未登录

开通VIP,畅享免费电子书等14项超值服

开通VIP
人身诸病,多生于郁--越鞠丸解疑


(一)越鞠丸属理气剂?

临证之初,笔者在很长一段时间内都不理解越鞠丸方为什么列于《方剂学》的“理气剂'中,且为“理气剂'之首方。

《方剂学》明确指出:“凡以理气药为主组成,具有行气或降气作用,治疗气滞或气逆证的方剂,统称理气剂。”但越鞠丸方的组成并非以理气药为主。

书中亦指出,越鞠丸功用是行气解郁,主治六郁证。那么,临证时面对一郁证患者,如何判断其为六郁证还是肝郁证

越鞠丸方用5味药,治疗6种郁,唯有痰郁未用化痰药。通常解释为痰郁乃气滞湿聚而成,若气行湿化,则痰郁随之而解。

那么,是否所有痰郁都可以不用治痰之药?

倘若血郁乃气滞而成,是否可以不用活血之药?

诸多疑问无法回答。

不明方理,也就无法使用该方。

偶然机会,见一老医治疗一胃痛患者,处方仅5味药,服3剂即痛止胀除。这5味药正好是越鞠丸原方。

笔者反思,倘若该患者让自己诊治,是否会开出越鞠丸方?

答:不会。因为自己不识越鞠丸证。

于是,始阅读《丹溪心法》,思考越鞠丸方。

(二)越鞠丸是治疗六郁的示例方

越鞠丸方出自《丹溪心法·六郁》:“越鞠丸:解诸郁。又名芎术丸

苍术,香附,抚芎,神曲,栀子各等分。上为末,水丸如绿豆大。”

何为“诸郁'?

“余戴云:郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。此为传化失常,六郁之病见矣。气郁者,胸肋痛,脉沉涩;湿郁者,周身走痛,或关节痛,遇寒则发,脉沉细;痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑;热郁者,普闷,小便赤,脉沉数;血郁者,四肢无力,能食便红,脉沉;食郁者,暧酸,腹饱不能食,人迎脉平和,气口脉紧盛者是也。”(见《丹溪心法》)

六郁表现各有不同,那么,一方如何能通治?

《丹溪心法六郁》在此段文字之下,越鞠丸方之上,又有一段文字:“

气郁:香附(童便浸),苍术(米浸),抚芎。

湿郁:白芷,苍术,川芎,茯苓。

痰郁:海石,香附,南星(姜制),栝楼(一本无南星、栝楼,有苍术、川芎、栀子)。

热郁:山栀(炒),青黛,香附,苍术,抚芎。

血郁:桃仁(去皮),红花,青黛,川芎(抚芎亦可),香附。

食郁:苍术,香附,山楂,神曲(炒),针砂(醋炒七次,研极细)。春加芎,夏加苦参,秋冬加吴茱萸。

读了这段文字,我们就能明白,其实越鞠丸方只是治疗诸郁的示例方而已是示例后学者以组方之法,而重点并不在于传承一张解诸郁的有效方剂。

朱丹溪弟子戴思恭在《推求师意》中说:“郁病多在中焦。六郁例药,诚得其要。”一个“例”字,道出其要。

也许,朱丹溪治疗诸郁只是随证组方,并没有一张固定方剂。其弟子们在整理老师的经验时,根据其常用药物组出了一张方剂,取名越鞠丸。

把越鞠丸方看作一法,而非一方,对我们灵活治疗“诸郁”是大有裨益的。

(三)越鞠丸证的病位

越鞠丸证的病位在哪里

换句话说,六郁证的主要病位在哪里

“当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。此为传化失常,六郁之病见矣”。体会戴元礼所说的这段话可知,升、降的枢纽在于脾胃,变化的部位在于脾胃,传化的主要脏腑也是脾胃,可见六郁证的主要病位是脾胃

