NCCN 直肠癌临床实践指南2019.1版（2）

星期一               

             2019年4月8日  

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直肠癌指南

目录

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影像检查原则^1-3（REC-A)

REC-A,1/4

初始检查/分期

英文版

中文版

初始检查/分期

●胸部CT和腹部CT或MRI

►评估局部肿瘤的范围或侵入的周围结构。

►评估远处转移至肺、胸部和腹部淋巴结、肝、腹腔和其它器官。

►除非有禁忌，CT检查应使用静脉注射碘对比剂和口服对比剂。

►胸部CT不需要使用静脉对比剂（但是如果与腹部CT扫描同步进行，通常使用静脉对比剂）。 

►如果静脉注射碘对比剂因显著的对比剂过敏而存在禁忌，则可以行使用静脉注射钆对比剂（GBCA）的腹部和盆腔MR检查。对于未透析的慢性肾功能衰竭（肾小球滤过率[GFR] <30 ml/min）的患者，禁忌静脉注射碘对比剂，对于一些选择性患者，可静脉注射GBCA（使用钆磷维塞三钠、钆塞酸二钠、钆贝葡胺或钆特醇。

►如果碘对比剂和钆对比剂两者都因为显著过敏或慢性肾功能衰竭未透析而存在禁忌，则考虑不使用静脉对比剂的MR或考虑行PET/CT成像。

●盆腔MRI平扫加或不加增强扫描，或直肠内超声（仅用于MRI检查存在禁忌时[例如，起搏器]）

（参见盆腔MRI要求[REC-A,3/4]和报告[REC-A,4/4]）

►评估原发直肠肿瘤的T和N分期。

►盆腔MRI或CT可用于同时性转移肿瘤的检查。

►盆腔MRI可根据机构偏好使用或不使用静脉注射钆对比剂。

►如果肿瘤已经被确定为T1期或如果患者不是原发肿瘤切除的候选者（广泛转移，计划永久性结肠造口等），可能不需要行盆腔MRI检查来进行局部分期。

►通过MRI来确定直肠的位置，直肠位于从骶骨岬到耻骨联合上缘的虚线下方。

●PET/CT无常规推荐指征。

►PET/CT不能代替使用对比剂增强的诊断性CT或MR，只能用于对比剂增强CT或MR扫描的结果模棱两可时的评估，或用于对静脉注射对比剂存在严重禁忌的患者。

►对于一些经筛选的潜在可通过手术治愈的M1期肿瘤患者，考虑行PET/CT（从颅底至大腿中部）。

●如果考虑行肝脏介入治疗或手术治疗，行静脉注射常规的细胞外或肝胆特异性含钆对比剂的肝MRI检查优选于CT（和PET/CT），以评估转移病灶的确切数量和分布来制定局部治疗计划。

参考文献：

1.Niekel MC, Bipat S, Stoker J. Diagnostic imaging of colorectal liver metastases with CT, MR imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: a meta-analysis of prospective studies including patients who have not previously undergone treatment. Radiology 2010;257:674-84.

2.van Kessel CS, Buckens CF, van den Bosch MA, et al. Preoperative imaging of colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy: a meta-analysis. Ann Surg Oncol 2012;19:2805-2813.

3.美国放射学会造影剂手册 (V10.3 版）

https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf. Accessed May 25, 2017.

