肝癌治疗进展 【基本外科讨论版】

       据卫生部统计，自90年代以来原发性肝癌(肝癌)已上升为恶性肿瘤的第二位，在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌，全球每年约有31万患者、中国每年有13万患者死于肝癌，占全球肝癌死亡总数的42%。近年来肝癌诊治有了较大进展，现简述如下。

1、早期诊断 医学教育网

　　甲胎蛋白(AFP)仍是肝癌定性诊断的最佳标记物，但阳性率约70%。多种肝癌标记物的联合应用可能有助于提高诊断水平，主要进展有AFP异质体、岩藻糖苷酶、异常凝血酶原、丙酮酸激酶等 。癌基因和抗癌基因，如ras基因、p53蛋白等在肝癌中的表达，也在研究中。

　　B超仍被认为是普查和随访定位诊断的首选方法。肝动脉注CO2 B超，原发性肝癌88%出现高回声改变，而转移性肝癌70%呈低回声改变。
​   CT与肝动脉造影相结合(CTA)，由于肝癌血供主要来自肝动脉，表现为高密度影。
​   CTAP(CT during arterial portography)，将导管插至肠系膜上动脉或脾动脉后注造影剂行CT扫描，正常肝组织明显增强(因正常肝血供75%～85%来自门静脉)，而肿瘤区不增强或轻微增强而表现为低密度，有助于检测肝内微小肿瘤(<1.5 cm)。
​   碘油CT，经肝动脉注碘油(lipoidol)后3～4周作CT，既有助于诊断，又有治疗目的。有助于发现主瘤周边子灶或肝内微小病灶。
​   螺旋CT，扫描时间一般为1秒，扫描周期2秒。可在一次屏气期内完成全部扫描，避免呼吸运动所致伪影。
​   MRI优点是除显示如CT那样的横断面外，还能显示矢状位、冠状位以及任意切面。

2、肝癌外科进展 医学教育网

　　近年进展包括早切、二期切、复发癌再切、切除以外的外科治疗和肝移植等。

　　在高危人群和体检中开展AFP和B超检测，使早期肝癌切除数显著增加。据上海医科大学中山医院肝癌研究所40年(1958年1月～1997年12月)3 227例资料，手术切除(2 276例)后5、10年生存率分别为44.3%、33.2%，其中小肝癌(≤5cm,861例)则分别为65.5%、47.6%。生存5年以上328例，其中小肝癌占57.0%(187例)。
​   因此，小肝癌早期切除对提高疗效仍起重要作用。
​   不能切除肝癌缩小后二期切除(88例)，5年生存率为64.5%。肝癌复发再切除(202例)后5年生存率为35.4%。孤立性肺转移癌手术切除(8例)后平均生存10年5个月(8个月～19年6个月)，如从第一次肝癌切除后算起则平均生存13年2个月(1年4个月～23年2个月)。其中有4例肺转移癌切除者目前仍存活分别为23年2个月、22年10个月、22年9个月、13年11个月。
​   因此，对不能切除大肝癌缩小后二期切除以及对复发或转移癌再切除，对进一步提高肝癌疗效起重要作用。
​  液氮(-196°C)局部冷冻治疗不能切除肝癌已被证明是安全、有一定疗效。肝癌冷冻治疗后(235例)5年生存率为39.8%，其中小肝癌(80例)则为55.4%，无手术死亡。
​  肝动脉插管+结扎为主综合治疗(124例)似优于姑息性手术切除(176例)，5年生存率为18.1%对12.5%。 [医学教育网整理发布]

