病例编辑：戴李华
指导老师：南 边
病史：
患儿女，5岁,反复发热2周，咳嗽10天；于2020年6月15日入院就诊。患儿母亲代诉患儿于2周前无明显诱因下出现发热，热峰38.2℃，到私人诊所取药口服，体温正常2天，10天前再次出现发热，伴有咳嗽，热峰39.2℃，热型不规则，口服“美林”体温可降至正常，但易反复，偶有咳嗽，干咳无痰，伴鼻塞、流清涕；因门诊治疗病情无好转，在当地妇幼保健院住院一周，6月10日开始发热较前密集，伴有寒战，经治疗病情仍未能控制。
实验室检查：
6月5日血常规：白细胞6.3*10^9/L↑，血红蛋白137g/L↓，血小板306*10^9/L，淋巴细胞百分率30.2%，中性粒细胞百分率62.3%，超敏C反应蛋白1.1mg/l。6月8日查降钙素原0.38ng/ml，血沉23mm/h。肺炎支原体二项、肺炎衣原体二项、EB病毒四项未见明显异常，单纯疱疹病毒IgM阴性。6月14日血常规：白细胞5.68*10^9/L↑，血红蛋白117g/L↓，血小板251*10^9/L，淋巴细胞百分率35.3%，中性粒细胞百分率58.2%，C反应蛋白15.1mg/l，肠道EV71型IGM阴性，降钙素原0.24ng/ml，ALT74U/L，AST61U/L。血沉33mm/h。
6月16日微生物检验报告：曲霉菌半乳甘露聚糖抗原定量检测(GM试验)0.180ug/L↓。6月16日免疫检验报告：肠道病毒71型核酸检测阴性，柯萨奇病毒16型核酸检测阴性，肠道病毒通用型核酸检测阴性。6月16日免疫检验报告：肺炎支原体抗体阴性，肺炎支原体抗体滴度<1:40，细菌结核抗体（结核杆菌）阴性。6月17日微生物检验报告：结核菌涂片检查未找到抗酸杆菌，标本状态-。72小时PPD直径约1cm。
2020-6-16CT资料
影像特点：
影像特点：
1. 双肺弥漫分布粟粒样结节，形态欠规则，随机分布，呈现分布均匀、大小均匀、密度均匀的“三均匀”特点，胸膜下及叶间裂可见结节，但无区域性优势分布，无明显中轴间质结节，中央间质及小叶间隔无明显增厚。
2.肺血管影显示不清。
3. 双肺门及纵隔未见增大淋巴结。
影像诊断：
急性血行播散性肺结核。
本例特点：
起病急、病情短，其他临床结核症状不典型，结核菌涂片检查未找到抗酸杆菌；血行播散性肺结核常在高热持续2-3周后在胸部X光片观察到特征性结节影（CT可较早发现）。此例患儿在起病后2周左右胸部CT即显示双肺弥漫分布粟粒样结节，随机分布，呈典型“三均匀”特点，影像提示血行播散性肺结核；免疫学实验室检测结核感染T细胞γ干扰素583.2pg/ml（参考值<14pg/ml），结核感染T细胞阳性。虽然临床表现不典型，但根据影像学表现和免疫学检查结果，患儿得到早期诊断、及时治疗，治疗效果满意，三个月复查胸部CT显示肺部病变明显吸收。CT检查在粟粒性肺结核诊断中具有重要提示意义！
结核病是全球十大死亡原因之一。据2017年统计，全世界有1000万人感染结核病。2017年约有160万人死于结核病。同年，估计有100万15岁以下儿童罹患结核病，其中23万儿童死于结核病。
儿童因为自身免疫系统发育不完善，是结核菌易感人群，尤其5岁以下儿童。其中年幼儿、免疫抑制疾病（麻疹、水痘、HIV等）或长期使用免疫抑制剂的患儿。在儿童，急性血行播散性肺结核最多见，且属于危重型结核感染，结核杆菌可以通过肺动脉进入肺循环，导致急性血性播散型肺结核，如果病原菌通过肺静脉进入体循环，可能在身体其他部位发现它们的踪迹，如肺、肝、肾、脾、脑组织、脑膜、视网膜等。其中肺内病灶不仅可表现为弥散粟粒结节，也可显示原发病灶。亚急性血性播散时可表现为多发结节影，大小不等。儿童急性血行播散性肺结核病情进展迅速，年龄越小的患儿往往病情越重，并发症越多、越重，病死率越高。漏诊及误诊都会为患儿带来巨大的医疗损伤，在延误治疗的同时，还需承受不必要的药物不良反应。
结核杆菌在短时间内一次或反复多次侵入肺血管分支，经体循环播散到全身各脏器，以肺最常见。根据结核杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应性的不同可分为急性（一次或短时间内多次大量结核分枝杆菌侵入血流）、亚急性和慢性（在较长时间内多次小量结核杆菌侵入血流）血行播散性肺结核。急性血行播散型肺结核多见于低龄儿，年长儿以亚急性或慢性血行播散型肺结核多见。
急性血行播散性肺结核的影像学可表现为双肺弥散均匀分布的粟粒影／结节影，病灶大小一致，密度相等，随机分布，无特定好发区域倾向，支气管血管束、小叶间隔、胸膜和叶间膜均可有结节状增厚。小年龄患儿血行播散型肺结核结节较大，由于病灶周围反应明显，导致边缘模糊，病灶易于融合并伴肺门、纵隔淋巴结大及钙化。亚急性／慢性血行播散性肺结核影像学表现为双肺大小不一、密度不等、分布欠均匀的粟粒影或结节影。病灶新旧不一，渗出与增殖性改变相互混杂。
王岩等对734例临床确诊的儿童肺结核患者进行回顾性研究，结果显示仅有159例（21.7%）得到了病原学检测确诊，考虑与儿童原发病灶排菌量少、患儿无痰或不会咳痰、痰标本收集困难等因素有关，同时儿童肺结核的影像学表现和临床表现均缺乏特异性，因此儿童结核病的诊断较为困难，误诊率高达50%。儿童因痰液收集困难、含菌量少，痰菌阴性肺结核比例较大，影像学特别是CT检查在其诊断中具重要作用。
就临床而言，患者持续高热不退，应想到急性粟粒性肺结核的可能性，应想到典型影像学特征的出现会滞后！
参考文献
略
整理：戴李华
审核：徐 晓
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