（一）越鞠丸属理气剂？
临证之初，笔者在很长一段时间内都不理解越鞠丸方为什么列于《方剂学》的“理气剂'中，且为“理气剂'之首方。
《方剂学》明确指出：“凡以理气药为主组成，具有行气或降气作用，治疗气滞或气逆证的方剂，统称理气剂。”但越鞠丸方的组成并非以理气药为主。
书中亦指出，越鞠丸功用是行气解郁，主治六郁证。那么，临证时面对一郁证患者，如何判断其为六郁证还是肝郁证？
越鞠丸方用5味药，治疗6种郁，唯有痰郁未用化痰药。通常解释为痰郁乃气滞湿聚而成，若气行湿化，则痰郁随之而解。
那么，是否所有痰郁都可以不用治痰之药？
倘若血郁乃气滞而成，是否可以不用活血之药？
诸多疑问无法回答。
不明方理，也就无法使用该方。
偶然机会，见一老医治疗一胃痛患者，处方仅5味药，服3剂即痛止胀除。这5味药正好是越鞠丸原方。
笔者反思，倘若该患者让自己诊治，是否会开出越鞠丸方？
答：不会。因为自己不识越鞠丸证。
于是，始阅读《丹溪心法》，思考越鞠丸方。
（二）越鞠丸是治疗六郁的示例方
越鞠丸方出自《丹溪心法·六郁》：“越鞠丸：解诸郁。又名芎术丸。
苍术，香附，抚芎，神曲，栀子各等分。上为末，水丸如绿豆大。”
何为“诸郁'？
“余戴云：郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。气郁者，胸肋痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，普闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，暧酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉紧盛者是也。”（见《丹溪心法》）
六郁表现各有不同，那么，一方如何能通治？
《丹溪心法六郁》在此段文字之下，越鞠丸方之上，又有一段文字：“
气郁：香附（童便浸），苍术（米浸），抚芎。
湿郁：白芷，苍术，川芎，茯苓。
痰郁：海石，香附，南星（姜制），栝楼（一本无南星、栝楼，有苍术、川芎、栀子）。
热郁：山栀（炒），青黛，香附，苍术，抚芎。
血郁：桃仁（去皮），红花，青黛，川芎（抚芎亦可），香附。
食郁：苍术，香附，山楂，神曲（炒），针砂（醋炒七次，研极细）。春加芎，夏加苦参，秋冬加吴茱萸。”
读了这段文字，我们就能明白，其实越鞠丸方只是治疗诸郁的示例方而已，是示例后学者以组方之法，而重点并不在于传承一张解诸郁的有效方剂。
朱丹溪弟子戴思恭在《推求师意》中说：“郁病多在中焦。六郁例药，诚得其要。”一个“例”字，道出其要。
也许，朱丹溪治疗诸郁只是随证组方，并没有一张固定方剂。其弟子们在整理老师的经验时，根据其常用药物组出了一张方剂，取名越鞠丸。
把越鞠丸方看作一法，而非一方，对我们灵活治疗“诸郁”是大有裨益的。
（三）越鞠丸证的病位
越鞠丸证的病位在哪里？
换句话说，六郁证的主要病位在哪里？
“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣”。体会戴元礼所说的这段话可知，升、降的枢纽在于脾胃，变化的部位在于脾胃，传化的主要脏腑也是脾胃，可见六郁证的主要病位是脾胃。
这样理解，也就与朱丹溪说“凡郁皆在中焦“相吻合。
明确病位在脾胃而不在肝，有助于我们临证时对越鞠丸证与四逆散证、柴胡疏肝散证、道遥散证等方证的区别。
可以这样说：越鞠丸证与四逆散证、柴胡疏肝散证、道遥散证等方证的主要区别，并不在于六郁与气郁、肝有郁的不同，而在于病位的不同。
同样以一方统治诸郁，赵献可是从肝胆立论的，《医贯郁病论》云：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？道遥散是也。'
立论不同，病位有别，临证需体会。
（四）越鞠丸方的主药
越鞠丸方的主药为何药？或者说治疗“六郁”的方剂是否有主药？
也许有学者会说，原方本以示法，六郁各有偏重，也就不可能有固定主药。
如《医宗金鉴删补名医方论》中说：”….故用香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱震享因五郁之法，而变通者也。五药相须，共收五郁之效。然当问何郁病甚，便当以何药为主。至若气虚加人参，气痛加木香，郁甚加郁金，懒食加谷芽，胀加厚朴，痞加枳实，呕痰加姜、夏火盛加萸、连，则又存乎临证者之详审也。'