这样理解,也就与朱丹溪说“凡郁皆在中焦“相吻合。

明确病位在脾胃而不在肝,有助于我们临证时对越鞠丸证与四逆散证、柴胡疏肝散证、道遥散证等方证的区别。

可以这样说:越鞠丸证与四逆散证、柴胡疏肝散证、道遥散证等方证的主要区别,并不在于六郁与气郁、肝有郁的不同,而在于病位的不同。

同样以一方统治诸郁,赵献可是从肝胆立论的,《医贯郁病论》云:予以一方治其木郁,而诸郁皆因而愈。一方者何?道遥散是也。'

立论不同,病位有别,临证需体会。

(四)越鞠丸方的主药

越鞠丸方的主药为何药?或者说治疗“六郁”的方剂是否有主药?

也许有学者会说,原方本以示法,六郁各有偏重,也就不可能有固定主药。

如《医宗金鉴删补名医方论》中说:”….故用香附以开气郁,苍术以除湿郁,抚芎以行血郁,山栀以清火郁,神曲以消食郁。此朱震享因五郁之法,而变通者也。五药相须,共收五郁之效。然当问何郁病甚,便当以何药为主。至若气虚加人参,气痛加木香,郁甚加郁金,懒食加谷芽,胀加厚朴,痞加枳实,呕痰加姜、夏火盛加萸、连,则又存乎临证者之详审也。'

此段论述,颇符合临证应用。

而读《丹溪心法》,越鞠丸方是有主药的,或者说朱丹溪解诸郁是有主药的,主药是苍术、抚芎(川芎)。“苍术、抚芎,总解诸郁,随证加入诸药。凡郁皆在中焦,以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上,提其气则食自降矣。余皆仿此'(《丹溪心法》)。

这应该是越鞠丸又名芎术丸的原因。

苍术入足阳明、足太阴经,燥湿运脾;川芎入厥阴经、少阳经,活血祛风。

苍术可以恢复脾之升清,川芎有助恢复肝之疏泄。

明确二药为主药,提醒我们在治疗郁证临证组方时,时时注意恢复气机之升降,恢复脏腑之生生之气。

金元四大家都重视“郁”,都重视治郁。

刘完素、张子和重视邪实致郁,治郁重在治疗邪气;

李东垣重视正虚致郁,治郁重在治疗正气(脏腑);

朱丹溪之“六郁”是从邪实立论的,但明显受东垣学说的影响,治疗邪实的同时注意恢复脏腑自身的功能。这一点,可以从越鞠丸以苍术、抚芎为主药得以体现。

至于部分学者认为当以香附为主药,是固于对郁的认识总也无法突破气郁、肝郁的范畴。如张秉成在《成方便读》中指出:.….而治郁者必先理气,以气行则郁行,气阻则郁结耳。故首以香附流行气分之品为君……”临床上,有气行则郁解者,也有郁解则气行者。越鞠丸治郁,当属后者。

(五)人身诸病,多生于郁

朱丹溪说:“气血冲和,万病不生,一有佛郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”(《丹溪心法》)这句话从字面理解非常容易,但要真正在临床上理解这句话,把这种认识融入到日常临证中,是有一定难度的。很多名言,记住容易明白难!

尝在朱进忠老师门诊抄方,见朱老治疗慢性痹痛类病变,每以上中下通用痛风丸治疗。该方在《丹溪心法》中组成为:“南星(姜制)、苍术(浸)、黄柏(酒炒)各二两,川芎一两,白芷半两,神曲(炒)一两,桃仁半两,威灵仙(酒拌)三钱,羌活三钱(走骨节),防己半两(下行),桂枝三钱(行臂),红花(酒洗)一钱半,草龙胆半钱(下行)。'

《医方集解》中说:“此治痛风之通剂也。黄柏清热,苍术燥湿,龙胆泻火,防己行水,四者所以治湿与热也。南星燥痰散风,桃仁、红花活血去瘀,川芎为血中气药,四者所以治痰与血也。羌活祛百节之风,白芷祛头面之风,桂枝、威灵仙祛臂胫之风,四者所以治风也。加神曲者,所以消中州陈积之气也。疏风以宣于上,泻热利湿以泄于下,活血燥消滞以调其中,所以能兼治而通用也。证不兼者,以意消息可矣。”

