吕小琴 刘清泉
【摘要】 朱丹溪提出“人生诸病，多生于郁”，越鞠丸成为统治六郁的主方，但临床中对于本方的主药、主治认识多不统一，笔者从原文出发，结合古籍文献，力图对本方进行更贴近丹溪原书的解读。笔者认为本方是以苍术、川芎为君，主在示人以立方之法，从不同的辨证方法给人以关于治郁的启迪，方名主要依据其功效而来，对于现代肝胆、脾胃疾病，皆可选用本方进行适当加减治疗。
【关键词】 越鞠丸； 君药； 主治； 丹溪心法； 六郁； 中药命名
本方出自《丹溪心法·卷三·六郁》篇：“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。苍术、香附、抚芎、神曲、栀子(各等分)。上为末，水丸如绿豆大。”
原书并未提及方名的缘由，根据方剂名称的命名规律[1]，后世对此大概有两种不同的认识：一者认为本方是以主药命名。根据李时珍《本草纲目》所说栀子，另名“越桃”，川芎另名“鞠”，用这两味药的药名而成方名。《本草纲目》芎条下也说“丹溪朱氏治六郁越鞠丸中用越桃(即栀子的别名)、鞠，故以命名”，《研经言·卷一·古方用法论》亦言：“丹溪治六郁，越鞠丸方，以川芎、山栀为主，缘川芎及《左传》鞠。山栀《本草》一名越桃，故各摘取一字以名之，以见能治郁者之全在乎此，若不用芎、栀，用余四味，尚能再称越鞠乎？”另一种说法认为本方是从其功用来命名。本方解气、血、痰、火、湿、食诸郁，方名中“越”取其“发越”之意，“鞠”取“弯曲、抑郁”之意，方名“越鞠”取发越鞠郁之气正好与其功效相吻合，后世《医方考》中吴昆说“越鞠者，发越鞠郁之谓也”，《张氏医通·卷十三·专方·郁门》亦云：“越鞠者，若人鞠躬郁伏，忽尔其气发越也。”
但对这两种命名方法，笔者认为第一种说法似有疑问，在丹溪的其他系列书中栀子、川芎多次出现，但“越桃”“鞠”不曾再见，且本方后明言“又名芎术丸”，“芎术”与“越鞠”所指不同，根据原文可知“芎术”才是依据主药进行命名的，所以“越鞠”川芎、苍术应为主。第二种说法较为合理，原书言“郁者，结聚而不得发越也”，本方既然为“解郁”，就得以发越结聚为主，所以以“越鞠”命名，概其功效，与本方立旨之意相投，故名之。
后世皆知本方为治“郁”之方，《丹溪心法》言“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常。六郁之病见矣”，所以本方为散郁结，复升降，调变化之方，原书中但言“解诸郁”，后世对其主治尚有争论。
根据《丹溪心法》原文，六郁分别指：气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁，原书在列出本方有“解诸郁”之说，分析其组成，其中香附“专属开郁散结气，通十二经气分之药”(《本草求真》)，其辛香入肝，理气解郁止痛主治气郁；《本草崇原》云“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术”，苍术辛苦性温，燥湿运脾主治湿郁；川芎辛温入肝胆，为血中气药，“上行头目、下调经血、中开郁结、血中气药，调一切气”(《本草汇言》)，主治血郁；神曲味甘性温入脾胃，消食导滞主治食郁；栀子苦寒清热泻火主治火郁；关于“痰郁”之药，多数医家认为气郁则湿聚痰生，若气机流畅，五郁得解，则痰郁随之而解，故方中不另加药，此亦治病求本之意[2-3]，后世视本方为解六郁之方。《医集解》云：“(越鞠丸)统治六郁胸膈痞闷，和酸呕吐，饮食不消。六郁气郁，血郁，痰郁，火郁，湿郁，食郁也，六者之中，以气为主，气行则郁散矣。”指出本方以气郁为主，《删补名医方论》虽曰“(本方)治一切湿痰食火，气血诸郁”，但是下文又解释说“夫人以气为本，气和则上下不失其度，营运不停其机，病从何生？”同样指出气郁为其根本。费伯雄在《医方考》中说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”《成方便读》卷二所说：“治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结耳。”皆指出气郁为六郁之根本，气郁而成湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血不行而食不消，所以本方虽言六郁通治，但是仍然以气郁为主。