　　迄今，全球接受肝移植患者已达60 000例，最长生存达29年。我国自1971年至今肝移植总数已超过100例，最长生存时间为4年。过去认为肝脏恶性肿瘤包括原发性、转移性肝癌是肝移植的较好指征。
​    近年随着病例数增加和术后随访时间的延长，发现此类患者疗效并不理想，中、远期生存率低。其根本原因是术后复发率极高(60%在术后6个月内复发)。一旦肿瘤复发，多数在短期内死亡。
​    近年报道，对小肝癌而言，肝移植的疗效优于切除。Bismuth对120例肝细胞癌作肝移植和肝切除比较研究，≤3cm单结节小肝癌肝移植3年生存率较佳(83%对41%)，无瘤生存率差异更为显著(83%对18%)。因此，在有条件的情况下，肝移植是小肝癌可取的治疗方法，因肝移植不仅切除了肝癌，而且切除了肝癌多中心发生的土壤——肝硬化。对发展中国家肝癌高发区，因供肝来源、合并HBV、HCV感染和经费等问题，目前仍难推广。

3、B超介入治疗

　　随着物理学和B超技术的发展，近年国内外学者探索了对不能切除肝癌的各种局部物理治疗，取得一定疗效。B超引导下经皮穿刺瘤内插入导光纤维，用低功率激光治疗肝癌是一大进展。受热区中央温度可达60°C，使细胞凝固性坏死。B超引导下经皮穿刺瘤内微波固化、瘤内射频治疗，靶区温度分别达50°C～56°C，90°C。高功率聚焦超声是一种既能聚焦定位又能瞬间产生高热的新技术，国内外治疗肝肿瘤尚处实验探索阶段。本期发表的程树群等用国内首台高功率聚焦超声治疗机观察对活体肝的损伤，其靶区温度>80°C，足以使肝组织坏死，如配合碘化油有潜在的增效、定位和导向作用，联合肝素可的松治疗肝癌也有增敏作用，为临床应用提供了参考依据。
​   电化学疗法又称直流电疗法，方法是B超引导下经皮穿刺瘤内插入铂电极。其机制是通过直流电的电离作用，改变肿瘤组织生存内环境，使肿瘤细胞内代谢紊乱。
​   瘤内注无水酒精已广泛应用，此法安全简便、费用低。主要用于瘤体<3cm，肿瘤数≤3个。

4、肝癌转移复发的研究

　　肝癌手术切除后复发转移是影响疗效的主要原因之一。近年国内外对此作了较多研究。

　　(一) 临床研究：我所过去资料肝癌切除后5年复发率为61.5%，小肝癌为43.5%。近年我们统计308例术前AFP阳性，肝癌切除术后AFP均降至正常病例(故均属于根治性切除较为可靠)，5年复发率为54.1%。比较术后5年内复发与未复发组临床资料表明：普查发现、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)值较低、TNM分期早期、瘤体≤5cm、门静脉无癌栓、术后辅以免疫治疗等6项指标是复发率低的主要因素(P<0.05～P<0.01)。亚临床复发的发现途径及治疗原则与亚临床肝癌基本相似。术后定时、长期随访极为重要，再手术是主要治疗方法。

　　复发的预防，可从术前、术中、术后三个阶段进行。而要得出结论，常需临床随机分组试验。术前TAE或TACE：一般认为，对可切除的肝癌术前多不主张应用；但对不能切除肝癌，则TACE是使肿瘤缩小的有效方法。术中：除掌握肿瘤外科一般原则外(如少挤压肿瘤以减少癌细胞经血循播散)，术中B超检测可明显减少残留癌、减少术后复发。先冷冻后切除或先微波热凝固化再切，以望减少术中播散和杀灭切缘残癌，从而降低术后复发率。也有肿瘤切除后术中置肝动脉插管备术后预防性区域化疗。术后：探索术后TACE和生物治疗等减少术后复发率。

　　(二) 实验研究：肝癌复发转移是一个十分复杂的问题，因此实验研究更为困难。近年进展主要有以下几方面。

　　1. 建立高转移动物模型和细胞株：上海医科大学中山医院肝癌研究所在国内外首先建立了裸鼠人肝癌转移模型。同时也首先建立了人肝癌高转移潜能细胞株，为研究肝癌转移提供了宝贵模型。

