行MRI检查，结合DWI明确是否存在急性期梗死灶，必要时行颅脑CT或MRI灌注检查，明确是否存在缺血低灌注区。
(7)传统的TOF-MRA或增强MRA可用于动脉夹层的初筛，高度可疑IAD者推荐进一步针对靶血管行HR-MRI检查。HR-MRI以黑血序列为基础，包括与血管垂直的二维T1WI、T2WI和PDWI。椎－基底动脉检查应同时包括3D-TOF-MRA。推荐应用一个重T1加权成像(如MP-RAGE或SNAP序列)，以更敏感地检测壁内血肿信号。推荐至少包括1个三维序列，可帮助在不同角度观察病变。推荐同时应用增强MRI检查。
(8)经DSA检查确诊或高度怀疑IAD病变的患者，推荐进行HR-MRI检查作为补充，评价血管壁情况，对夹层病变的壁内血肿、内膜瓣及相邻组织受压情况进行评估。同时结合颅脑CT或MRI平扫或灌注检查帮助明确颅内缺血或出血病变等情况。
(9)某些IAD病变具有变化较快的特点，对同一病例的前后影像学对比分析非常重要，诊断不明确时推荐短期内进行影像复查，以观察病变的动态变化。
2 IAD的影像学诊断：
(1)DSA成像时，血管锥形狭窄闭塞或节段性狭窄伴扩张(串珠征)或者伴有假腔内对比剂晚期滞留可诊断动脉夹层病变。
(2)双腔征及内膜瓣是动脉夹层病变的直接征象，CTA、MRA或DSA如发现此征象均可做出诊断。双腔征在CTA原始图像上表现为增强程度不同的2个管腔被线状等密度影区分，在HR-MRI黑血成像上表现为真腔低信号而假腔常见湍流所致的不均匀信号，在DSA上表现为假腔内对比剂滞留。内膜瓣在T2WI和高分辨黑血增强检查时最为明显，呈血管腔内的线状或瓣状结构。
(3)亚急性壁内血肿在T1WI、TOF及MP-RAGE序列上显示为高信号，壁内血肿的检出有助于诊断IAD。
(4)TOF-MRA，CE-MRA，CTA及DSA均可对受累血管的管腔变化进行评价，包括不规则狭窄、管腔扩张、狭窄伴扩张或完全闭塞(图12)。
END
联系客服
