【摘要】 早期乳腺癌大样本多中心对照表明我国开展保乳治疗是可行的、有效的。文章就早期乳腺癌保乳手术的适应证、禁忌证，肿瘤切缘的安全性、腋窝淋巴结清扫范围及切口设计、术后综合治疗等作一分析。
【关键词】 乳腺肿瘤
保乳手术已成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式。在中国，乳腺癌的保乳治疗仅在少数医院开展，保乳手术在我国究竟占多大比例亦无据可查。究其原因，首先是人们对乳腺癌的保乳治疗持怀疑态度，保乳手术能否取得与切除乳房手术同样的效果？根治乳腺癌保留乳房在中国是否可行？又由于医疗条件的限制，我国开展保乳手术的医院尚缺乏规范的治疗“模式”，疗效差异较大。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院、卫生部北、北京大学人民医院、中国人民解放军307医院、上海复旦大学附属肿瘤医院、南京医科大学第一附属医院、中山医科大学肿瘤防治中心、第三军医大学第一附属医院、辽宁省肿瘤医院、浙江省肿瘤医院10家三甲医院共同承担了国家“十五”科技攻关课题——早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的前瞻性研究，始于2001年11月，进行了早期乳腺癌保乳治疗与切除乳房治疗的对照。分组是在符合保乳手术适应证的早期乳腺癌中进行的，非随机化，尊重患者的知情同意权。要求保留乳房的患者分在保乳治疗组，实施保乳手术；要求切除乳房的患者分在切除乳房治疗组，实施改良根治术，两组的病例数自然形成。3年共完成保乳治疗872例，切除乳房治疗3 589例，若加上不符合保乳手术适应证的病例，同期所有经手术治疗的乳腺癌为9 726例。保乳治疗的872例占符合保乳手术适应证的乳腺癌病例的19.5%，占全部手术乳腺癌病例的9.0%。因随诊时间有限，对照结果初步显示：保乳治疗组复发9例（占1.0%），远处转移11例（占1.3%），死亡1例（占0.1%）；切除乳房治疗组复发18例（占0.5%），远处转移49例（占1.4%），死亡4例（占0.1%），两组间无统计学差异（P＞0.05）。保乳治疗组美容效果评估优、良者术后6个月为89.1%，术后1年为91.1%，术后2年为86.6%。早期乳腺癌大样本多中心的对照研究支持在我国开展保乳治疗。
1 严格掌握保乳手术适应证与禁忌证
保乳手术应以不降低生存率，不增加复发率为原则，病例选择是否合适，将直接影响疗效和乳房形体效果。
⑴肿瘤大小：保乳手术开展初期，肿瘤大小曾是能否保乳的主要界定指标之一。后来欧美国家把注意力转移到肿瘤与乳房大小的比例上，乳房若较大，肿瘤＞3cm，甚至≥5cm，术前行新辅助化疗后肿瘤缩小，扩大切除肿瘤并不影响乳房外形，仍可行保乳治疗。我国开展保乳治疗历史较短，一般考虑肿瘤在3cm以内。若乳房发育过小，应考虑肿瘤与乳房大小的比例，按规定切除肿瘤后，仍能保留较好的乳房外形。若乳腺触诊阴性，为孤立成簇的微小钙化灶，经立体定位切除活检证实为乳腺癌者，也可行保乳手术。若肿瘤＞3cm，经新辅助化疗后肿瘤缩小，有些病例仍可实施保乳治疗。
⑵肿瘤位置：肿瘤位周围象限，肿瘤边缘距乳晕边缘最好≥2cm。
⑶病理类型：无特殊要求，但应除外炎性乳癌。
⑷能保证完成保乳治疗计划，如术后放疗等。
⑸患者有保乳要求。
保乳手术的绝对与相对禁忌证：
⑴多中心型乳腺癌或散在的恶性钙化灶。
⑵胸壁曾接受过大剂量放疗。
⑶患有胶原血管性疾病如硬皮病、活动性红斑狼疮，是因为这些病人不能耐受放疗，而被列入保乳手术禁忌证中[1]。
⑷妊娠期乳腺癌。
随着我国保乳手术的提高，放疗设备的更新，实践经验的积累，保乳治疗的适应证会逐渐放开，造福于更多乳腺癌患者。
2 肿瘤切缘的安全度