根据其六郁的不同，临床症状表现也有所偏重，《丹溪心法》云：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉繁盛者是。”由于本方六郁通治，所以临床中很多内科疾病都可以使用本方适当加减后治疗[4-6]。《删补名医方论》中将病症表现与病因病机联系起来进行阐述：“若饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，使冲和之气升降失常，以致胃郁不思饮食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐恶心，吞酸吐酸，嘈杂嗳气，百病丛生。”总之，本方治疗气、血、痰、火、湿、食六郁，其中气郁为其根本，症状表现较杂，临床需要详加辨识。
本方以五药解六郁，关于未用治疗“痰郁”的药，若解释为“气郁得解，痰自然而消”，依据此理，气为血之帅，气郁得解后，气行会推动血行，气机通畅后火郁自然得解，所谓的湿郁、食郁也都可随之而解，那六郁也就不复存在，以此理推，六郁病者，治疗单以行气解郁为主即可，从理论上推断是可以的，但临床并非如此，故也有一部分医家提出本方重点不在药，不在方，而在教人以立方之法。《医方论》曰“此方注云通治六郁，岂有一时而六郁并集者乎？须知古人立方，不过昭示大法”，临床上“六郁”兼见者是可以见到的，但书中论述的本方立方是为了昭示立方之法似为对本方的正解，且易水学派师承的一大特点就是更加注重传“法”。高建忠也认为本方是治六郁之示例方，重在示后学者以组方之法，并不在传承一张解诸郁的方子，他认为将其看作一法，而非一方，更有利于临床灵活治疗诸郁。而且在本方前，丹溪已经将诸郁之症状及药物详尽列出。气郁：香附(童便浸)、苍术(米泔浸)、川芎；湿郁，白芷、苍术、川芎、茯苓；痰郁，海石、香附、南星(姜制)、栝蒌(一本无南星、栝蒌，有苍术、川芎、栀子)；热郁：栀子(炒)、青黛、香附、苍术、川芎；血郁：桃仁(去皮)、红花、青黛、川芎、香附；食郁：苍术、香附、山楂、神曲(炒)、针砂(醋炒七次研极细)。所以本方的出现更是呈人以立方之法。
这种法让后世对郁证的认识更加完善。笔者认为本方所体现的法可以从不同的辨证方法对郁证进行解读。
2.2.1 从病理因素考虑 从病理因素分析，本方明言及有六，分别为：气、血、痰、火、湿、食。此六者皆可导致气机不畅，进而成郁，反之，气机不畅也会导致成瘀、成痰、成火、成湿、成积，所以临床针对“郁”证，需要辨识其病理因素，继而正确施治。因为六郁可以互为因果，临床常常多证杂见，治疗除注重主要病理因素外，尚要兼顾其他五郁，做到未病先防。此理论对后世临床产生很大的影响，如明·薛己《口齿类要》中之越鞠丸是以本方加山楂、麦芽而成，治疗“六郁牙齿痛、口疮，或胸满吐酸、饮食少思”之证；清·吴本立《女科切要》之越鞠丸以本方去苍术加半夏、郁金、龙胆草，治“妇女思想无穷，所欲不遂，带脉不约，发为白淫”；明·龚廷贤《寿世保元·嘈杂》中以本方去神曲加海石、胆南星、栝楼、青黛而成的痰火越鞠丸，主治“……嘈杂，痰火内动，如阻食在膈，令人不自安”；明·吴昆《医方考》中治疗食郁之越鞠丸是以本方加山楂、砂仁而成，主要针对气郁或食郁所致噎嗝等证。故根据不同的病理因素去认识郁，并进行针对性治疗，六郁可以各自为证也可以相兼为证，治疗时候可以根据辨证不同灵活合治。