　　2. 相关基因研究：我所初步发现，不少癌基因、生长因子与肝癌细胞侵袭性呈正相关，如p16(CDKN2)突变、p53、p21、H-ras、c-erbB-2、mdm2、TGFα、EGFR、血管内皮细胞生成因子(VEGF)等。文献及我所资料还表明，抑制转移基因nm23-H1基因和Kai-1基因对抑制肝内转移有一定作用。E-钙粘素(E-Cadherin)与肝癌侵袭转移呈负相关，而VEGF及其受体(KDR) mRNA在侵袭生长和伴有癌栓肿瘤组织中表达显著高于非侵润肿瘤。

　　3. 细胞外基质：肿瘤细胞在侵袭转移过程中必须破坏细胞外基质，在参与破坏细胞外基质的酶中，基质金属蛋白酶类(MMPs)是主要的直接作用者，而其中的Ⅳ型胶原酶(包括MMP-2和MMP-9)与肿瘤侵袭转移的关系最为密切，但与肝癌侵袭关系目前国内外研究甚少。本期发表的卜文等研究表明Ⅳ型胶原酶与肝癌侵袭转移有关。孙婧NB26E等发现细胞间粘附分子-1(ICAM-1)的含量在肝癌组织中明显高于癌旁组织及正常肝组织，有转移组肝癌组织中ICAM-1的表达明显高于无转移组。整合素α5β1和纤维联接蛋白(FN)与肝癌分化有关，并影响肝癌的侵袭性与转移。上述结果为研究肝癌转移、复发及预后指标提供了实验依据。

　　4. 实验性干预治疗：癌细胞要完成转移，要经过多个关口，首先要失去粘附才能侵袭邻近组织，然后要通过细胞外基质，进入血流后又要能耐受机体免疫细胞的杀伤才能达靶器官。针对不同的环节进行阻断，都有可能预防播散。

5、展望

　　展望未来，肝癌复发转移的研究将建立在生物学的基础上，肝癌根治性切除后生物治疗可能占重要地位，尤其是在提高机体免疫功能方面；从分子角度研究的反义治疗、基因治疗可能是重要方面；对肝癌而言，控制肿瘤血管包括抑制肿瘤血管生成和阻断已生成的肿瘤血管是个重要方向；单一措施难达防治目的，综合序贯治疗可能是一方向。相信通过几代人的努力，肝癌复发转移的难题必将攻克。


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原发性肝癌要按个体化采用以手术为主的综合治疗

陈孝平　裘法祖　吴在德 :430030 武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆胰外科研究所

　　早在1958 年,我国就有关於肝切除治疗原发性肝细胞性肝癌(HCC) 的报道。经过近半个世纪几代人的共同努力,HCC 的外科治疗已经取得了较大的进步,肝脏外科技术已经非常成熟。就肝脏本身而言,没有不能施行切除的部位;就肿瘤大小而言,临床上切除最重的肝癌达7 kg ,并获得成功;就肝切除总手术时间而言,最短时间的右半肝切除术,仅用了45 min ,最短时间的Ⅱ、Ⅲ段(左外叶) 联合切除术,仅25 min ;就术中出血和输血量而言,大多数病例术中出血量已控制在500 ml 以下,半数以上的病例术中不需要输血;就手术死亡率而言,在全国几个大的肝脏外科中心,肝切除的手术死亡率均降到了1 % 以下。术后5 年生存率也提高到30 %～40 %。可以说,其他任何方法的治疗效果均不能与肝切除相比。然而,与其他消化道恶性肿瘤相比,HCC 的外科治疗效果尚不能令人满意。患者术后不能长期生存的主要原因是肿瘤复发与转移。要想在近期内使这一问题得到不同程度的解决,临床上要从两个方面着手:
​(1) 早期诊断: 经B 超和AFP 常规检查, 早期诊断率已有所提高, 约占手术病例的10 %～30 %。如要将早期诊断率再向上提高,短期内很难完成。
​(2) 治疗方法选择不当,这是目前普遍存在的问题。相信通过改进,这一问题可以在近期内得到解决,并可获得成效。众所周知,癌症患者的治疗,即要重视局部处理,也要考虑到机体的整体因素,两者缺一不可。这就是我们为什么要强调,按个体化以手术为主,再加多种辅助措施的综合治疗。