保乳手术肿瘤的扩大切除可以降低局部复发率，但会影响乳房外形，是临床研究的热点，至今没有严格规定。欧洲多采用广泛性切除，如象限切除或区段切除；美国多采用病灶切除。我们认为，肿瘤切除时，切缘至瘤缘的距离应≥1cm，若肿瘤位置较深，要求切除到胸肌筋膜，不能保证时须行术中切缘冰冻，镜下切缘必须阴性，否则应补切。若术中切缘送检多次阳性，应放弃保乳手术。切除的肿瘤标本离体时应标记出标本的上、下、内、外不同方位，送至病理科后用不同颜色的染料对标本外周及基底切缘染色、固定、取材、制片，对肿瘤和切缘均进行病理学检测，一旦发现某方位切缘安全度不够，术后应调整治疗力度。美国放射治疗联合中心（JCRT）资料显示[2]：外周切缘（-），即镜下染了色的表面无浸润性或导管原位癌存在，术后近期接受放疗，8年局部复发率为7%。切缘局灶（+）患者即≤3个低倍视野中有浸润性或导管内癌存在，复发率达14%，而切缘（+）患者复发率高达27%。
3 腋窝淋巴结清扫范围
按Berg提出的腋窝淋巴结引流的分区，LevelⅠ从背阔肌前缘至胸小肌外侧缘，即胸小肌外侧及下方淋巴结：LevelⅡ从胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘，即胸小肌深部（后方）淋巴结：LevelⅢ从胸小肌内侧缘到Halsted韧带，即胸小肌内侧及上方淋巴结。腋淋巴结引流从LevelⅠ到LevelⅡ，很少到LevelⅢ。事实表明：清扫LevelⅠ、Ⅱ淋巴结可提供足够的分期和预后信息，局部控制较为满意，术后腋窝淋巴结复发不足3%。故腋窝淋巴结清扫范围为LevelⅠ、Ⅱ水平的淋巴结，即背阔肌前缘至胸小肌内侧缘范围内的所有淋巴结。由于切口小，显露差，清扫LevelⅠ、Ⅱ水平淋巴结有一定难度。我们的经验是切开皮肤后首先找到胸大肌外侧缘，沿胸大肌外侧缘逐渐显露腋静脉，在直视下解剖腋静脉就可避免损伤血管和神经。
4 切口设计与美容评估
彻底切除肿瘤和清扫腋窝淋巴结应考虑切口设计，以获得良好的术后形体美容效果。
4.1 切口设计
保乳手术的切口设计要求既方便手术操作，又获得术后较好的乳房美容效果。清扫腋窝的切口既方便手术，又较为隐蔽，术后正面像几乎看不见。多数医院采用的是NSABP推荐的两切口方案[3]，肿瘤切除和腋窝清扫分别做切口。若肿瘤位于乳腺上半部，行平行于乳晕的弧形切口；若肿瘤位于乳腺下半部，行以乳头为中心的放射状切口；腋窝清扫另做一平行于腋褶线的弧形切口，约长5cm~6cm。我院以前也曾试用过其它切口，如肿瘤位于外上象限做一从腋窝到乳房外侧的斜切口，长9cm~10cm，但远期美容效果不如两切口为佳。
4.2 保乳术后乳房美容效果评估
保乳术后乳房的形体美容效果，也是衡量保乳治疗的重要因素，是随诊的重点。保乳治疗可引起受治乳房的形体变化，3年可达到稳定，故保乳美容效果应随诊3年以上。
保乳手术美容效果评估标准为： ①优、良：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，患侧乳房外形与健侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感患侧与健侧无差别，皮肤正常。 ②一般：双乳对称，双乳头水平差距＞2cm且≤3cm，患侧乳房外形基本正常或略小于健侧，手感患侧略差，皮肤颜色变浅或发亮。 ③差：双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3cm，患侧乳房外观变形，并较健侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。
乳腺的切除量，是影响保乳外形的决定性因素。De la Rochefordiere A等[4]报道：乳腺切除量＜35cm3，美容效果评估优秀占85%，优秀加良好占96%。保乳治疗的美容效果与患者乳房大小、肿瘤大小、肿瘤位于乳房的深浅度及肿瘤所处的象限有关。在选择治疗方案时应兼顾疗效与生活质量，全面考虑保乳治疗的利弊，提高保乳治疗效果。