2.2.2 从脏腑辨证考虑 从脏腑辨证来看，原方中香附、川芎、栀子入肝经，神曲、苍术入脾经，致郁证之脏腑主在肝脾，根据《中医基础理论》：肝藏血主疏泄，周身气机运行通畅有赖于肝经气血的正常运行，脾主运化，喜燥恶湿，脾气若不能健运，则聚湿生痰，这两个脏腑的病变就直接会导致气、血、痰、火、湿、食这六个病理因素，其中肝病多致气、血、火之郁，脾病多致湿、痰之郁，本方很巧妙地将六郁从肝脾论治，以调肝理脾为主。肝脾同调，气机通畅，郁滞自然得解，《内经》曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝脾常相兼为病，本方肝脾同调，既示人以肝脾同治的治未病思想，也因两者对人体气机的重要调畅作用，临床很多肝胆疾病也要兼顾脾胃。易水学派提出药物升降浮沉理论，朱丹溪又吸取各家之长，所以治疗也注重升降之间的配伍，后世有解读原方中苍术气味辛烈，通行敛涩，香附下气最速，二者相配，一升一降，恢复脏腑之升降。所以用药方面不局限，二陈汤、四君子汤、平胃散、小柴胡汤、柴胡疏肝散等都可灵活合用。
2.2.3 凡郁皆在中焦 从三焦分析，原书中指出“凡郁皆在中焦”，中焦为上下之转枢，所以郁证多从中焦考虑。中焦气机不畅可能会表现为气血不能上养清窍之头晕、头闷，目糊，耳鸣，甚至也会有心慌、心悸等心脉不畅甚至不荣之证，中焦郁滞，肺气不得正常肃降，可能会出现咳嗽、喘憋等不适，还有局部异常汗出，肢体不荣等证也皆可出现。中焦自身也会出现纳差纳呆，胃脘嘈杂、痞满，反酸、烧心，大便秘结或溏泄等脾胃正常。中焦的郁滞也会累及下焦，下肢气血流通不畅可有下肢冰凉，萎软，也可出现关节的不适，甚至腰酸膝软，妇人可能还会出现带下的异常，月经的异常，甚至影响到胎育。中焦作为一身气机升降之枢纽对人体的健康起到很大的作用，丹溪明言“凡郁皆在中焦”，并指出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，故三焦辨证中，郁证当重中焦。治疗时原书言“苍术、抚芎开提其气以升之”，苍术辛苦温，川芎辛温，两者合用有辛开苦降之意，方中香附辛散，栀子苦寒，则辛开苦降理中焦之郁之旨更明朗。
临床常会因疾病的特点以及医师自身的理解，而选用不同的辨证方法，对于本方从不同的辨证方法中进行剖析，目的在于充分了解郁证，了解越鞠丸对不同辨证方法治疗郁证的指导，充分证实本方如何示人以立方之法。
由于很多医家认为气郁为“郁之本”，本方所治六郁中以气郁为主，方中香附为治疗气郁之主药，所以顺理为君药，张秉成、盛心如以及五、六版《方剂学》教材皆以香附为君，且原方能以五药治六郁就是因为气行则痰消，行气是主要方面，故香附辛香发散行气为君。
由于临床六郁表现的偏重不同，所治疗侧重点也不同，所以方中君药根据辨证而灵活选取。气郁以香附为君，湿郁以苍术为君，血郁以川芎为君，火郁以栀子为君，食郁以神曲为君。《删补名医方论》云：“故用香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法，而变通者也。五药相须，共收五郁之效。然当问何郁病甚，何犯以何药为主？至若气虚加人参，气痛加木香，郁甚加郁金，懒食加谷蘗，胀加厚朴，痞加枳实，呕痰加姜、夏，火盛加萸、连，则又存乎临证者之详审也。”这种解读使临床对本方的使用更加灵动。
原书曰：“……苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药。”越鞠丸又名芎术丸，可见根据古人命方多以君药为名可知，朱丹溪创立此方时是以苍术、川芎为君药，且其“凡郁皆在中焦”，苍术健脾燥湿理中焦，川芎行气活血，辛温助苍术化湿行气，两药通调气血、健运中州，故为君药。
