原创 李达仕 丁香园呼吸时间 2022-06-30 20:00 发表于浙江
雾化吸入相比其他给药途径，具有起效迅速、局部药物浓度高、全身不良反应少等优点，但因我们认识不足导致长期以来存在诸多不规范之处，不仅影响治疗效果，更可能带来医疗隐患。因此，有必要对雾化吸入疗法进行全面深入的了解。一、雾化吸入何时做？时间越长越好吗？
雾化时机：1、推荐餐前进行，避免雾化颗粒刺激气道，引起恶心、呕吐等反应；2、夜间睡前可安排一次，可减少迷走神经兴奋引起的刺激性咳嗽，利于夜间睡眠。
雾化时间：临床实操中雾化时间一般以药液完全雾化完或雾量明显减小为结束时间点，但绝非时间越长越好，因为时间过长可使部分患者依从性变差，同时有引起气道黏膜水肿，气道阻力增加及诱发支气管痉挛等的可能性，甚至可因吸入过多水雾引起肺水肿；而时间短则往往使药液不能充分雾化。护理教科书中推荐雾化治疗时间 15 ~ 20 min[1]。多篇文献报道的雾化吸入时间基本遵循教科书的指导，认为 20 min 是较为理想的雾化时间。
雾化对体位有一定要求，一要保持呼吸道通畅，使得雾化顺利进行，二要求患者病情能耐受。建议根据患者耐受状态取半卧位或坐位，因该体位可使膈肌下降，增加呼吸深度及气体交换，更利于药物吸入气道及肺泡，但并非一概而论：如为单侧肺部病变，根据气体上行原理，建议健侧卧位，利于药物沉积患处；又如机械通气患者雾化时，要求床头抬高 30 ~ 50° 后再采取健侧卧位。值得注意的是，现已有研究表明采用端坐前倾位比传统的半卧位或坐位，更能显著增加潮气量，增加呼吸深度，提高治疗效果。但仍需更多高质量研究加以论证。雾化吸入量少，吸入时间短，无法起到湿化气道、改善通气功能等作用；雾化吸入量过多, 则会导致吸入治疗时间过长，出现上文提及的不良事件。现国内外研究显示，雾化药液量不应超过雾化装置说明书要求的最大剂量，推荐每次雾化量为 4 ~ 6 mL 为宜，5 mL 为最佳。目前临床常用的雾化吸入装置有喷射雾化器（据驱动原理不同, 分为空气压缩雾化器和氧气驱动雾化器）、振动筛孔雾化器及超声雾化器 3 种。五、雾化吸入方式有哪些？有何优缺点？
目前临床常见的雾化吸入方式有空气压缩雾化吸入和氧气驱动雾化吸入。
雾化治疗安全性较高，但仍难以避免会伴随一些不良事件，这些不良反应即可以由医源性所致（如药物或雾化设备引起），也可由患者本身不良习惯所致：1. ICS：可出现口咽念珠菌感染、口腔溃疡、口干、声音嘶哑、咽喉炎、支气管痉挛等常见不良反应，罕见情况可发生丘脑-垂体-肾上腺轴抑制；2. β2-受体激动剂：可出现骨骼肌震颤、外周血管舒张、头痛及代偿性心率增快等常见不良反应，罕见情况可发生血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压等过敏反应； 3. 胆碱能受体拮抗剂：可出现头痛、口干、心动过速、心悸、恶心、胃肠动力障碍、尿潴留以及眼部的不良反应如瞳孔扩大、 眼压增高等常见不良反应，罕见情况可发生面部血管性痉挛，荨麻疹，喉痉挛等变态反应；4. 乙酰半胱氨酸：可对口鼻咽部刺激，出现鼻液溢、口腔炎等；可对胃肠道刺激，出现恶心，呕吐等，甚至可使得原有胃溃疡病变加重；部分患者亦可出现支气管痉挛。1. 面罩雾化时, 药物可沉积眼部, 导致眼球不适；2. 因气溶胶温度低/密度过高、低渗及高渗气溶胶、雾化液 pH 值不当、可诱发哮喘或其他慢性气道炎性疾病发生支气管痉挛；因患者个人不良卫生习惯及未注重口腔护理, 可出现口腔干燥症、龋齿、口腔黏膜改变、溃疡、牙龈炎、牙周炎、味觉障碍等多种口腔疾病；1. 