*甲状腺次全切除的体会：充分暴露甲状腺后，按照1-2-3-4法切除：
（1）椎体叶的切除：在气管前筋膜用扁桃体钳分离结扎椎体叶，边分离边切开，而后双侧U型缝合止血。然后将双侧叶由内侧向外侧紧贴真被膜向外分离约2厘米。
（2）先解剖左侧甲状腺上极，在环甲肌筋膜间隙进行，紧贴甲状腺真被膜分离结扎甲状腺上动 静脉进入上极的分支（需双重结扎），注意保留上甲状旁腺（位置较固定），喉返神经在BERRY韧带后方穿过，此处是个危险区。不要过分牵拉。保留甲状腺上动脉的其他分支，保证旁腺血供，紧贴真被膜操作防止损伤喉上神经喉内外支。具体操作可以用电刀头进行。
（3）外侧叶的分离，紧贴真被膜进行，细小的动静脉用0号丝线仔细结扎。用吸引器时勿损伤旁腺。一侧全切后，对侧甲状腺成型时，采取边分离边评估法，从上极向下分离，保留外侧下极甲状腺，长约5厘米，厚约3厘米，重量约6-7克。从内侧向外侧切除多余甲状腺。内侧切口用4--0可吸收线内翻褥式连续双层缝合。
（4）5—0可吸收线缝合胸骨舌骨肌表面筋膜，放置引流皮片。颈阔肌用0号丝线间断缝合。5—0可吸收线真皮深层间断缝合，注意皮肤对合良好，必要时真皮浅层在加几针。
*甲状腺手术导致喉返神经损伤被定为医疗事故以来，如何避免喉返神经损伤这一常见病发症显得尤为重要，我有一些心得，愿与大家分享 ：（1） 处理甲状腺的顺序：悬韧带——上极——外侧——下极——峡部——切除腺叶。（2 ）游离腺叶后，先断峡部，从峡部断端向患侧开始，在甲状腺真被膜内切除甲状腺至后外侧，保留甲状腺后被膜一部分，避免解剖喉返神经，同时也避免了喉返神经的损伤。（3）处理甲状腺下极时，应紧贴甲状腺包膜，切勿将甲状腺后下极提起后下钳，以免喉返神经被提起后误伤。（4）腺叶切除后，如遇到气管食管沟及环甲膜处出血，应以细针线缝扎，避免大块组织结扎，更应避免电刀电烙止血，误伤喉返神经。（5）术中叫病人说话，如发现声音嘶哑，立即查找喉返神经损伤处，如被结扎，立即松结，如被切断，立即用无损伤缝线缝合，端端对合，仅缝神经包膜即可，避免过多的游离神经而影响血运。
*对于外科医生来说，既要手术安全又要手术漂亮。颈丛麻醉对患者和手术医生
都是折磨，将来的趋势肯定是全麻手术，国外也是全麻居多。喉返神经损伤的保护方法诸位已道其精髓，我们还应时刻牢记术后出血的危险。使用全麻手术中，术野冲洗时让麻醉医师鼓肺观察有无明显出血是我们宝贵的经验，愿与大家探讨。
*关于甲状腺切除的麻醉问题：
1.国内一般偏向于颈丛麻醉，优点时手术时可以让病人发声，但也存在一些问题如
（1）一些麻醉师操作不熟练，导致手术前患者出现声嘶，失去术中辨别的意义。区分由麻醉和手术操作造成的术中声嘶的方法：前者一般由于麻药浸润颈鞘内迷走神经所致，所以一般半小时左右后声嘶好转的多为麻醉原因，如果长时间未恢复则多为后者。
（2）对患者要求相对较高，一些患者不能长时间耐受头部过度后仰的姿势（其中一些人甚至连术前的体位练习都不能通过，这些人包括一些患有颈椎病等头颈部疾病的患者以及人体个体差异所致）。有些患者甚至术中不能耐受对手术操作的刺激而改行全麻的，这些在临床上都有出现的。
(3) 对于术中出现反应强烈的患者，尤其是处理上极时。我们的经验是：用不稀释的里多卡因喷在表面，效果十分灵验，超过90％的患者自觉症状减轻或消失。
2.关于全麻，目前在我国并不是常规，应用情况主要见于：
（1）甲癌患者，估计要行颈清术，颈丛不能满足要求。
（2）巨大甲状腺结节，压迫气管，估计术中要行气管切开术者。
（3）结节压迫食管，术前需插胃管以预防术中损伤食管。
（4）其他：如一些年老手术耐受性差，肝肾等器官功能不全，优先考虑全麻。
一般认为全麻较颈丛来说，术中不能让病人发声，但是随着人们对喉返神经解剖的熟悉和手术技巧的不断提高，全麻会越来越多应用于临床。
以上，个人之拙见，不妥之处，批评指正！！
愿于大家一起讨论甲状腺方面的问题。
*本人原在医院（某医学院附院）甲状腺疾病病人极多，至今超过3500例，总结一点经验，与大家探讨。
切口的位置:作低领kocker切口，目的是具有美容意义。
充分游离皮瓣