方剂的君药取决于其主治、立法，对方剂中君药的理解与认识也决定了对方剂的定位，本方从其出处理解，后世的很多认识即使是从临床时间得来，但都属于后世对方剂的进一步发挥发展，从方剂本身来说，尊重原文最为关键，尊重原文对后世进一步研究也大有裨益。本方原书明言苍术、川芎为主开提其气，它郁也皆将这两药加进去，所以丹溪立方是以苍术、川芎为君的，对于郁证的治疗，这两味药应该得到重视。
潘洪峰[7]曾对1995～2005年8年间有关越鞠丸的文献进行统计分析后发现，后世对其应用涉及病种主要是脾胃病证和肝胆病证两大方面，此为对于一些“痛证”使用也较多，包括头痛、偏头痛、胸痹痛、胁痛、胃脘痛、腰痛、神经痛以及痛经等。庄爱文[8]在2016年也针对本方进行过统计，指出现代医者用本方治疗胃神经官能症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胆石症、胆囊炎、肝炎、抑郁症、胁肋间神经痛、妇女痛经、月经不调等有六郁见症者。总以肝胆疾病为多见，又添加精神类疾病。
从中医方面看脾胃病常见的有胃痛、痞满，多因起居不调、饮食不化、七情失和、痰气壅塞、脾胃虚弱导致脾失健运，升降失常所致。情志不舒，七情郁结，气机阻滞不畅，肝木郁而不伸，故可出现胸脘痞闷，胁肋胀满，若是郁久化热，还会有烦躁、反酸烧心等，治以肝脾同调，疏肝解郁，理气消滞。《中医内科学》中关于痞满等治疗单纯从因论治，学习本方后可以在越鞠丸基础上进行其他方剂的加减，如饮食停滞可合用保和丸，痰湿内阻合用二陈汤、平胃散，很多医家说本方治疗实证为主，但对于虚证，也可以在补益基础上少量合用本方，起到调畅气机的作用，还可以防止补剂之壅滞。
肝胆疾病方面：偏头痛、胁胀，以及带状疱疹后遗神经痛皆可采用本方治疗，主要还是从气滞血瘀来解读。对于高脂血症、脂肪肝效果也不错[9-13]，此类病症中医多责之与痰、湿、瘀、积有关，常因痰湿碍脾，日久郁滞化热，积久阻碍血行，导致气郁、血瘀相因成病，本方可六郁通治。
案例
患者，王丽仙，女，47岁，会计。2017年6月2日除此就诊，主诉“食后胸骨后隐痛伴烧心2月”，现食后胸骨后隐痛，伴烧心、嗳气，喜叹气，无反酸，无口苦，无口干，腹部畏寒，饮食一般，眠一般，易醒，大便2日一行，头干，舌红边有瘀点，脉弦滑。心电图：1窦性心律2大致正常心电图。胃镜：慢性浅表性胃炎。无其他相关基础病。辨证属于肝郁气滞，予以越鞠丸加减。
组方：川芎10g，苍术10g，香附12g，神曲30g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，陈皮10g，连翘10g，炒莱菔子30g，茯苓10g，法半夏10g，木香10g，砂仁6g，浙贝母12g，7剂，水煎服，饭前服。6月9日复诊，食多后胸骨后隐痛伴烧心，偶叹气，眠一般，大便可，舌红有瘀点，脉弦。上方加栀子10g，琥珀2g，合欢花10g冲粉用，7剂。6月15日，三诊，上述症状均有所缓解，川芎12g，桃仁6g，7剂。未再就诊，后于7月2日电话随访，诉症状好转。嘱其饮食清淡，定时定量，勿饮食辛辣肥甘厚味，多运动，调畅情志。
按：患者女性会计，平素工作压力大，“思多太损神”，肝气不舒，气郁不达，且心主神明，心包络之火被气壅扼故喜叹气，眠一般，加之处于围绝经期，肾气、天癸、冲任逐渐亏虚，气血失调，脾胃枢机不利，气机阻滞，“郁病必先气病”“郁病多在中焦”气机阻滞于中上焦，结于胸脘处，则胸骨后隐痛。患者饮食不规律，加之肝木不达，久损脾胃，脾胃纳运不力，故多于饮食一般，食后痛甚，食积不下，腑气不通，故大便干。肝胃气郁日久则化热，故患者表现为烧心。气行不畅则血行受阻，瘀血阻滞，在舌表现为有瘀斑。舌红，脉弦滑，皆为肝郁气滞之象。综观本病，虽病理产物多，但总以肝郁气滞所致，故以越鞠丸加减，行气解郁，瘀血、伏火、食积自去。