此段论述，颇符合临证应用。
而读《丹溪心法》，越鞠丸方是有主药的，或者说朱丹溪解诸郁是有主药的，主药是苍术、抚芎（川芎）。“苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药。凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上，提其气则食自降矣。余皆仿此'（《丹溪心法》）。
这应该是越鞠丸又名芎术丸的原因。
苍术入足阳明、足太阴经，燥湿运脾；川芎入厥阴经、少阳经，活血祛风。
苍术可以恢复脾之升清，川芎有助恢复肝之疏泄。
明确二药为主药，提醒我们在治疗郁证临证组方时，时时注意恢复气机之升降，恢复脏腑之生生之气。
金元四大家都重视“郁”，都重视治郁。
刘完素、张子和重视邪实致郁，治郁重在治疗邪气；
李东垣重视正虚致郁，治郁重在治疗正气（脏腑）；
朱丹溪之“六郁”是从邪实立论的，但明显受东垣学说的影响，治疗邪实的同时注意恢复脏腑自身的功能。这一点，可以从越鞠丸以苍术、抚芎为主药得以体现。
至于部分学者认为当以香附为主药，是固于对郁的认识总也无法突破气郁、肝郁的范畴。如张秉成在《成方便读》中指出：.….而治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结耳。故首以香附流行气分之品为君……”临床上，有气行则郁解者，也有郁解则气行者。越鞠丸治郁，当属后者。
（五）人身诸病，多生于郁
朱丹溪说：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”（《丹溪心法》）这句话从字面理解非常容易，但要真正在临床上理解这句话，把这种认识融入到日常临证中，是有一定难度的。很多名言，记住容易明白难！
尝在朱进忠老师门诊抄方，见朱老治疗慢性痹痛类病变，每以上中下通用痛风丸治疗。该方在《丹溪心法》中组成为：“南星（姜制）、苍术（浸）、黄柏（酒炒）各二两，川芎一两，白芷半两，神曲（炒）一两，桃仁半两，威灵仙（酒拌）三钱，羌活三钱（走骨节），防己半两（下行），桂枝三钱（行臂），红花（酒洗）一钱半，草龙胆半钱（下行）。'
《医方集解》中说：“此治痛风之通剂也。黄柏清热，苍术燥湿，龙胆泻火，防己行水，四者所以治湿与热也。南星燥痰散风，桃仁、红花活血去瘀，川芎为血中气药，四者所以治痰与血也。羌活祛百节之风，白芷祛头面之风，桂枝、威灵仙祛臂胫之风，四者所以治风也。加神曲者，所以消中州陈积之气也。疏风以宣于上，泻热利湿以泄于下，活血燥消滞以调其中，所以能兼治而通用也。证不兼者，以意消息可矣。”
单从方解看，组方之理似也不难理解。但仔细想来，见热清热，见湿化湿，用药似有杂凑之嫌。不明本方之组方理念，也就无法真正理解和应用本方。
当笔者将上中下通用痛风丸方药物按其类别写于纸上，试图找寻其组方理念，突然发现，本方的组成是这样的：
气郁：苍术、川芎。
湿郁：苍术、白芷、羌活、威灵仙。
痰郁：天南星。
血郁：桃仁、红花、川。
食郁：苍术、神曲。
火郁：黄柏、防己、草龙胆。
风寒郁：桂枝、白芷、羌活。
本方实为越鞠丸方的加减方，或者说，本方与越鞠丸方组方理念如出一辙。
这一发现的意义在于，明白朱丹溪治疗“痛风”的上中下通用痛风丸是按治疗郁证理念组方的。
“痛风”都可以视作“郁证”治疗，那么“人身诸病，多生于郁”就很好理解了。
反过来，对上中下通用痛风丸的认识，也有助于我们在临床上认识和辨别郁证，有助于我们辨识越鞠丸方证和使用越鞠丸方。
自然，我们也可以理解朱丹溪治疗鼻渊的方剂了。《丹溪心法·鼻病七十六》：“治鼻渊：南星、半夏、苍术、白芷、神曲、酒芩、辛夷、荆芥。上水煎，食后服。”
此方同样治郁，同样是越鞠丸方的类方。
陈修园在《女科要旨》中谈到越鞠丸时说：'《易思兰医案》治寒热虚实一切杂病，皆从此方变化，屡用屡验。”同时又提到时方启宫丸治疗妇人无子，启宫丸实由二陈汤、越鞠丸合方加减而成。
（六）越鞠丸为治邪实而郁者
《景岳全书》中有如下一段论述：“凡诸郁滞，如气、血、食、痰、风、湿、寒、热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁，当各求其属，分微甚而开之，自无不愈。
