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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2018年3月第34卷 第3期
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作者：张雪松，侯成祯，顾向应
作者单位：天津医科大学总医院妇产科
关键词：剖宫产瘢痕妊娠；胎盘植入；胎盘前置状态
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的概念在1978年首次提出，指孕卵种植于剖宫产子宫切口瘢痕处的特殊部位的异位妊娠［1］。由于CSP起病隐匿，缺乏特异性临床表现，处理不当会发生难以控制的大出血、子宫破裂甚至切除子宫及危及生命的严重后果［2］。随着妊娠周数的增加，孕妇发生严重并发症的风险增高，因此丧失生育功能的可能性亦加大，故早期剖宫产瘢痕妊娠一经确诊，及早终止妊娠已成为专家共识［3］。但目前文献多是对妊娠早期CSP治疗的描述，关于妊娠中期CSP的诊治鲜有报道。中期妊娠-剖宫产瘢痕妊娠的定义为：孕12~27+6周的孕中期CSP诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”［3］。本文从定义、临床表现、诊断、辅助检查及治疗方面对CSP的诊治进展综述如下。
1 CSP伴有胎盘植入
1.1 定义 指原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，引起底蜕膜部分性或完全性缺乏，胎盘绒毛异常侵入剖宫产瘢痕部位及子宫肌层。
1.2 分类 按植入深度分为：（1）粘连型：胎盘侵入子宫浅肌层。（2）植入型：胎盘侵入子宫深肌层。（3）穿透型：胎盘穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫毗邻器官。按植入面积分为：完全性和部分性胎盘植入［4］。
1.3 高危因素 （1）剖宫产史：剖宫产后子宫内膜受损、缺陷，切口处瘢痕愈合不良，绒毛侵入子宫肌层甚至浆膜层，导致胎盘植入。（2）孕妇年龄≥35岁。（3）胎盘前置状态：有剖宫产史且伴有胎盘前置状态者胎盘植入发生率远高于不伴有胎盘前置状态者。胎盘植入及前置胎盘的概率均与剖宫产次数成正比［4- 5］。（4）人工流产次数≥2 次。（5）分娩次数≥2次［6］。
2 临床表现
（1）患者引产前常无明显临床表现；一旦出现CSP伴胎盘植入合并胎盘前置状态，常见症状是引产前反复、无痛性阴道流血以及引产时大出血。（2）穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。（3）伴胎盘植入者胎儿娩出后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30min胎盘仍不能自行剥离，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与剖宫产瘢痕部位子宫肌壁粘连紧密无缝隙，或胎盘部分剥离时引产大出血。（4）引产后出现腹痛、不规则阴道流血［7］。
3 诊断
（1）引产前诊断：临床表现缺乏特异性。（2）金标准：病理学证据仍为诊断孕中期CSP的金标准。（3）保守性治疗病例缺少病理学证据，此时诊断标准为：①经过正规中期引产第三产程处理，胎儿娩出后检查发现胎盘未完全娩出和（或）引产后出现腹痛、不规则阴道流血甚至大出血。②经超声、磁共振成像（MRI）证实宫腔内残留胎盘组织，且与肌层分界不清，有侵入性影像学改变［8］。
4 辅助检查
4.1 病理学 病灶切除或子宫切除后送病理，为诊断的金标准。Timor-Tritsch等［9］报道，孕中期CSP和单纯胎盘植入的组织病理学特征无法区分。
4.2 超声检查
4.2.1 二维超声 超声征象：（1）胎盘后间隙消失：正常的胎盘后低回声间隙消失，子宫下段前壁后方子宫肌层变薄、部分缺失或连续性中断，与胎盘分界不清。但也有可能产生假阳性结果［10］。（2）胎盘陷窝形成：胎盘实质内见形状不规则的液性暗区，从胎盘基板到绒毛膜板的全层都能观察到，边缘不规则。诊断敏感度和阳性预测值分别为79%和92%［10］。
4.2.2 彩色多普勒超声 彩色多普勒超声并不优于二维超声，但在判断胎盘陷窝、观察子宫前壁和膀胱后壁之间的血管情况时，彩色多普勒超声明显优于二维超声。超声征象：（1）胎盘基底层与子宫肌层分界不清，子宫肌层变薄甚至消失。（2）胎盘内可见大量血窦，边缘血管扩张，血流丰富。（3）胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的液性暗区［11］。