赵某，女，51岁，2017年2月就诊。现病史：潮热汗出1年余，形体偏瘦，两颧稍红，眼角黄斑，自诉时有烘热汗出，五心烦热，头晕耳鸣，情绪烦闷，喜悲易哭，时有脘胁胀满，纳食不馨，腰膝酸软，夜寐多梦，经期紊乱，经量偏少，大便偏干。查体：形体偏瘦，颧红，眼角黄斑，舌稍红苔薄黄腻，脉细弦尺弱。中医诊断：绝经前后诸证。证型：气郁证兼肝肾不足证。治法：理气解郁，补益肝肾。拟用越鞠丸合六味地黄丸加减：苍术9g，制香附、川芎各10g，焦山栀9g，六神曲12g，煅龙骨、煅牡蛎（先煎）各 30g，石菖蒲、制远志各 10g，熟地 12g，山茱萸 10g，山药 15g，丹皮 10g，茯苓15g，泽泻10g。共七剂，1天1剂，分二次煎服。二诊：药后精神好转，夜眠转好，脘胁胀满改善，仍有潮热，舌稍红苔薄腻，脉细弦尺弱，酌加女贞子、旱莲草各12g，守原方再进七贴。三诊：自诉药后纳食好转，潮热汗出较前减轻，舌稍红苔薄，再予数剂调理。
按：《医方论·卷二》谓：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”故气郁则百病生，气机调达则诸郁自解。气郁则肝失疏泄，症见脘胁胀满；气郁致血流不畅，神明失养，故见喜悲易哭，夜不能寐；气结血凝，血郁由生则面色黯，眼角生斑。妇人年过半百，天癸竭，肾水渐衰，虚火上浮，故可见潮热汗出、两颧稍红、情绪烦闷等阴虚火旺之象，是谓火郁。妇人多郁，平素多思善虑，且“阳明脉始衰”，湿郁、痰郁、食郁皆病在脾胃，可见纳食不馨，大便偏干。龙老师于临证中观察发现，现代人由于饮食结构变化，绝经期妇女嗜食肥甘厚腻[7]，导致中焦脾胃运化失职，加重气机郁滞，可表现为舌苔腻，化热者则为黄腻。临床证型错综复杂，有时不能以单一证型来概括，因此，治法也不能单一。若临证单予疏肝理气之方，则不能兼顾六郁，亦不得健运中焦；若以滋补肝肾之方，又显过于滋腻，缺乏化湿之效，而使痰、湿更胜。方中香附行气解郁，为“气病之总司”，针对气郁，为君药；川芎乃血中气药，既可活血祛瘀以治血郁，又可助香附以增行气解郁之功；苍术苦温燥湿健脾，以除湿郁；栀子苦寒清热泻火，以治火郁；神曲消食导滞，以消食郁。若血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁不解，又可加重气郁。故当以行气解郁，使气郁得解，气机条畅，则其余五郁自解。同时患者又兼见五心烦热、头晕耳鸣、腰膝酸软、经期紊乱、经量偏少等肝肾不足之症，故合用六味地黄丸补益肝肾。方中熟地滋肾填精，山药补脾固精，山萸肉养肝涩精，称为三补。又用泽泻清泻肾火，茯苓淡渗利湿，丹皮清泄肝火，谓之三泻。平素遣方之中，对于夜寐欠安，舌苔厚腻者，加远志、石菖蒲安神助眠，化湿开窍；兼见盗汗、心悸者，加煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，收敛止汗；自觉潮热者，加银柴胡、地骨皮、青蒿等退虚热；胃脘胀满不适者，加厚朴、枳壳等行气宽中。
俞某，女，52岁，首诊于2014年9月15日。患者诉反复大便干结3月，约三四日一行，排出不爽，甚时需用开塞露通便，面容愁苦，心情烦躁，伴胃脘不适，嗳气反酸，胃镜示慢性浅表性胃炎，病理提示HP(+)，口苦口黏，纳食一般，小便尚调，夜寐欠安，多梦易醒，已绝经2年。舌红，苔薄黄腻，脉弦细。治以解郁通腑导滞，佐以和胃安神，方以越鞠丸加减。具体药物：炒苍术12g，焦山栀10g，川芎10g，制香附12g，六神曲12g，远志筒10g，石菖蒲10g，黄连5g，炒黄芩10g，川朴12g，吴茱萸3g，炒枣仁15g，生白术30g，炒枳壳10g，夜交藤15g，生龙骨30g(先煎)，生牡蛎30g(先煎)，瓜蒌仁15g，柏子仁10g，生地15g，百合12g。共7帖，每天1帖，一日服两次。并嘱患者养成每晨登厕习惯，保持心情舒畅。