气郁者，宜木香、沉香、香附、乌药、藿香、丁香、青皮、枳壳、茴香、厚朴、抚芎、槟榔、砂仁、皂角之类；
血郁者，宜桃仁、红花、苏木、肉桂、延胡、五灵脂、牡丹皮、川芎、当归、大黄、朴硝之类；
食郁者，宜山楂、麦芽、神曲、枳实、三棱、莪术、大蒜、萝卜，或生韭饮之类；
痰郁者，宜半夏、南星、海石、栝楼、前胡、贝母、陈皮、白芥子、玄明粉、海藻、皂角、牛黄、天竺黄、竹沥之类；
风郁者，宜麻黄、桂枝、柴胡、升麻、干葛、紫苏、细辛、防风、荆芥、薄荷、生姜之类；
湿郁者，宜苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、羌活、独活之类；
寒郁者，宜干姜、肉桂、附子、吴茱萸、胡椒、花椒之类；
热郁者，宜黄连、黄柏、黄芩、栀子、石膏、知母、龙胆草、地骨皮、石斛、连翘、天花粉、玄参、犀角、童便、绿豆之类。以上诸郁台法，皆所以治实邪也。”
此段论述，所论诸郁较六郁广，然治法用药，仍不出越鞠丸法。学习这段文字，对我们临证广用、活用越鞠丸大有帮助。
每一病正都有虚、实之分，郁证也不例外。有因邪实而郁者，有因正虚而郁者。学习这段文字，我们可以更为清晰地明白，越鞠丸为“治实邪”之方。明确这一点，有助于我们临证时鉴别越鞠丸证、道遥散证以及归脾汤证等方证。
谈到治实邪之郁者，笔者想到了“经方”。张仲景是治疗实邪致郁之大家：
寒郁用麻黄、桂枝，甚或细辛、附子；
热郁用柴胡、黄芩，或石育、知母；
积滞用大黄、芒硝；
气滞用枳实、厚朴；
血郁用桃仁、大黄；
饮郁用桂枝、茯苓….
如此想来，从越鞠丸方中，可以隐约感知到越鞠丸方与经方之间的某种联系。大而言之，我们似乎可以看出金元医学对经方医学的传承与发展。
反过来，我们不妨使用越鞠丸方的这种组方理念，在临床上去指导经方的加减与分合，有助于我们“圆机活法”用经方。
（七）越鞠丸证舌苔多浊腻
治疗白某，女，42岁，2010年9月17日初诊。
近1个多月胃痛时发，胃脘痞胀，纳食极少，胸肋胀满，右乳胀痛，大便不调（或秘或泻），睡眠欠佳。语声无力，身体消瘦，面色黄白，郁郁不乐。舌质暗红，舌苔油腻，脉细弦。
证属脾虚肝郁，邪浊中阻，治以祛邪开郁为先，越鞠丸方加减。
处方：川芎9g，生苍术12g，香附12g，栀子12g，淡豆豉12g，焦神曲12g，炒莱子12g，焦山楂12g。4剂，水煎服。
2010年9月21日二诊：服上方有效，胸院稍畅，苔浊有所减轻。上方加姜半夏9g，陈皮9g，7剂，水煎服。
2010年9月28日三诊：胃痛渐缓，纳食渐增，胸肋胀满明显减轻。舌质暗红，舌苔转白，脉细弦。转方以道遥散合温胆汤加减疏调肝脾，和胃化痰。
处方：柴胡9g，当归12g，生白芍12g，姜半夏9g，陈皮12g，茯苓12g，生白术12g，鸡内金12g，枳实9g，竹茹9g，炙甘草3g。7剂，水煎服。
2010年10月5日四诊：诸症明显好转，胸乳肋院舒畅许多，纳食、睡眠均可。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。治以逍遥散加减疏调肝脾。
药后诸症俱消，停药。
按：本案为郁证无疑。郁证而见体虚，补虚解郁似为正法。然临证当讲究标本先后，如邪实而早用补药，往往正虚不得补，有郁带不得开。
越鞠丸证为邪实郁滞，且中焦升降失常，临证往往见舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄少，往往非越鞠丸证，甚或为越鞠丸方之禁忌证。
而逍遥散证为脏虚而郁，临证往往见舌苔薄白。如舌苔浊腻，往往非道遥散证，或非单纯道遥散证。
张路在《张氏医通》中谈到越鞠丸时明确指出：“阴虚多火禁用。”并谓：“石顽日：郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是逍遥、归脾继而设也。”
无论阴虚多火，还是火邪耗血，除症状、脉象外，舌象是很重要的诊察手段。
至于脉象，单一湿邪郁滞即可见“脉无定体”，何况诸邪杂合，且诸邪多少不一，越鞠丸证很难见特有之脉。
上案中，先用越鞠丸，接用逍遥散，用方、转方的主要凭据为舌苔。
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