二维超声联合彩色多普勒超声诊断CSP伴胎盘植入的敏感度、特异度分别为82.4%、96.8%［10］。但由于有剖宫产史，膀胱后壁与子宫前壁之间在妊娠时会有一些新生的母体血管，因此凭借此征象来诊断胎盘植入可能导致一些假阳性的结果［10］。
4.2.3 能量多普勒超声检查 能量多普勒超声能够探查到低速血流而不受多普勒角度的影响，对于二维超声怀疑CSP伴胎盘植入的部位使用能量多普勒超声检查，可发现异常的血管分支和不规则的异常血供。国外学者报道，能量多普勒超声对CSP伴植入胎盘的血流显示比彩色多普勒超声更有优势［10］。
4.2.4 三维能量多普勒超声（3D-PDU） 超声征象：胎盘内不规则的扭曲吻合血管，子宫浆膜层与膀胱交界处异常血管。3D-PDU的阳性预测值为76%，当怀疑CSP伴胎盘植入时，三维能量多普勒超声可以作为一种补充检查［10］。
4.3 MRI MRI对软组织的分辨率较高，可以多平面成像，清晰地显示孕囊与瘢痕及邻近器官之间的结构关系、孕囊侵入子宫肌层的深度、瘢痕处血液灌注情况等［12］。
直接征象：（1）粘连性胎盘，MRI显示子宫结合带模糊、不规则或中断，肌层信号显示完好，可呈受压改变。（2）植入性胎盘，MRI显示子宫结合带信号中断，子宫肌层变薄、受侵或信号不规则，流空血管影穿过肌层。（3）穿透性胎盘，子宫肌层信号完全消失，胎盘位于子宫轮廓线外。间接征象：CSP合并胎盘前置状态；胎盘信号不均，伴T2W1胎盘内条索影［11， 13］。
4.4 膀胱镜 由于孕中期CSP伴胎盘植入侵及膀胱时，临床上可能会出现血尿，有时也会做膀胱镜检察，确定病变的范围［14］。
4.5 分子生物学技术 孕中期血浆甲胎蛋白（AFP）水平和CSP伴胎盘植入程度有直接关系。血浆肌酐激酶的水平上升也与CSP伴胎盘植入相关。但目前均无前瞻性研究决定其最佳筛查或诊断阈值［14］。
5 治疗
孕中期CSP作为凶险性前置胎盘的前身，孕早期一经发现即建议终止妊娠。但当错过早期，在孕中期发现时，由于很多患者有生育要求，所以处理原则大多是按照凶险性前置胎盘的处理原则进行期待治疗，直至胎儿有机会存活后再行剖宫产术。但是如果不得已在孕中期终止妊娠时，可考虑如下治疗原则。
5.1 孕中期CSP伴胎盘植入的处理有其自身的独特性 （1）患者通常为年轻育龄女性，应尽可能保留子宫，保护子宫内膜，防止内膜过薄或术后粘连。（2）多数患者经阴道娩出且宫颈口扩张不充分，手取胎盘或宫腔填塞纱布操作困难，因此，这部分患者的治疗规范化成为难点。由于孕中期分娩的独特性，孕中期CSP伴胎盘植入的治疗应以保守性治疗为主，尽可能进行保留生育功能的手术或引产方式。近年来随着子宫动脉栓塞术的发展和推广，保守性手术治疗逐渐被广泛采用。
5.2 子宫动脉栓塞术（UAE） UAE可迅速有效控制子宫出血，促进胎盘植入组织坏死脱落，是治疗孕中期CSP伴胎盘植入时用于预防和治疗大出血的有效方法。在子宫动脉栓塞后24h，其交通支可恢复向卵巢供血，对患者卵巢功能及生育功能影响较小。具有手术时间短、损伤小、副反应少、疗效肯定及保留子宫等优点。
5.2.1 指征 （1）CSP终止妊娠手术中联合应用以减少出血。（2）忽略性引产大出血时紧急止血。（3）试引产前预防出血。
5.2.2 注意事项 （1）对于孕中期CSP血供丰富或并发严重出血者，应在纠正失血、抗休克治疗后尽快施行UAE［15］。（2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1~3mm）栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。（3）控制感染是UAE治疗成功的关键。局部动脉给予足量、有效的广谱抗菌药物灌注，并于术后继续应用抗菌药物（5~7d），可有效预防、控制感染［3， 8］。
5.3 终止妊娠的处理
5.3.1 剖宫取胎及子宫局部切除修补术 用于清除妊娠物的同时切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁修补术。手术方式可以通过开腹，也有报道可经阴道完成。
5.3.2 阴道试引产 目前阴道试引产均为个案报道，尚无阴道试引产的明确处理方法优劣的报道。
5.3.3 胎盘原位保留 指植入的胎盘完全或部分滞留原位，无需完全切除植入的胎盘，并可保留患者生育功能，术后可联合甲氨蝶呤（MTX）、血管栓塞等辅助性治疗，以免诱发大出血。胎盘原位保留治疗适应证：极度要求保留生育功能、出血控制、生命体征稳定、凝血功能正常及自愿要求保留疗法。禁忌证：凝血功能异常、术中大出血无法控制及必须切除子宫的患者［16］。要充分考虑术后感染和再出血的风险，术前需要和患者及家属进行充分沟通。
