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钾离子8.33,危急值?
蔚蓝色淼
>《院管质量》
2022.07.07 河北
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china.org),精彩检验世界!
检验前的质控管理,以及对临床人员标本采集培训,一直以来是个短板,希望可以引起检验科管理人员的重视。
案例经过
8.17号晚班,接到ICU送来血样,患者,中年男性,临床诊断:昏迷。
血常规:
WBC 21.12×
10
9
/L↑,中性粒细胞比率 63.9%,淋巴细胞比率 29.40%,单核细胞比率 3.2%,嗜酸性粒细胞 2.0%,嗜碱性粒细胞1.2%↑。RBC 4.97×
10
12
/L,HGB 162g/L,MCV 93.0fL,PLT 365×
10
9
/L↑。C反应蛋白正常。
图1 血常规结果
凝血四项:
正常。
图2 凝血四项结果
由于电解质在全自动电解质分析仪测试,故出结果时间较快,竟是高钾血症?
血清钾:8.33 mmol/L,达危急值水平。
图3 全自动电解质仪,血清钾危急值
在排除仪器试剂、电解质吸样针、血清因素,将标本手动在半自动电解质分析仪测试(需手动按键确认吸样),
血清钾:8.22mmol/L,又是危急值?
图4 半自动电解质仪,血清钾危急值
根据以往自己做的最高血清钾为7.0mmol/L,且患者症状非常明显,患者也知晓自身高钾情况,是真实的高血钾。难道这一次,我又遇到个高钾患者?此时,生化结果也出来了,但看完生化结果,顿感不妙。
糖化血红蛋白:11.8%。
图5 糖化血红蛋白结果
生化:
ALT 68U/L↑,AST 44U/L↑,GGT 86U/L↑,ADA 25U/L↑,TBA -0.8umol/L↑,Crea 142umol/L↑,UA 1333umol/L↑,CK 227U/L↑,CK-MB、LDH、HBDH、总Ca均是%,余结果正常。
图6 生化结果
看糖化结果,很有可能该患者是糖尿病。生化结果竟有做不出来的负数和%,怀疑是血清凝固,查看日立杯中的血清,果不其然。
图7 血清有凝块
由于此患者生化管、日立杯血清量已不足以再做生化测试,便吸取发光项目管里面血清进行生化测试,顺便再做个电解质测试,这一做,疑惑来了。发光项目管的血清钾:3.09mmol/L!
图8 发光项目管,全自动电解质结果
天差地别的血清钾结果,一个危急值,一个低钾?于是将发光项目管里的血清在半自动电解质仪重测,血清钾:2.92mmol/L。
图9 发光项目管,半自动电解质仪结果
考虑到患者糖化血红蛋白结果明显升高,于是用发光管血清重测生化项目,
再追加一个血糖项目测试,用于糖化和血糖之间互相辅助验证之用。
焦急的等了十多分钟,结果出来了:血糖23.11mmol/L,TBA -0.7umol/L,CK-MB 27U/L,LDH 216U/L,HBDH 165U/L,总Ca 2.42mmol/L。
图10 发光项目管,生化复测结果
看到血糖、糖化均明显升高,结合后面的尿常规检查:葡萄糖+4,诊断糖尿病不成问题。TBA 结果依旧是负值,便可排除之前血清凝固导致的负值,说明该患者的TBA处于线性测试范围下限。
同时,自己好奇的事来了,
为什么同一个患者,同一时间送检的血样,两管不同的生化管,其血清钾结果天壤之别?
对比患者血样结果,发现其中端倪,A管为生化管,B管为发光项目管,A管用加样枪头可挑出小凝块(见A管管壁)。
图11 患者血样标本对比,A管管壁有小凝块
一个猜想油然而生:A管高凝?肝素化?留置针肝素封管留取的血液?致电临床护士站,是否同侧输液采血?回答不是,自己便马上切换另一种方式询问,生化管是不是混有肝素抗凝剂?此时,采血护士表示,是,想起来了,患者血液不好抽,肝素管(实则是紫管EDTA-K2)倒了一点到一个黄帽管(我院生化管为黄色帽、带分离胶)。
真相终于揭开,
原来是生化管混有少量的EDTA-K2管血液,导致的假性高钾血症。
至于混入的血量有多少,从真实的血清钾3.09 mmol/L飙升到假性的血清钾8.22 mmol/L,猜想混入的血量并不是非常多,否则EDTA-K2中2摩尔的K离子足以使血钾直线飙升到最少>10mmol/L。
案例分析
1、该患者以昏迷入院,
根据血糖、糖化、尿常规结果,可诊断为糖尿病。
2、事后,自己进入医生工作站,发现临床执行了胰岛素医嘱,而胰岛素可使细胞外钾进入细胞内,故也可间接的验证患者确实是低钾。
3、此案例也带有点迷惑性:血钾 8.22mmol/L,在实际工作中,虽难得真实一见,但并不代表不存在,因为此前便真实测得一个我院长期就诊的患者,她的血钾不经治疗,基本就维持在 7.0~7.3mmol/L。如果混入的EDTA-K2血液更少一些,该患者的血钾假性升至 6.0~7.0mmol/L,排除溶血、质控、仪器、试剂因素外,结合临床症状昏迷,是不是有些检验人员就发出一个误以为是“正确”的错误报告。
4、本案例还有另外一个迷惑性:EDTA可导致ALP结果假性降低 [1],原因在于:EDTA可螯合分析试剂中的辅助因子Mg2+。本案例中EDTA-K2血液混入量少,混有EDTA血液的ALP结果为 53U/L,实际真实ALP为 51 U/L,对ALP影响非常小,对于经验丰富的生化老师,一时半会估计也不会想到EDTA在干扰。
5、生化结果钾高、钙低、碱性磷酸酶低现象,可高度怀疑EDTA-K2血液混入所致。
介于本案例患者混入EDTA的生化管血清所剩无几,故自己没再检测混有EDTA血清的血清总钙测试,不然可以验证低钙现象。
6、生化管混入少量EDTA现象,还可以见于抽血时,
EDTA管为第一管,边抽血边颠倒混匀,使得采血针头携带EDTA,进而污染下一个生化管,从而导致假性高钾。需说明的是,EDTA放在采血顺序的第一管,是错误的操作,然而临床的采血人员对此却所知甚少,亦或是完全不知,只认为可以抽到血或血量达到检验科要求即可,实属一个弊端。
总结
检验前的质控管理,以及对临床人员标本采集培训,一直以来是个短板,希望可以引起检验科管理人员的重视。
参考文献:
[1]顾兵,张晓宁,黄朝晖,马萍.临床检验结果案例解析[M].北京:人民卫生出版社,2015:139-141
来源|检验视界网
作者丨徐奕胜
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