一般不断颈前肌群，自白线两侧拉开即可达到暴露目的。
手术在真假被膜间进行。
手术步骤：游离悬韧带-甲状腺中静脉-上极—下极-峡部-切除腺叶。
手术要点：关键在上极的处理，上极与气管食管间有一天然的解剖间隙，顺间隙处理上极。
喉返神经的显露与否：不必常规显露，保留甲状腺后被膜一部分。再次或多次手术者除外。
麻醉选择：视病人病情和经济情况决定。两者各有利弊。
*美国人的做法：
去年有位美国的内分泌外科专家到我们医院讲学，谈及美国对甲状腺疾病的手术原则：
1.甲状腺疾病全部采用双侧+锥状叶全切除，术后终生服用甲状腺素。
2.术中一律解剖喉返神经及甲状旁腺。
3.在美国不做次全切。
理由：
1.美国外科医生认为，术后终身补充甲状腺素对病人的生活质量影响不大。
2.术中解剖喉返神经及甲状旁腺是防止误伤的最佳办法。
3.甲状腺疾病一旦复发二次手术难度极大，风险太大，宁可全切，彻底防止复发。
4.术后甲低在美国不是医疗事故，而且激素替代疗法为多数美国人所接受。
当然，国情不同，在中国是无法全部采用全切的。新的医疗事故处理条例明确规定，甲状腺术后甲低者定为四级医疗事故！
所以，现在许多地区级的医院对于甲状腺肿或腺瘤只做挖除或局部切除，连次全切都不做。导致术后复发率明显增高，二次手术难度增大，并发症状又多。
一班不干临床的人定出来的条例就是这么离奇！
*看了上面很多兄弟谈到甲状腺手术步骤问题，现就此点发表一点个人意见：
1；正确手术步骤确实能够有效防止损伤喉返神经及甲状旁腺的损伤。象arsdrell
和hsq老师介绍的步骤都是从实践中总结出来的精髓。作为刚刚从事甲状腺外科的医师，遵循以上经典步骤能够较快的熟悉甲状腺的解剖和手术操作。
2；关于颈前肌的切断并非必须，如甲亢、甲瘤、结甲等肿瘤较小，向两侧牵开肌肉即可获得较为满意的暴露。另外，当肿瘤较大（如超过5cm和达10cm）或甲癌时为更好的暴露手术野，需要切开颈前肌，注意这时断肌肉的平面应该和皮肤切口不一致已达到美容的效果。
3；分离上极时，应注意两点：一是甲状腺上动脉在入甲状腺时一般分为两支（前支和后支），不要只结扎前支而忽落后支，近心端一般双重结扎，改支血管回缩后出血处理狠困难，很多术后伤口大出血也缘于此因。二是甲状腺悬韧带的分离后将有助于上极的暴露和处理，顺序的不同将简化操作的步骤。
4；下极的处理：以前的教科书（如第四、五版的外科学）都是主张结扎远离甲状腺结扎甲状腺下动脉。现在有较多的文献主张囊内结扎甲状腺下动脉的分支而主干不处理。这两种方法都能有效的防止喉返神经的损伤。后者认为能防止损伤甲状旁腺，此点国外有较多研究关于结扎甲状腺下动脉（甲状旁腺的唯一血供）是否对术后甲状旁腺功能低下产生影响，大多数的结果是没有影响。
5；最后，我认为手术步骤不能局于一格，应灵活掌握。步骤是手术大师总结的（我不是哦），但他们作起手术来一般都不遵循。
再谈一点:
我们这里有一个主任,做甲状腺常规先离断蛱部,再结扎离断下极血管,上极血管不处理,我看也没有明显的出血,而且手术时间比常规的要短,不知道大家对于这样的手术方式有什么体会?
至于是否全切的问题，不想再在这里挑起争端。我说的是美国的情况，跟中国是很不一样的。
复发率的高低，是看手术做的好不好，彻底不彻底。我们这里基本医院经常做部分切除，术后基本上50%复发，到我们科来做第二次手术，这样的话手术难度就很高了，我们也很怕做复发的病人。
小弟最近在接受症美国执业医师培训，有一道多选题的题解便明确提出甲状腺二次手术的风险极大，外科医师应该尽力避免。
另外，我举个例子说明中美医疗观念的极大不同：
有一道美国执业医师多选题问一个病人被狗咬了一口，到急诊室来找你，什么措施是错的？
答案是给病人用抗生素。
题解是：统计表明，被狗兄咬伤的伤口，只有4%会感染，被猫咬伤的伤口，30%会感染；被猴咬伤的伤口，50%会感染；被人咬伤的伤口，将近100%会感染。所以，被狗咬伤不该用抗生素。
天啊！这就是中美的差别。人家的EBM意识就是不同。
各位现在条气顺了一点吧。
呵呵呵。
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