二诊于2014年9月23日，患者诉服药后大便好转，一至二日一行，排出较前顺畅，反酸较前好转，睡眠改善，稍感腰酸尿频，舌稍红苔薄腻，脉细弦。原方加女贞子12g，桑螵蛸10g，再服7帖以巩固疗效，随访1月，患者大便已基本正常。
按：患者为中老年女性，已绝经2年，处于绝经期妇女，平素易心烦急躁，忧思愁苦，或者悲伤抑郁，情绪欠佳，七情过极，日久易肝气郁滞，脾胃为气机升降枢纽，气滞则脾胃升降失常，使腑气不通，大肠传导失司而致大便秘结。久郁伤脾，脾虚食滞，易生痰化热，阻滞气机，扰乱心神，发为不寐。情志不遂，肝郁气滞，横逆犯胃，胃气上逆，见胃脘不适，嗳气反酸。舌红苔薄黄腻，脉弦细，皆为肝郁痰热之象。方中制香附、川芎、炒枳壳以行气解郁，瓜蒌仁、柏子仁、生地养阴润肠通便，重用生白术以助其通便之功，炒苍术、川朴燥湿化痰，而川朴兼有消积除满之效，焦山栀、炒黄芩、黄连、吴茱萸清肝和胃，降逆止呕，同时黄连、黄芩亦是抗Hp良药，六神曲消食积、和胃气，远志、石菖蒲开窍化痰宁神，生龙骨、生牡蛎重镇安神，炒枣仁、夜交藤、百合以养血清心安神，女贞子、桑螵蛸以补肾缩尿。全方重在疏肝行气解郁，气机通畅，则痰热易消，便秘自除。
阳痿案 王某，男，44岁，2015年4月29日初诊。主诉：阴茎勃起不坚、早泄1年余。患者10年前患胃穿孔曾做修补术，术后仍时常胃脘疼痛，大便失调，曾到南昌各大医院治疗乃未痊愈，因担忧病情恶化，性情忧郁，情绪低落，夜寐不宁。近1年来性功能下降，阴茎勃起不坚，早泄，持续时间不足2分钟，伴见龟头凉冷，头痛头重，胸闷，喜叹气，纳差，口苦，食后脘腹胀满，大便溏薄黏滞，小便黄而不畅，神疲乏力，夜梦纷纭。舌质稍暗，舌下络脉迂曲，苔黄腻，脉细弦略滑，尺脉沉涩。证属因病致郁，气郁、热郁、血郁、湿郁、痰郁、食郁俱见。以越鞠丸行气解郁，药用：香附10g，栀子8g，苍术10g，川芎8g，神曲15g，郁金10g，党参12g，茯苓20g，丹参12g，薏苡仁20g，仙灵脾15g。14剂，水煎服，日1剂。同时进行情志开导并嘱生活调养之法。
2015年5月13日复诊，自诉服药后阴茎勃起有改善，性生活时间稍延长，龟头仍冷，纳食稍增，大便偶有不成形，但受凉后易便溏，小便已利。原方去郁金，加丁香3g、仙茅10g，以温肾通阳。上方加减治疗1月后，性功能大增，阴茎已坚，可持续10多分钟，阴冷消失，情绪转佳，二便正常，舌暗转活，腻苔已净。
按 《景岳全书》中指出：“凡思虑、焦劳、忧郁太过者，多致阳痿。”[2]该患者长期情绪抑郁，致肝气郁结，木不疏土，脾失健运，聚湿生痰，阻滞气机，气滞血涩，郁而化热，故生六郁。郁证日久，阳气运行不利，致宗筋失温，故阴冷阳痿。治以越鞠丸以疏肝解郁，加郁金祛气郁，加丹参祛血郁，加党参、茯苓、薏苡仁健脾化湿以祛湿郁、痰郁和食郁，加仙灵脾、仙茅、丁香温肾助阳，诸药共奏解诸郁、助肾阳之功。诸郁得解，脾虚得健，肾阳得充，宗筋得养，病乃愈。
2.2 顽固性失眠案 黄某，女，54岁，2015年7月22日初诊。主诉：难入睡反复发作5年，加重半年。患者近5年来反复出现夜寐不安，多梦早醒，经中西医多方治疗不佳。近半年来，因丈夫患恶性肿瘤，四处求医，忧愁焦虑，入睡更加困难，需服用安眠药方能入睡片刻。症见愁容满面，神疲消瘦，头晕头痛，烘热汗出，心烦易怒，口干口苦，喉有黏痰，腹胀纳呆，便溏黏滞，尿涩不畅。舌质偏红，舌边有小瘀点，舌下络脉青紫，苔黄厚。脉细弦数，两寸稍滑。证属情志所伤，六郁为病，致心神失宁。治以行气解郁，疏肝清热，宁心安神。方以越鞠丸加减，药用：香附10g，栀子10g，川芎10g，神曲10g，苍术8g，姜半夏8g，百合15g，紫苏梗10g，五味子10g，钩藤30g(后下)，夜交藤30g，酸枣仁15g。7剂，水煎服，日1剂。