单从方解看,组方之理似也不难理解。但仔细想来,见热清热,见湿化湿,用药似有杂凑之嫌。不明本方之组方理念,也就无法真正理解和应用本方。

当笔者将上中下通用痛风丸方药物按其类别写于纸上,试图找寻其组方理念,突然发现,本方的组成是这样的:

气郁:苍术、川芎。

湿郁:苍术、白芷、羌活、威灵仙。

痰郁:天南星。

血郁:桃仁、红花、川。

食郁:苍术、神曲。

火郁:黄柏、防己、草龙胆。

风寒郁:桂枝、白芷、羌活。

本方实为越鞠丸方的加减方,或者说,本方与越鞠丸方组方理念如出一辙。

这一发现的意义在于,明白朱丹溪治疗“痛风”的上中下通用痛风丸是按治疗郁证理念组方的。

“痛风”都可以视作“郁证”治疗,那么“人身诸病,多生于郁”就很好理解了。

反过来,对上中下通用痛风丸的认识,也有助于我们在临床上认识和辨别郁证,有助于我们辨识越鞠丸方证和使用越鞠丸方。

自然,我们也可以理解朱丹溪治疗鼻渊的方剂了。《丹溪心法·鼻病七十六》:“治鼻渊:南星、半夏、苍术、白芷、神曲、酒芩、辛夷、荆芥。上水煎,食后服。”

此方同样治郁,同样是越鞠丸方的类方。

陈修园在《女科要旨》中谈到越鞠丸时说:'《易思兰医案》治寒热虚实一切杂病,皆从此方变化,屡用屡验。”同时又提到时方启宫丸治疗妇人无子,启宫丸实由二陈汤、越鞠丸合方加减而成。

(六)越鞠丸为治邪实而郁者

《景岳全书》中有如下一段论述:“凡诸郁滞,如气、血、食、痰、风、湿、寒、热,或表或里,或脏或腑,一有滞逆,皆为之郁,当各求其属,分微甚而开之,自无不愈。

气郁者,宜木香、沉香、香附、乌药、藿香、丁香、青皮、枳壳、茴香、厚朴、抚芎、槟榔、砂仁、皂角之类;

血郁者,宜桃仁、红花、苏木、肉桂、延胡、五灵脂、牡丹皮、川芎、当归、大黄、朴硝之类;

食郁者,宜山楂、麦芽、神曲、枳实、三棱、莪术、大蒜、萝卜,或生韭饮之类;

痰郁者,宜半夏、南星、海石、栝楼、前胡、贝母、陈皮、白芥子、玄明粉、海藻、皂角、牛黄、天竺黄、竹沥之类;

风郁者,宜麻黄、桂枝、柴胡、升麻、干葛、紫苏、细辛、防风、荆芥、薄荷、生姜之类;

湿郁者,宜苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、羌活、独活之类;

寒郁者,宜干姜、肉桂、附子、吴茱萸、胡椒、花椒之类;

热郁者,宜黄连、黄柏、黄芩、栀子、石膏、知母、龙胆草、地骨皮、石斛、连翘、天花粉、玄参、犀角、童便、绿豆之类。以上诸郁台法,皆所以治实邪也。”

此段论述,所论诸郁较六郁广,然治法用药,仍不出越鞠丸法。学习这段文字,对我们临证广用、活用越鞠丸大有帮助。

每一病正都有虚、实之分,郁证也不例外。有因邪实而郁者,有因正虚而郁者。学习这段文字,我们可以更为清晰地明白,越鞠丸为“治实邪”之方。明确这一点,有助于我们临证时鉴别越鞠丸证、道遥散证以及归脾汤证等方证。

谈到治实邪之郁者,笔者想到了“经方”。张仲景是治疗实邪致郁之大家

寒郁用麻黄、桂枝,甚或细辛、附子;

热郁用柴胡、黄芩,或石育、知母;

积滞用大黄、芒硝;

气滞用枳实、厚朴;

血郁用桃仁、大黄;

饮郁用桂枝、茯苓….