1、要严格掌握手术适应证,重视个体化因素

HCC 手术后远期效果不好的原因是多方面的,比方说,同样都是HCC患者,他们可能有性别、年龄,基础肝病和全身免疫状态不同的差异;他们存在肿瘤大小、有无包膜、数目多少、门静脉、肝静脉内有无癌栓以及肿瘤生物学特性等方面的不同。微小肝癌和小肝癌属疾病的早期,手术切除的效果是好的,5年生存率可达70 %以上,但这类患者肝切除术后也有在半年内就因肿瘤广泛转移而死亡者;巨大肝癌或门静脉主支有癌栓的HCC 患者,传统上认为手术治疗效果较差,然而此类患者经手术治疗后临床上存活5 年或10 以上的例子并不少见。这就说明,他们之间存在个体差异,因而采用相同的治疗方法却获得不同的治疗效果。虽然目前公认手术切除是治疗HCC 首选和最有效的方法,但在临床应用上要因人而异,要考虑到个体因素,严格掌握手术适应证。否则,不仅不能获得较好的手术效果,还可能会增加手术死亡率。例如,微小肝癌和小肝癌应首选肿瘤切除术,但如果患者肝功能较差,为Ⅲ级或Child C 级,肝切除术的死亡率极高,患者不能承受,而应该选择经皮穿刺射频消融和微波固化等微创治疗技术或肝移植术。手术切除巨大肝癌在技术上已不存在问题,然而如果无瘤侧肝叶或肝段无代偿性增大,手术切除的风险性不言而喻,最好术中经DDS作肝动脉栓塞化疗,如同时进行冷冻,可提高治疗效果。

2、采用综合治疗措施,提高手术治疗效果

应该指出的是,手术是一种局部性治疗方法,它不能解决患者的基础肝病问题(肝移植术例外) ,不能解决患者机体免疫功能低下问题,不能解决肝内微小子灶问题,对血液中可能存在的癌细胞更无能为力,必须采用其他措施进行综合治疗,才有可能避免或防止术后肿瘤复发与转移,提高HCC 患者长期生存率。辅助手术的综合治疗措施有两大类,一是全身性的,二是局部性的。全身性辅助治疗侧重于预防术后复发与转移,而局部性辅助措施侧重于治疗术后复发与转移。