REC-A,2/4

重新分期；随访/监测

英文版

中文版

重新分期

●胸部CT+腹部CT或MRI+盆腔MRI

►在手术前进行重新分期

►在辅助治疗前进行重新分期，以评估对初始治疗或切除的疗效

►在重新评估是否转成可切除期间

●没有指征行PET/CT

随访/监测

●I期肿瘤

►没有常规行影像检查的指征。影像检查仅用于有症状的患者和临床担心肿瘤复发或转移时。

●II期&III 期肿瘤

►胸部、腹部和盆腔CT，每6-12个月一次 (随访间隔<12个月是2B类证据) ，共随访5年。

►直肠MRI或EUS，前2年每3-6个月一次，第3-5年每6个月一次，总共随访5年。（仅用于经肛局部切除的患者）

►不推荐行PET/CT检查。

●IV 期肿瘤

►胸部、腹部和盆腔CT，每3-6 个月一次 (随访间隔<6个月是2B类证据)×2年，然后每6-12个月一次，共随访5年。

►直肠MRI或EUS，前2年每3-6个月一次，第3-5年每6个月一次，总共随访5年。（仅用于经肛局部切除的患者）

●没有指征行PET/CT。

REC-A,3/4

盆腔MRI要求

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中文版

REC-A,4/4

盆腔MRI报告

英文版

中文版

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病理学检查原则（REC-B）

REC-B,1/7

病理检查原则

英文版

中文版

内镜下切除的恶性息肉

●恶性息肉定义为息肉中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)。pTis不属于“恶性息肉”。

●良好的组织学特征包括：1级或2级、无血管淋巴浸润和切缘阴性。目前尚无对切缘阳性的统一定义。有人把阳性切缘定义为：1）肿瘤距切缘小于1mm；2）肿瘤距切缘小于2mm；3）电刀切缘可见癌细胞。^1-4

●不良的组织学特征包括：3级或4级、有血管淋巴浸润或“切缘阳性”。切缘阳性的定义见上述。在几项研究中，肿瘤出芽显示是与不良预后相关的不良的组织学特征，可以排除息肉切除术作为内窥镜切除恶性息肉的充分治疗。

●结直肠恶性无蒂息肉能否通过内镜下切除获得成功治疗，目前尚有争议。文献似乎认为与有蒂恶性息肉相比，无蒂恶性息肉内镜下切除后，不良预后事件（如肿瘤残留、肿瘤复发、死亡、血行转移，但不包括淋巴结转移）的发生率更高。然而，认真分析数据会发现，息肉的外形本身并不是不良预后的一个重要参数，那些组织学1级或2级、切缘阴性、无淋巴血管浸润的恶性无蒂息肉，能够通过内镜下切除获得成功治疗。^3-7

经肛门局部切除术

●良好的组织病理学特征包括：<3cm、T1期、1级或2级、无淋巴管或静脉浸润、或切缘阴性。^8,9

●不良的组织病理学特征包括：>3cm、分期>T1、3级、或淋巴血管浸润、切缘阳性、或肿瘤侵犯深度达sm3。^8-10

REC-B,2/7

病理分期

英文版

中文版

病理分期

●应报告以下参数：

►癌症分级

►穿透深度（T）、T分期是基于活的肿瘤。在那些接受过新辅助治疗的病例中，非细胞性粘液池不被认为是残留肿瘤。

►评估的淋巴结总数和阳性淋巴结数目（N）。在那些接受过新辅助治疗的病例中，非细胞性粘液池不被认为是残留肿瘤。

►近端切缘、远端切缘、环周（放射状）切缘和肠系膜切缘^11-12

►CRM^13,17

►新辅助治疗的疗效^15,16,18,19

►淋巴血管浸润^15,16,20

►神经周围浸润（PNI）^21-23

►旁肿瘤沉积^24-25

●CRM—CRM阳性定义为肿瘤距离切缘≤1mm。该评估包括淋巴结和肿瘤直接扩散双方面。然而，如果CRM阳性是单纯基于淋巴结内的肿瘤，则应在病理报告中说明。CRM阳性是一个预测接受过新辅助治疗的患者局部复发的更有力的预测因子。在一些研究中发现，淋巴结转移的CRM阳性患者比直接扩散的CRM阳性患者复发率低。^13-17

●新辅助治疗的反应—最新的美国病理学家学会（CAP）直肠标本检查指南和AJCC癌症分期手册第七版均要求评论新辅助治疗后的效果。最低要求是：

►有治疗反应

►无确切治疗反应

AJCC癌症分期手册第7版和CAP指南推荐用于肿瘤疗效分级的系统是根据“Ryan R, et al. Histopathology 2005;47:141-146”改编。