如此想来,从越鞠丸方中,可以隐约感知到越鞠丸方与经方之间的某种联系。大而言之,我们似乎可以看出金元医学对经方医学的传承与发展。

反过来,我们不妨使用越鞠丸方的这种组方理念,在临床上去指导经方的加减与分合,有助于我们“圆机活法”用经方。

(七)越鞠丸证舌苔多浊腻

治疗白某,女,42岁,2010年9月17日初诊。

近1个多月胃痛时发胃脘痞胀,纳食极少,胸肋胀满,右乳胀痛,大便不调(或秘或泻),睡眠欠佳。语声无力,身体消瘦,面色黄白,郁郁不乐。舌质暗红,舌苔油腻,脉细弦。

证属脾虚肝郁,邪浊中阻,治以祛邪开郁为先,越鞠丸方加减

处方:川芎9g,生苍术12g,香附12g,栀子12g,淡豆豉12g,焦神曲12g,炒莱子12g,焦山楂12g。4剂,水煎服。

2010年9月21日二诊:服上方有效,胸院稍畅,苔浊有所减轻。上方加姜半夏9g,陈皮9g,7剂,水煎服。

2010年9月28日三诊:胃痛渐缓,纳食渐增,胸肋胀满明显减轻。舌质暗红,舌苔转白,脉细弦。转方以道遥散合温胆汤加减疏调肝脾,和胃化痰。

处方:柴胡9g,当归12g,生白芍12g,姜半夏9g,陈皮12g,茯苓12g,生白术12g,鸡内金12g,枳实9g,竹茹9g,炙甘草3g。7剂,水煎服。

2010年10月5日四诊:诸症明显好转,胸乳肋院舒畅许多,纳食、睡眠均可。舌质暗红,舌苔薄白,脉细弦。治以逍遥散加减疏调肝脾。

药后诸症俱消,停药。

按:本案为郁证无疑。郁证而见体虚,补虚解郁似为正法。然临证当讲究标本先后,如邪实而早用补药,往往正虚不得补,有郁带不得开

越鞠丸证为邪实郁滞,且中焦升降失常,临证往往见舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄少,往往非越鞠丸证,甚或为越鞠丸方之禁忌证。

逍遥散证为脏虚而郁,临证往往见舌苔薄白如舌苔浊腻,往往非道遥散证,或非单纯道遥散证。

张路在《张氏医通》中谈到越鞠丸时明确指出:“阴虚多火禁用。”并谓:“石顽日:郁证多缘于志虑不伸,而气先受病,故越鞠、四七始立也。郁之既久,火邪耗血,岂苍术、香附辈能久服乎?是逍遥、归脾继而设也。”

无论阴虚多火,还是火邪耗血,除症状、脉象外,舌象是很重要的诊察手段。

至于脉象,单一湿邪郁滞即可见“脉无定体”,何况诸邪杂合,且诸邪多少不一,越鞠丸证很难见特有之脉。

上案中,先用越鞠丸,接用逍遥散,用方、转方的主要凭据为舌苔。

本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请点击举报
打开APP阅读全文并永久保存 更多类似文章
猜你喜欢
类似文章
越鞠丸——经方解读(十九)
灵活辨证治脾胃的范本——越鞠丸
越 鞠 丸
【学会方剂】越鞠丸辨析
名方“越鞠丸”
气郁、血郁、火郁等”六郁“,药店这样推荐用药
更多类似文章 >>
生活服务
绑定账号成功
后续可登录账号畅享VIP特权!
如果VIP功能使用有故障,
可点击这里联系客服!