胆管癌的内镜治疗

李耀庭 张立超 胆胰内镜 2022-04-21 17:27

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胆管癌概述

胆管癌是来源于胆管上皮细胞的侵袭性恶性肿瘤, 占人类恶性肿瘤发生率的2%。胆管癌可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。肝内胆管癌为来源于肝内胆管二级分支以上胆管树上皮的恶性肿瘤，约占胆管癌的5%-10%。肝外胆管癌是指发生在左右肝管至胆总管下端的胆管癌，约占胆管癌的90%，根据其发生的部位可分为:

1.上段胆管癌，肿瘤位于肝总管、左右肝管汇合部。

2.中段胆管癌，肿瘤位于胆囊管水平以下、十二指肠上缘以上的胆总管。

3.下段胆管癌，肿瘤位于十二指肠上缘以下、Vater壶腹以上的胆总管。

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胆管癌病因

胆管癌的确切病因尚不明确。目前已经确认胆管慢性炎症和胆道梗阻诱发的胆管细胞损伤是胆管癌发展进程中的主要因素，炎症状态下的胆汁微环境中释放的细胞因子可导致细胞恶性转化，胆管癌的发生与以下因素有关：

1.原发性硬化性胆管炎（PSC）

2.肝吸虫病

3.先天性胆管扩张症

4.胆石症

5.溃疡性结肠炎

6.其他：伤寒和副伤寒杆菌感染和携带者；行胆管空肠Roux-Y吻合术、暴露于某些化学物质、药物和放射性核素等可能诱发胆管癌。

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胆管癌症状

胆管癌早期缺乏特异性临床表现，仅出现中上腹胀、隐痛不适、乏力、纳差等症状，临床表现主要取决于肿瘤的部位。常见症状如下：

1. 黄疸：肝外胆管癌最常见的症状（90%以上），胆内胆管癌则很少出现黄疸。中上段胆管癌多表现为无痛性进行性黄疸，少数下段胆管癌可出现波动性黄疸。

2. 腹痛不适：部分晚期患者可出现肝区疼痛、中上腹不适症状。

3. 畏寒、发热：合并胆道感染时可出现畏寒、高热。

4. 消化道症状：包括食欲减退、纳差、腹胀、恶心、呕吐。

5. 出血倾向：黄疸患者可发生出血倾向及凝血机制障碍。

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肝门部胆管癌分型

肝门胆管癌的Bismuth-Corlette 分型

I型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部；

II型：肿瘤累及汇合部，未侵犯左右肝管；

III型：肿瘤已侵犯右肝管（IIIa型），或左肝管（IIIb型）

IV型：肿瘤同时侵犯左右肝管。

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胆管癌诊断

常规的影像学检查包括超声、CT、核磁对胆管癌均有一定的诊断意义。但是胆管癌的最终诊断仍然依靠病理诊断。内镜对胆管癌的诊断有独特优势。

1. EUS-FNA（超声内镜引导下穿刺活检）

               （超声内镜下可见胆总管下段占位）

（超声内镜引导下对胆管占位进行穿刺活检进行诊断）

超声内镜能更清楚、更近距离的扫查胆道和胰腺的病变，以及与周围血管、脏器的毗邻，尤其对微小病变的扫查，更具优势。

2.ERCP对胆总管占位进行活检

        （ERCP下切开乳头对胆总管占位进行活检）

基于超声内镜的扫查，使ERCP做到了更加精准的治疗。ERCP和超声内镜相得益彰。

3.超细胆管镜直视下对胆管病变进行诊断

经口直视电子胆管镜能更直观的显示病变的大小，部位，形态及血管，在直视下使碎石、取活检等操作更精确。

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胆管癌治疗

外科切除是根治性治疗胆管癌的主要手段, 但是胆管癌起病隐匿, 发病早期缺乏典型症状, 导致多数患者在确诊时已处于中晚期, 肿瘤侵犯邻近血管或发生远处转移, 失去根治性切除的机会。以ERCP为代表的内镜技术已经成为对晚期胆管癌姑息治疗的首选治疗方式