但目前无明确孕中期CSP终止妊娠胎盘原位保留的报道。
5.4 忽略性引产出血的处理 目前忽略性引产出血的处理均为个案报道。由于病例数少，尚无孕中期CSP忽略性引产大出血的明确处理方法优劣的报道。
综合目前文献对孕中期CSP的报道及临床工作的实际情况，我们制定了孕中期CSP终止妊娠的诊疗流程。见图1。
5.5 继发感染的处理 （1）所有胎盘植入保守治疗过程中感染发生率为18%~28%［4］。（2）在术前0.5~2.0h内或麻醉开始时给予抗生素，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500mL，可在手术中再次给予抗生素预防感染。（3）抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间为24h，必要时延长至48h。（4）污染手术可依据患者的感染情况延长抗生素使用时间。对术前已发生感染者，应根据药敏结果选用抗生素，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96h。（5）对感染不能控制者，宜尽早行子宫切除术。
5.6 甲氨蝶呤的应用 MTX可以通过抑制滋养层细胞的增殖，使胚胎的发育停止，最终导致胚胎死亡。主要用于治疗孕早期CSP 并希望保留子宫者，用于治疗孕中期CSP很少报道。孕中期CSP伴胎盘植入时，UAE联合子宫动脉内MTX灌注化疗，止血效果明显。由于应用MTX的剂量、治疗周期、治疗效果等尚不明确，且存在化疗不良反应，目前尚不支持MTX用于孕中期CSP伴胎盘植入患者的全身保守治疗［4］。
5.7 中药治疗 中药宫外孕2号方（由赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术组成，具有养血活血、化瘀止痛的功效）与MTX 联合治疗孕中期胎盘植入疗效确切［17］，但未说明是否为孕中期CSP伴胎盘植入。
5.8 氯化钾或高渗糖的应用 有学者认为，可以在超声引导下向胎儿心脏内注射氯化钾或高渗糖致胎儿死亡，使植入胎盘局部血液循环减少后再实施引产术，但目前尚未见相关文献报道。
5.9 子宫切除 子宫切除是治疗孕中期CSP患者发生引产后大出血的重要补救性措施。指征为：（1）引产前或引产时子宫大量出血，保守治疗失败。（2）子宫破裂修补困难。（3）穿透性胎盘植入、子宫壁薄、短时间内大量出血，保守性手术治疗效果不佳。（4）保守治疗过程中出现严重出血及感染。
6 结语
由于孕中期分娩的独特性，孕中期剖宫产瘢痕妊娠终止妊娠的风险不亚于晚期妊娠，如有生育计划者，建议期待治疗。由于医学需要，必须终止妊娠者，应以保守性手术治疗为主［18］，术前通过超声等检查充分评估患者情况、充足备血及做好血管阻断的准备等。目前文献报道：孕15~24周根据具体情况可考虑UAE后各种方式的试引产，但由于孕中期CSP试引产的术式目前均为个案报道，因此还有待进一步的临床研究；若选择剖宫取胎，可行剖宫取胎+局部病灶切除术，原位保留或不保留胎盘，如再次出血或有感染倾向，可行子宫次全切或子宫全切术。
孕中期CSP的诊断较困难，患者的临床症状和体征在孕中期引产前较不典型，主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和（或）MRI征象，有时需在胎儿娩出后才确诊，而最终确诊需要根据术中或引产后的病理学证据，存在滞后性。因此，应重视孕中期引产后的随诊，以及时发现胎盘植入的可能。
CSP患者经保守性手术保留子宫者再次妊娠时面临着种种风险，特别是再次CSP，因此术后要告知患者做好避孕。对于无生育要求的妇女，建议术中充分评估是否可同时行输卵管结扎术。对于有生育要求的妇女，建议术中进行深静脉血栓（VTE）的风险评估，来决定是否可应用复方制剂激素类的避孕方法进行高效避孕；所有患者也可根据自身情况除外禁忌选择宫内节育器及宫内缓释系统（IUC）、皮埋、透皮贴剂、阴道避孕环等中长效避孕方法避孕；有激素使用禁忌证者可选用避孕套等避孕方法［19］。建议患者术后根据损伤程度在治愈半年至1年甚至2年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚期子宫破裂的风险［3］。
参考文献：略
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