作者：李艳 任俊红
单位：北超声科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 北京协和医学院研究生院
本文刊于：中华全科医师杂志,2022,21(2):105-108
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20211117-00858
颈动脉粥样硬化斑块是导致缺血性卒中的主要原因之一，早期诊断对于卒中的防治至关重要。超声检查作为颈动脉斑块筛查的主要影像学检查方法，能够准确诊断颈动脉粥样硬化斑块，并通过评估动脉狭窄程度及斑块稳定性预测斑块危险程度，为疾病早期诊治及卒中预防提供依据。
一、颈动脉超声检查注意事项
为了保证颈动脉超声检查的规范性及可重复性，减少漏诊、误诊，超声检查时需要注意以下内容：
1.患者准备：患者采取仰卧位，可项背部垫枕，头后仰充分暴露颈部。探查颈内、外动脉远端时，可让患者头部向对侧偏转。
2.探头选择：使用线阵探头进行扫查，探头频率5~12 MHz。当患者血管位置较深或远端血管显示不满意时，可使用2~5 MHz凸阵探头扫查。
3.多切面、多方位扫查：从颈根部开始，沿血管走行作横向的连续扫查，尽可能扫查到颈部最高位置，重点观察颈总动脉分叉处及颈内、外动脉起始段。在横切面上观察有无斑块形成，确定斑块的位置并测量最大厚度值；在纵切面上测量斑块长度值及收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）；颈前侧位扫查不满意时，可加用颈后侧位纵向探查。当低回声斑块灰阶超声显示欠佳时，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）有助于斑块的检出。
二、评估颈动脉斑块的常规超声检查方法
颈动脉粥样硬化早期表现为动脉内-中膜增厚，继而动脉粥样硬化斑块形成，随着病程进展可导致动脉管腔狭窄，甚至闭塞。超声检查时应常规测量颈总动脉内-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。测量方法：在颈动脉分叉处近心端1.0~1.5 cm处，避开颈动脉斑块，测量内膜前缘到外膜前缘的垂直距离。颈动脉IMT≥1.0 mm或分叉处IMT≥1.2 mm为内-中膜增厚；当IMT局限性≥1.5 mm，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。发现颈动脉斑块时，常规超声应重点关注和描述以下内容。
1.位置：需描述斑块位于颈动脉的近、中或远段及具体方位，包括前壁、后壁、内侧壁、外侧壁或前内侧壁、后内侧壁、前外侧壁、后外侧壁。颈总动脉分叉处、颈内动脉及颈外动脉起始段基于血流动力学原因容易形成斑块，应是超声检查重点观察的部位。
2.回声：需要描述斑块的回声类型以及内部回声是否均匀。以血管壁回声作为参照，颈动脉斑块可分为低回声、等回声、强回声及混合回声斑块。斑块内组织成分的含量不同，其声学表现和稳定性也不同。强回声斑块因含有大量钙化而较稳定；不稳定斑块多为低回声或以低回声为主的混合回声。回声均匀的斑块多为单纯的纤维性斑块，回声不均匀的斑块内常含有钙化、脂质、坏死组织和出血等多种成分。斑块内部回声不均匀，见大片无回声或极低回声区时，可能存在溃疡、出血、脂质成分大片坏死等改变，提示斑块性质不稳定，具有破裂倾向。
3.大小：以斑块长度×厚度进行描述，最大厚度值在横切面时测量，长度值在纵切面时测量。有研究表明，颈动脉斑块最大厚度和斑块体积也是不稳定斑块的相关危险因素，其中最大厚度意义更大［3］。
4.形态：主要观察斑块形态是否规则，表面是否光滑、完整。颈动脉斑块纤维帽的超声表现为斑块表面的弧形线样高回声，当斑块纤维帽发生破裂时，可见弧形线样高回声不连续，当颈动脉斑块表面凹陷深度≥2 mm时提示斑块存在溃疡（图1）(点击文末“阅读原文”)，斑块表面不完整容易导致血栓形成。
5.斑块所致管腔的狭窄程度：颈动脉狭窄程度及范围影响治疗手段的选择，是超声评估的重点。颈动脉狭窄最常见于颈内动脉起始段，超声主要依据血流动力学及形态学两大类指标评估狭窄程度。
（1）根据血流动力学参数判断颈动脉狭窄程度：当颈动脉狭窄到一定程度时，会引起血流动力学改变，通过测量血流动力学参数可间接评估动脉狭窄程度。2003 年北美放射年会公布的颈动脉狭窄超声评估标准是国际上公认的颈动脉狭窄程度诊断标准［4］（表1）(点击文末“阅读原文”)。颈内动脉PSV主要用于颈内动脉狭窄的诊断和分级；当考虑颈内动脉PSV受操作者及患者自身因素影响时，还可以参考颈内动脉PSV与颈总动脉PSV的比值（PSVICA/PSVCCA）、颈内动脉舒张期末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）这两个附加参数。
（2）形态学指标判断颈动脉狭窄程度：主要通过计算直径狭窄率和面积狭窄率评估动脉狭窄程度。