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内镜下胆道支架引流

       通过内镜放置胆道支架是目前临床解决胆道梗阻的首选治疗手段，胆道支架可以解除胆汁淤积、减轻胆道感染，避免胆道梗阻引起的肝衰竭。

       支架包括塑料支架和金属支架，两者均可用于解除恶性胆道梗阻。塑料支架的优点是操作简单、价格低廉、堵塞时容易更换。同时其也存在着不足，由于塑料支架直径较小，更加容易发生阻塞，其平均通畅时间仅约3个月。可能需要多次更换支架。

                  （肝门胆管狭窄放置四根塑料支架）

       金属支架主要优点是直径较宽，远大于塑料支架；金属支架表面光滑，胆道黏膜上皮易于覆盖支架，减少细菌的繁殖；金属支架的网状结构可以减少胆管侧枝堵塞。研究表明金属支架通畅时间一般为12 个月，明显高于塑料支架。目前临床对于预计生存时间>3 个月的晚期胆管癌患者首选金属支架治疗，因为金属支架可减少经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）次数和并发症的发生率，降低医疗费用。

                      （胆总管占位放置金属支架）

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超声内镜引导下胆道引流术（EUS-BD）

      对于乳头水肿、肠腔狭窄以及消化道重建术后的患者难以行常规ERCP放置支架进行胆道引流，可以行EUS-BD术。超声内镜（EUS-BD）为这类患者开辟了一条新的解决胆道梗阻的途径，已经成为ERCP失败后的替代手段。其主要术式包括：

（1）超声内镜引导下胆道会师术（EUS-RV）

（2）超声内镜引导下胆总管十二指肠吻合术（EUS-CDS）

（3）超声内镜引导下肝胃吻合术（EUS-HGS）

（4）超声内镜引导下顺行治疗（EUS-AS）

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内镜下胆道内射频消融术

       射频消融已经在肝癌等实体肿瘤的治疗中广泛应用。其原理是通过高频电流产生热能使肿瘤组织凝固坏死。国外多项研究认为内镜下射频消融联合胆道支架治疗胆管癌是安全有效的。患者在植入胆道支架引流之前，首先应用射频消融电极对肿瘤部位进行灼烧，减轻胆道狭窄，也可进行多次射频消融治疗增强抑瘤效果。胆道支架联合射频消融可延长支架通畅时间，减少阻塞率，降低治疗成本，提高生存率。

          （胆管内射频消融治疗）

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内镜下光动力治疗

       利用内镜来进行胆道光动力治疗是一种针对不可切除胆管癌的新兴治疗方法。其基本原理是通过静脉注射对肿瘤细胞具有较强亲和力的光敏剂，可以潴留在肿瘤细胞内，使用特定波长的激光照射激活光敏剂，形成具有细胞毒性的氧自由基来破坏肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。

                     （内镜下光动力治疗）

       虽然临床对于胆管癌的诊断水平有了很大的提高，但早期确诊依然存在很大困难，很多患者失去了接受根治性手术治疗的机会。近年来内镜技术的快速发展，不仅很大程度上取代了单纯解决胆道梗阻的姑息性手术，而且伴随着内镜下射频消融、近距离放疗、化疗药物支架、光动力疗法等技术的应用，在胆道引流的同时内镜下针对肿瘤的局部治疗在临床上迅速发展，这也为无法手术的胆管癌患者进一步延长生存时间和改善生活质量带来希望。

参考文献：

[1]吴孟超，吴在德，吴肇汉主审；陈孝平，汪建平，赵继宗主编；秦新裕，刘玉村，张英泽，孙颖浩，李宗芳副主编.外科学 第9版[M].北京：人民卫生出版社,2018.06.

                                                      审校：侯森林

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文章已于2022-04-21修改