►0—完全缓解：未残留活的癌细胞。

►1—中等缓解：仅残留小簇或单个癌细胞。

►2—轻微缓解：残留癌症细胞，但以纤维化为主。

►3— 反应差：肿瘤细胞死亡很少或没有肿瘤细胞死亡；广泛残留癌细胞。

根据CAP，肿瘤对治疗反应的疗效分级是可选的。然而，NCCN直肠癌指南专家组推荐对肿瘤反应进行分级。其它分级系统见参考文献。^15,16,18,19

REC-B,3/7

淋巴结评估

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中文版

病理分期（续）

●神经周围浸润（PNI）—存在PNI与预后明显更差相关。在多因素分析中发现，不论是癌症特异性、总生存还是无病生存，PNI均是一个独立的预后不良因素。在Ⅱ期直肠癌中，伴有PNI的患者5年无病生存明显差于无PNI者（29%对82%[P =0.0005]）。在III期直肠癌中，那些伴PNI的患者预后明显更差。^21-23

●结肠旁肿瘤沉积—指沉积于远离原发肿瘤边缘的结肠或直肠周围脂肪组织内的不规则分布的不相关联的肿瘤，并且没有残留淋巴结组织的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上，一般认为这是肿瘤周围的种植结节或卫星结节，不应列为淋巴结转移来计数。多数种植结节源于淋巴血管浸润，或者，比较罕见的是源于神经周围浸润。因为肿瘤沉积与降低无病生存和降低总生存相关，因此，在外科病理检查报告上应详细记录这些结节的数目。

淋巴结评估

●AJCC和美国病理学家协会建议至少需检出12枚淋巴结才能准确判定直肠癌的分期。^11,12,26对于一些接受过新辅助化疗的患者，送检的样本可能无法找到12枚淋巴结。但是文献中对准确识别Ⅱ期癌症所需的淋巴结最低数目缺乏共识。报道所需的最少淋巴结数目分别有大于7枚、大于9枚、大于13枚、大于20枚和大于30枚。^26-34大多数这些研究综合了直肠癌和结肠癌，并且反应的是那些将手术作为初始治疗的病例。有两项仅限于直肠癌的研究报道，分别将14枚和> 10枚作为用于准确判断为II期直肠癌的最少淋巴结数量。^30,33检出的淋巴结数目可因患者年龄、性别、肿瘤分级和肿瘤部位的不同而有差异。²¹对Ⅱ期结肠癌(pN0)，如果初始鉴定的淋巴结数目少于12枚，建议病理科医生应该重新检查标本，重新送检更多的疑似淋巴结的组织。如果最终还是找不够12枚淋巴结，应在报告上加注评论，表明已经尽力寻找淋巴结。从接受过新辅助治疗的直肠癌患者的手术样本中找到平均淋巴结数量明显少于单纯接受手术治疗的患者（13vs. 19，P <0.05；7vs. 10，P <0.001）。^35,36如果12枚淋巴结被认为是准确分期II期肿瘤所需的数量，那么只有20％接受过新辅助治疗的患者进行了足够的淋巴结取样。³⁶迄今为止，对那些接受过新辅助治疗的病例进行准确分期所需要的淋巴结数量尚不清楚。然而，目前尚不清楚这在新辅助治疗病例中的临床意义是什么，因为无论手术病理结果如何，所有接受术前治疗的患者都需要进行术后治疗。

REC-B,4/7

前哨淋巴结和通过免疫组化检出的微转移；直肠系膜评估

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前哨淋巴结和通过免疫组化检出的微转移

●对淋巴结（前哨或常规）进行详尽的组织学和/或免疫组化检查，有助于发现是否存在转移性疾病。通过IHC或多H＆E水平发现单个细胞和/或<0.2 mm的肿瘤细胞团块被认为是孤立的肿瘤细胞（pN0）。AJCC癌症分期手册第八版³⁷将直径≥0.2mm的肿瘤细胞团块或有10-20个肿瘤细胞定义为微转移，并建议将这些微转移视为一种标准的阳性淋巴结（pN+）。

●目前应用前哨淋巴结以及仅用IHC检测孤立肿瘤细胞的方法仍属研究性质，其结果用于临床决策时应十分谨慎。^38-45一些研究显示：H&E确诊的Ⅱ期(N0)结肠癌中，若IHC发现有角蛋白阳性的细胞则预后较差；但也有其它一些研究观察不到这种生存差异。在这些研究中，存在孤立的肿瘤细胞被视为微转移。^41-45