治疗前：前 1 h 不进食, 并清洁口腔分泌物和食物残渣，不抹油性面膏；对于婴幼儿和儿童，建议于安静或睡眠状态下雾化，30 分钟内不进食。2. 治疗中：如为氧气驱动, 适当调整氧流量，避免药液溅入眼内；采用合适体位（下文将提及）, 并采用嘴深吸气、鼻呼气方式进行呼吸；调整雾化速度恰当，避免雾化吸入过快、过猛；如出现震颤、肌肉痉挛等, 及时停药。3. 治疗后：面罩使用者，及时清洗颜面部雾珠，口含器使用者，及时清水或 2% ~ 4% 的碳酸氢钠溶液漱口；及时翻身拍背；对于婴幼儿和儿童，需用棉球蘸水擦拭口腔后, 再适量喂水, 特别是 ICS 使用后；4. 雾化吸入装置：专人专用，避免交叉感染；使用后及时清洁并干燥保存。上述可看出，如欲达治疗效果，并减少不良事件，护理人员对病人的宣教极其重要！《Trissel 混合组分的稳定性》和 Trissel 的两个临床药剂学数据库 [2-3]对国内外雾化吸入药物的配伍使用情况进行了全面的总结（需注意的是：除布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸外，其他药物国内并无专用雾化吸入制剂）：注: C: 可配伍；X: 不能配伍；CD: 配伍有争议；NI: 配伍证据不充分，除非将来有证据证明可行；C1: 来自厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性，在许多情况下，这些例子不适用于综述，需通过包装内的说明或与厂家直接沟通确认。
机械通气雾化治疗时，整个过程操作步骤繁琐并受多种复杂因素影响，往往容易导致临床效果欠佳，那么我们有哪些细节需留意？雾化治疗的获益受雾化装置选择的影响。因振动筛孔雾化器与喷射雾化器相比，双肺放射性气溶胶计数更多，左肺、右肺及纵向和横向肺部各分区的药物沉降率均更高，因此推荐选用振动筛孔雾化器 [4]。鉴于外接流量驱动雾化时, 容控模式下吸入潮气量大于预设潮气量，Ppeak 增大，存在气压伤风险，而压控下 Ppeak 和 Vt 相对稳定，因此建议在雾化吸入时选用压控模式，但如果你对容控模式特别熟悉，执意选择，那么在适当降低预设潮气量的前提下也是可以的。在使用外接流量驱动的喷射雾化器治疗时，选择流量触发可导致触发难度增加 [5]，加之慢性气道疾病患者本身可存在内源性 PEEP，会更增加触发难度，因此建议压力触发，并适当降低触发阈值。相关文献指出与高流速（80 L/min）相比，低流速（≤ 40 L/min）时更利于气溶胶在肺内的沉积；适当延长吸气时间亦可增加气溶胶沉积率；建议采用低水平 PEEP 雾化。如出现下列表现则提示治疗有效：1、呼吸系统症状/体征改善；2、测量呼吸力学如提示峰压与平台压差值减小/观察呼吸机波形如提示呼气相峰流速增加，均表示气道阻力下降；3、分泌物量减少，黏稠度降低；4、pH 值接近正常，PaO2 呈上升趋势，PaCO2 呈下降趋势。机械通气雾化时应减少管路打折，避免使用直角弯头，如使用人工鼻，雾化吸入时应将其暂时取下；应在呼吸机的吸气端连接过滤器；呼气端应定期清洗、检测和更换等。治疗呼吸系统疾病中，雾化吸入疗法临床应用极其广泛，因其影响因素众多，「看似简单，实则不易」。需要我们对包括但不仅限于雾化装置和方式、雾化不良事件、病人的体位、雾化时机、雾化药物的选择及联用等多方面进行充分认知，如为使用机械通气患者，还要求我们知晓机械通气的模式、参数设置、疗效评价等方面，才有可能提高疗效的同时减少不良事件的发生。
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