5 术后放疗
早期浸润性乳腺癌保乳手术后是否常规放疗是近年来临床研究的重点。Meta分析NSABP B-06，Uppsala-Orebro，St.George’s，Ontario，Scottish，West Midlands，Milan和来自英国的CRC临床随机对照试验显示[5~12]： 保乳手术加放疗较不加放疗局部复发率降低70%（P＜0.001），所有病例死亡率的比例下降11.4%（P=0.01），10年死亡率下降3.1%。 EBCTCG Meta分析显示：保乳手术加放疗10年局部复发率为7.7%，而不加放疗10年局部复发率高达22%[6]。术后放疗已成为保乳综合治疗中的重要组成部分。
保乳手术若切缘不足或石蜡切片发现切缘不净应尽早开始放疗。 若腋窝淋巴结无转移，只照射乳腺和胸壁，采用内切和外切野，全乳剂量为4 500cGy~5 000cGy/4.5周~5.5周， 后缩野对病灶区补量1 000cGy~1 500cGy/1周~1.5周。若腋窝淋巴结有转移，可酌情考虑加照患侧锁骨上区。
6 保乳手术的综合治疗
全身性辅助治疗可进一步降低保乳治疗的局部复发率。
NSABP B-13随机对照试验显示：无淋巴结转移且ER阴性保乳加放疗的病人，接受氨甲喋呤和氟尿嘧啶化疗与不加化疗两组比较，8年局部复发率分别为2.6%和13.4%[7]。 内分泌治疗也可以获得同样效果。NSABP B-21随机对照试验，将肿瘤≤1cm，腋窝淋巴结（-），接受保乳手术的病人随机分为服用TAM组、术后放疗组和放疗加TAM组，8年局部复发率分别为16.5%、9.3%和2.8%[8]，显然保乳手术加放疗并服用TAM组疗效最佳。NSABP B-14试验共纳入了淋巴结（-）且ER（+）接受保乳手术加放疗的乳腺癌病人1 062例，随机分为服用TAM组和未服TAM组，10年局部复发率分别为4.3%和14.7%[9]。 类似的试验如Stockholm乳腺癌研究组报道的保乳手术加放疗，10年局部复发率服用TAM组与未服TAM组分别为3%和12%[10]。 可见保乳治疗并不是外科的单打一，只有多学科的有机配合，开展综合治疗，是保乳治疗成功的保证。
保乳手术肿瘤切缘（-），先放疗先化疗无统计学差异；
若切缘（+），应先放疗。对于年龄≤35岁，淋巴结转移≥4个，病理检查可见脉管瘤栓，核分级达Ⅲ级，ER、PR阴性，Her-2/neu强阳性，组织蛋白酶D阳性，S期细胞明显增多，骨髓微转移等，具备以上若干项高危因素者应先进行全身治疗，采用先化疗后放疗再化疗的方案。 化疗多采用含蒽环类药物的AC或CAF方案，或含紫杉类药物方案。 若ER、PR阳性患者应行内分泌治疗，绝经前患者采用TAM类药， 绝经后患者可采用芳香化酶抑制剂。 对于Her-2/neu FISH检测扩增或免疫组化检测强阳性（+++）的病人，还可考虑赫赛汀辅助性靶向治疗。
早期乳腺癌规范化保乳综合治疗在取得与切除乳房治疗相同疗效的前提下，保留了乳房，提高了生活质量，增强了患者的自信心，证实了早期乳腺癌保乳治疗的可行性，具有深远的社会效益。近年来随着肿瘤知识的宣传，防癌意识的建立，诊断技术的提高，普查项目的开展，早期乳腺癌的检出比例不断增加，保乳治疗在我国将有广阔的发展空间。开展保乳治疗必须严格把握适应证，不必全部照搬欧美国家的治疗模式，应结合我国的医疗资源和需求，从实际出发，制定相应的治疗规范。外科、放疗科、化疗科、病理科医生均应重视总体治疗计划的合理设计和各疗法间的有机配合，团结协作，以保证规范化保乳综合治疗的成功。
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