直肠系膜评估（TME）

●病理科医生应评估直肠系膜的质量（完整性）（仅适用于低位直肠癌—远端2/3）。^46-48

REC-C,5/7

分子学检测

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KRAS,NRAS和BRAF突变检测

●所有转移性结直肠癌患者都应检测肿瘤组织RAS突变(KRAS和NRAS)和BRAF突变的基因分型（这些基因可单独检测，也可作为NGS组合中的一部分进行检测）。存在已知KRAS基因突变（外显子2,3,4）或NRAS突变（外显子2,3,4）的患者不应接受西妥昔单抗或帕尼单抗的治疗。^49-51越来越多的证据表明：BRAF V600E突变的患者，对帕尼单抗或者西妥昔单抗有效的可能性微乎其微，除非给予BRAF抑制剂。^52-54

●KRAS、NRAS和BRAF突变的检测只能在经过1988年临床实验室改进修订（CLIA-88）认证的实验室进行，以便进行高度复杂的临床实验室（分子病理学）检测。尚没有具体的方法推荐（例如：测序、杂交）。

●可以在福尔马林固定、石蜡包埋的组织进行检测。可以在原发性结直肠癌组织和/或转移灶上实施检测，因为有参考文献表明，两种类型样本中的KRAS、NRAS和BRAF突变相似。⁵⁵

微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测

●对于有结肠癌或直肠癌个人病史的所有患者，推荐常规检测MMR^*或MSI^*。 参见NCCN遗传性/家族性高风险评估指南：结直肠。

●在MLH-1缺失的情况下如果存在BRAF V600E突变，绝大多数的病例将排除林奇综合征的诊断。然而，大约有1％BRAF V600E突变（伴MLH-1缺失）的癌症是林奇综合征。在BRAF V600E突变的病例中，对于有强家族史的病例，应该谨慎地进行胚系突变筛查以除外林奇综合征。⁵⁶

●MSI-H的II期患者可能有良好的预后，不能从5-FU辅助治疗中获益。⁵⁷

●MMR或MSI检测只能在CLIA批准的实验室中进行。

●MSI检测可通过经验证的二代基因组测序来施行，特别是对于需要进行RAS和BRAF基因分型的转移性疾病患者。

●免疫组织化学（IHC）检查是指对肿瘤组织中的一些蛋白质进行染色，这些蛋白质（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）是由已知在林奇综合征中存在突变的4种错配修复的MMR基因所表达。IHC检测结果正常意味着所有4种MMR蛋白都正常表达。4种DNA MMR蛋白中有1种或1种以上表达缺失通常报告为异常或IHC阳性。当IHC检测结果报告为阳性时，应注意确认阳性是指“不存在错配表达”而不是“存在表达”。注意：正常结果是指存在蛋白质染色（阳性），异常结果是指蛋白质染色缺失（阴性）。如果ICH检查发现任何一种MMR基因表达的蛋白质缺失，则指示要行进一步的基因检测（检测未观察到表达的蛋白质对应的基因的突变情况）。IHC发现MLH1异常的病例，应接着对肿瘤进行BRAF V600E突变检测。 BRAF V600E突变的发生率与散发性癌症一致。然而，约有1％的MLH-1缺失的林奇综合征患者可表达BRAF V600E突变。⁵⁶