直径狭窄率是在纵断面上进行测量，有两种较常用的标准，一是北美症状性颈动脉内膜切除术试验（The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）标准，直径狭窄率（%）=（1-最窄处管腔的残余内径/狭窄远端正常段血管内径）×100%；另一是欧洲颈动脉外科试验标准（ECST），直径狭窄率（%）=（1-最窄处管腔的残余内径/狭窄处原始血管内径）×100%。这两种标准的区别在于参照血管位置的选择，由于狭窄处斑块形成，管壁结构破坏而发生重构，狭窄处原始管径检测值较正常管径偏大。目前推荐NASCET法测量直径狭窄率［5］。面积狭窄率是在横切面上进行测量，计算公式：面积狭窄率（%）=（1-狭窄处最小管腔截面积/原始管腔截面积）×100%。面积狭窄率往往会高估患者动脉狭窄程度，所以判断狭窄程度时多用作参考。
颈动脉狭窄程度的判断需要综合评估血流动力学及形态学指标。局限性狭窄的诊断主要依据血流动力学参数（图2），当存在特殊类型的狭窄（如长节段狭窄、多发狭窄及极重度狭窄）以及患者自身存在其他问题（如严重的颈内动脉弯曲、心脏病变等）时，血流动力学参数提供的诊断信息有限，此时诊断颈动脉狭窄程度需结合直径和/或面积狭窄率。对于对称性血管狭窄，超声测量直径狭窄率较为简便；对于非对称性狭窄，可结合面积狭窄率及血流动力学参数，综合判断狭窄程度［6］。
三、超声新技术对颈动脉斑块的评估
1.超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）：动脉粥样硬化斑块的形成和发展与斑块内新生血管密切相关，不完全成熟的新生毛细血管可诱发斑块内出血，增加斑块破裂及其并发症发生的风险［7］，由于斑块内新生血管管径细、血流速度慢，常规超声检查常难以发现。CEUS是利用静脉注射微泡造影剂和谐波成像技术，显著增强血流及组织回声对比，实现显像增强的新技术。CEUS对组织内的低速血流及微小血管显示有独特优势，是评估斑块内新生血管的理想工具［8］。CEUS检查斑块内见密集点状或短线样增强，提示斑块性质不稳定（图3、4）(点击文末“阅读原文”)，若斑块内无增强或少许点状增强，提示斑块较稳定。
CEUS对斑块内新生血管检出的敏感度和特异度较高，为斑块稳定性的评估提供可靠的依据。此外，CEUS具有较高的时间及空间分辨率，借助造影剂能够更清晰地观察斑块的形态及表面的完整性，准确判断动脉狭窄程度以及鉴别常规超声不易判断的极重度狭窄与闭塞［9］。但是，颈动脉CEUS也存在局限性，当颈动脉斑块广泛钙化时，由于斑块后方声影被遮挡致使局部深层结构难以观察。
2.超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）：传统的多普勒成像技术不能敏感显示组织内的低速血流，近年来热门的SMI作为一项新的血流显像技术，通过去除杂波和运动伪影并保留低速血流信号，能较敏感地检测到斑块内新生血管，与CEUS及病理结果具有良好的相关性［10］。研究发现，SMI检测斑块内微血管的敏感度和特异度稍低于CEUS，当斑块内新生血管数量较少以及管径细小时检出率相对较低［11］。SMI为临床评价斑块稳定性提供了新的、无创的诊断方法，具有较高的临床应用价值，但目前临床研究样本量较小，其可靠性需要进一步验证。
3.三维超声：使用特定的三维探头进行扫查，将获取的二维图像经过后处理，得到斑块的三维重建图像。三维超声能够对斑块的具体空间形态实现任意切割，较二维超声能更直观地显示斑块的位置、体积、表面形态，提供更多关于血管狭窄程度及斑块稳定性的信息。颈动脉三维超声临床应用尚处于初级阶段，目前更倾向于将三维超声作为二维超声的补充检查。
四、易损斑块的临床意义及超声检查评估要点
不稳定斑块又称“易损斑块”，是指所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和/或进展迅速的危险斑块［12］。越来越多研究表明，颈动脉的不稳定斑块是动脉粥样硬化导致缺血性脑卒中更危险的因素［13］，即使未造成颈动脉严重狭窄，易损斑块出血、破裂及局部血栓形成时可导致脑卒中。通过控制动脉粥样硬化的危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等）以及合理的药物治疗，易损斑块可转变为稳定斑块［3］，反之，稳定性斑块未得到及时治疗与控制，也可能转变为易损斑块，因此，有效评估斑块的稳定性对临床决策至关重要。超声主要从斑块的体积或厚度，斑块的回声，内部是否均匀（是否存在极低回声或无回声区），形态是否规则，表面完整性（纤维帽有无破裂，有无溃疡），有无血栓形成，斑块内新生血管的位置及密度（CEUS或SMI）等角度评估斑块是否稳定。
综上，常规超声能较准确评估颈动脉粥样硬化病变，超声新技术CEUS、SMI及三维超声在评估颈动脉斑块中具有较大的临床价值和发展潜力，但仍需要不断实践与验证，以期可以更直接、全面地评估颈动脉斑块，为疾病早期诊断、治疗及随访提供更加可靠的依据。
所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
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