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『早读』 髋臼骨折:改良的Stoppa前入路

  • 适应证:改良的Stoppa入路主要用于涉及髋臼内壁的骨折。

  • 显露范围:该入路可以很好地显露方形区,进一步剥离可以显露骶髂关节前方和髂窝。

  • 有点:在不显露股外侧皮神经和股血管、淋巴的同时,能很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构。异位骨化率低。

  • 缺点:不能直视关节面,属于间接复位。不能显露后壁和后柱。因此不能用于后方结构的骨折,超过3周的骨折,该入路的显露范围略显不足。伴随腹胀、肠梗阻时,可造成腹壁紧张,为该入路的相对禁忌证。

  • 风险:可能导致股外侧皮神经、股血管、股神经等结构的损伤,扩大显露范围还可能造成闭孔神经和血管损伤。

手术技术

改良Stoppa入路,患者取平卧位,从主刀医师角度观察

A. 切口位于耻骨联合上方2cm处

B. 游离和结扎腹壁下动脉或股动脉与闭孔动脉之间的吻合支(图中深色箭头所示),Hohmann拉钩置于耻骨结节;Deaver拉钩放置在髂腰肌下方,向外牵拉保护髂腰肌和股血管;另一枚拉钩置于足骨切迹,保护闭孔动静脉。

体位与术前准备:

  • 患者仰卧于可透视的手术台上。

  • 麻醉:全麻。

  • 腹部、会阴、骨盆周围消毒、铺巾。

  • 切口体表投影:于耻骨联合上方2cm取横切口,范围在两侧腹股沟管外环之间。切开皮下组织,向上下方向适当游离。

手术入路:

  • 纵行沿腹直肌白线劈开,与腹膜外进入Retzius间隙,将膀胱推向腹腔侧,加以保护。

  • 剥离腹直肌于耻骨联合和耻骨上支的止点,显露耻骨联合和耻骨上支。

  • 向外侧牵开腹直肌和股血管、神经束并加以保护,于股血管神经和髂腰肌下方显露耻骨支和髋臼内壁。

  • 注意结扎腹壁下动脉和闭孔动脉之间的交通支。膀胱和髂内动脉之间也存在着许多交通支、逐步结扎。

  • 腹壁下动脉或股动脉与闭孔动脉之间的吻合支,又称“死亡之冠”,必须西小心游离结扎,防止误伤出血。

  • 在剥离髂肌时,注意结扎髂腰动脉的滋养血管,否则也会导致不必要的出血。

  • 扩大剥离范围,包括向上剥离髂耻筋膜,向下剥离闭孔筋膜,向后剥离显露骶髂关节等。进一步剥离髂腰可更好地显露骨盆缘和坐骨支持带。

切口的关闭与重建:

  • 手术Retzius间隙放置引流管,逐层缝合,关闭手术切口。

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