脚注：

*免疫组化（IHC）检测MMR和DNA分析检测MSI是有相同生物效应的不同检测手段。

REC-B,6/7

参考文献1～32

REC-B,7/7

参考文献33～57

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手术原则（REC-C）

REC-C,1/3

结肠切除术

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中文版

经肛门切除¹

●标准

►侵犯肠周径＜30％

►肿瘤大小＜3cm

►切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）

►活动，不固定

►距肛缘8cm以内

►仅适用于T1期肿瘤

►内镜下切除癌性息肉或病理不确定的息肉

►无淋巴血管浸润或神经周围浸润（PNI）

►高分化-中分化

►治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据

►必须有条件行全厚度切除

●当病灶可以直肠内充分显露时，采用先进的技术（例如经肛门显微手术或经肛门微创手术[TAMIS]）对更近端的病灶进行局部切除，在技术上可行的。

经腹切除：在 TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除术、低位前切除术或结肠肛管吻合。

●治疗原则

►手术医生应在开始治疗前通过直肠指检±硬质或柔性内窥镜检查评估病灶下缘，特别是对于无法触及的病变。

►切除原发肿瘤并获得足够的手术边距（包括周边切缘和远切缘）。

►通过TME清扫肿瘤的淋巴引流区域

►应在不影响肿瘤切除的前提下，考虑到患者预期的功能预后和生活质量，实现括约肌保存和器官完整性的恢复。

►手术应在完成5.5周全剂量新辅助放化疗后5-12周进行。对于接受短程新辅助放疗的患者，手术可考虑在放疗后3-7天或4-8周进行。

●全直肠系膜切除（TME）

►全直肠系膜切除是直肠癌根治性手术的一个标准组成部分。TME降低了环周切缘的阳性率和局部复发率。

►切除肿瘤下缘以下4-5cm 的直肠系膜才算足够。对于下段直肠癌（距离肛缘小于 5cm），切除肿瘤远端肠管1-2cm 可能是可以接受的，但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。

►游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜。

►一些研究显示腹腔镜手术与开放手术在短期和长期结果方面相似，^2,3但是另一些研究显示腹腔镜手术有着更高的环周切缘阳性率和TME不完整率。^4,5因此，微创手术应考虑基于以下原则：

◊手术医生应具备行微创直肠切除术加TME的经验。

◊不适用于基于分期考虑有环周切缘威胁或高风险的局部晚期患者。 对于这些高危肿瘤，优选开放手术。

◊一般不适用于急性肠梗阻或肿瘤穿孔的患者。

◊需要进行全腹探查。

●淋巴结清扫^6,7

►对于手术切除范围以外的淋巴结，如果临床上疑似转移，应进行活检和/或在可能的情况下进行切除。远处转移的淋巴结，没有指征行广泛清扫。

►如果临床上没有疑似转移的淋巴结，没有指征行扩大淋巴结清扫。

REC-C,2/3

转移瘤可切除性评价标准和手术中局部治疗的标准

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中文版

肝

●肝切除是源自结直肠癌的可切除肝转移瘤的一种治疗方法。⁸

●是否可以完全切除应基于解剖学基础和肿瘤的范围；剩余的肝脏必须能维持足够的肝功能。^9,10

●原发肿瘤必须能根治性切除（R0）。应没有不可切除的肝外病灶。^11-13不推荐减瘤切除的计划（R1/R2切除）。

●可切除的原发和转移病灶均应行根治性切除。根据肝切除或结肠切除的复杂程度、合并的疾病、术野暴露和手术者的经验不同，可选择同期切除或分期切除。●由于残肝体积不足而不能理想地切除肝转移灶时，可考虑术前行门静脉栓塞或分期行肝切除。

●消融技术可单独应用或与切除相结合。⁸所有疾病的原发部位均需要行消融或手术。

●动脉介入治疗，特别是钇90微球选择性内部放射，是经严格筛选的化疗耐药/难治性肿瘤和伴肝转移为主的患者的一个治疗选择。

●适形外照射放疗（3类证据）可考虑用于经严格筛选的患者或者在临床试验的情况下使用，但该方法不应该任意地用于潜在可切除的患者。

●某些经过筛选的患者可以考虑行再次切除。¹⁴

肺

●是否能完全切除基于解剖部位和肿瘤的范围，肺切除后必须能维持足够的肺功能。^15-18

●原发肿瘤必须能根治性切除（R0）。

●有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。^19-22

●某些经过筛选的患者可以考虑行再次切除。²³

●消融技术可单独考虑进行或与手术切除联用。所有原发病灶需可消融或可切除。

●当肿瘤不可切除但可完全消融时，也可考虑消融技术。

●可切除的同时性肺转移患者可选择同期切除或分期切除。

●适形外照射放疗可考虑用于经严格筛选的患者或者在临床试验的情况下使用，但该方法不应该任意地用于潜在可切除的患者。（3类证据）

转为可切除疾病的评估

●对于肿瘤不可切除的患者，在接受2个月的术前化疗后以及之后的每2个月应考虑重新评估可切除性。^24-27

●有较高可能转化为可切除的直肠癌患者是那些病灶分布在有限区域的初始可转化的患者。

●评价是否已转化为可切除时，所有原始病灶必须可切除。²⁸对于有可能转化为可切除的患者，应考虑接受高缓解率的术前化疗方案治疗。³⁰

REC-C,3/3

手术原则的参考文献

END