2015年7月29日复诊：入睡转易，已能安寐5小时左右，潮热汗出见轻，情绪好转。舌红变淡，苔转薄黄，脉细弦数。效不更方，原方加减治疗1个月余，睡眠安定，诸恙皆缓解。
按 不寐多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。本例患者因情志不遂，肝气郁结，气血失和，而生成六郁，发为不寐。故以越鞠丸行气和血解郁，气郁得舒则诸郁得解，并在此基础上结合辨病用药，以酸枣仁、夜交藤、百合、五味子养心安神，姜半夏、苏梗和胃安神，钩藤镇静安神。审因治之，故能药到病除。
2.3 慢性便秘案 李某，女，45岁，2015年5月6日初诊。主诉：便秘4月余。患者自诉大便1日1行，溏薄、量少、黏滞，排出艰难，解之不尽，矢气频频，肛紧不舒；伴脘腹胀满，稍食则饱，头晕胸闷，喉如梗物，口苦，神疲乏力，心烦不安，寐差多梦；3年前已停经。诊见患者情绪抑郁，愁眉不展，舌淡暗，舌下青筋显露色紫，苔黄腻，脉细弦，两尺按之略涩。追问病史，患者平素性格内向，发病前曾与单位领导意见分歧而大吵大闹，继而情绪不遂，大便艰难，久治不效。辨证为气秘，兼热郁、湿郁、血郁、痰郁、食郁。以越鞠丸加味治疗。药用：香附10g，川芎10g，苍术10g，栀子10g，神曲12g，枳实12g，生白术40g，当归10g，桃仁10g，杏仁10g，莱菔子12g。10剂，水煎服，日1剂。
2015年5月16日复诊：排便明显通畅，基本成形，1日1次。腹胀减轻，矢气见少，纳食增加，咽喉已舒，肛紧缓解，情绪好转，舌苔转薄黄。已初见成效，守方加太子参20g、厚朴12g，当归改12g，莱菔子改15g，14剂。半月后来电告之大便完全正常，诸症基本消失。嘱注意精神、饮食及生活调摄，以防复发。
按 便秘是由多种原因引起的，临床分证虽较复杂，但不外虚实两大类，实证有热结、气滞、寒积，虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚，总由大肠传导失职而成[3]。本案患者因情志所伤，致木失条达，肝脾气滞，以致气、血、湿、痰、热等相因成郁、肠失传导，发为气秘。气郁则腹胀满、便不畅，血郁则舌质暗、舌下络脉色紫，湿郁则大便溏薄质黏、苔腻，痰郁则咽中痰堵感，热郁则心烦、口苦、苔黄。主因乃情伤成郁，故以越鞠丸行气解郁为主，辅以导滞通便之品。病因得除，其恙自愈。
王某，女，52岁，2013年9月12日初诊。自诉2年以来常感胸闷，心悸，伴头晕昏重，头目不清，心烦急躁，烘热汗出，情绪不稳，失眠多梦，腹胀，纳差，口干，口苦，大便干，小便正常。既往高血压病史。查舌红苔白腻,脉弦细。曾服解郁丸、佳乐定、黛力新等，症状虽有缓解，但常反复，根据脉证，中医诊断：绝经前后诸症，西医诊断：更年期综合征。证属心肝失调，郁而化火，而致气机失调，治以行气开郁，养心安神。方药：苍术10 g，川芎10 g，香附10 g，炒栀子6 g，神曲10 g，陈皮12 g，厚朴10 g，柴胡10 g，当归15 g，白芍20 g，茯苓10 g，白术10 g，酸枣仁15 g，珍珠母30 g，甘草6 g。上方7剂，服后症状稍有缓解，烦躁减轻，能正常睡眠，上方加郁金10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，7剂，服药后头晕沉重、头目不清、疲乏、纳差等症消失，继服上方7剂，巩固疗效。随访半年病情未再复发。
按语：本案患者年逾五旬，本肝郁气滞，郁而化火，而升降失常，复肾气渐衰，致脏腑功能紊乱出现更年期综合征。老师辨证析因，认为病本在肝，治当以调肝为先，故用越鞠丸加减行气解郁，健脾化湿，养心安神，则诸症随之而愈。
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