2.1 全身辅助性治疗

目的有三个方面,
​(1) 治疗基础肝病。HCC 病例约80 %～90 %合并肝硬化,50 %左右有慢性活动性肝炎。如果不控制肝炎活动,不控制肝硬化的发展,在此基础上残肝可能再发生癌变,形成新生癌。
​(2) 提高机体的免疫力。近年来,由于人们把注意力集中到了肿瘤基因、细胞因子等方面的研究,对机体免疫状态的研究明显减少,这种现象应引起重视。很明显,所有恶性肿瘤的发生、发展与转移,都与患者的机体免疫状态有关。我们在对HCC 合并肝硬化的患者进行研究发现,早期HCC 患者T 细胞亚群免疫功能活跃,Th1 细胞因子分泌增强,机体处于良好的抗肿瘤免疫状态。在Ⅱ、Ⅲ期HCC 患者,显示T 细胞亚群功能紊乱,Th2 细胞因子分泌增多,机体处于免疫抑制状态。而且脾静脉血中IL212 mRNA 表达明显低于外周静脉血,脾组织中IFN2r mRNA 表达也明显减弱,脾脏呈现出负性抗肿瘤免疫功能。对这类患者,如将脾脏切除,则有利于全身免疫功能的恢复,对预防术后早期肿瘤复发及转移,提高HCC 的临床治疗效果可能具有重要作用。
​(3) 杀灭肝内残留的微小癌灶和血液中的癌细胞。措施有:
​ ①生物治疗,在控制肿瘤增殖、预防和延缓复发以及提高患者生存质量方面具有一定作用。方法有免疫基因治疗、自杀基因治疗、过继免疫治疗、细胞因子治疗和单克隆抗体导向治疗等。目前临床上常用的药物有干扰素、IL2、拉米夫定和胸腺肽α1 (日达仙) 和康莱特等。
​②化学治疗,现在强调根据HCC 患者对抗癌药的药物敏感性试验结果选择用药,可大大提高化疗药的效果。对非手术治疗的患者,可利用99mTc2TF 在SPECT 上的显像,检测多药耐药糖蛋白P2gp 表达的高低,判断有无耐药现象来选择用药。
​③中医中药,大量经验证明,传统医学治疗肝炎、肝硬化是有效的,对HCC 患者术后康复和巩固疗效也大有帮助。

2.2 局部辅助治疗

方法有:
​(1) TACE;
​(2) 射频消融;
​(3) 冷冻技术;
​(4) 微波固化;
​(5) 超声聚焦技术;
​(6)X刀;
​(7)γ刀;
​肝内放射;
​(9) 无水乙醇注射治疗等。
​手术1～2 年后发生的单个复发与转移,原则上应再次手术切除。手术后1 年内,特别是半年内发生的复发与转移,应选用上述局部辅助措施进行治疗。另外, 虽然对可切除HCC 不主张术前做TACE 治疗,但术后4～6 周作TACE ,不仅可帮助早期发现残肝内的微小子灶或残留癌,而且可以进行及时而有效的治疗。

3、以手术治疗为主,将综合治疗分为三个时段

如上所述,HCC 要以手术为主,附加一种或一种以上辅助性措施进行综合治疗。根据采用辅助措施与手术的时间关系,我们将其分为术前、术中和术后三个时间段。例如,虽然巨大肝癌可安全的一期手术切除,但如果确诊时发现患者无瘤侧的肝叶或肝段较小,估计不能耐受肝切除术,这时就应该先做(术前) TACE 治疗,待肿瘤缩小而无瘤侧肝叶或肝段明显代偿性增大后再作手术切除。对可切除的大肝癌,术中先冷冻再切除,对避免或防止切肝过程中可能导致的肿瘤细胞播散有帮助。如果HCC 患者同时有慢性活动性肝炎或免疫功能低下,那么术前、术中和术后都应该采取辅助措施,控制肝炎活动和纠正免疫功能,以避免或防止新生癌或肿瘤复发与转移的发生。术中和术后是否进行化疗,要根据患者的免疫状况、手术的彻底性和检测血液中是否有癌细胞等因素来决定。


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中国肝癌研究进展

汤钊猷（院士）

据卫生部统计，九十年代起原发性肝癌（简称肝癌）已上升为我国第二位癌症杀手，在城市仅次于肺癌，在农村则次于胃癌。半个世纪以来，肝癌研究取得了可喜进展，但离攻克肝癌尚远。本文结合1997年第三届全国肝癌学术会议动态和上海医科大学中山医院肝癌研究所的科研工作略述我国肝癌研究的现状。

1.病因研究与一级预防

1995年卫生部统计，九十年代初期我国肝癌死亡率为20.40/10万，男性为29.07/10万，女性为11.23/10。我国肝癌的病因——流行病学研究表明，我国南方肝癌的危险因素有——乙型肝炎病毒感染（HBV），饮沟溏水，和家族肝癌史，而北方则为——乙肝感染，家族肝癌史，肝炎病史，和饮酒史。HBV与饮沟溏水其作用相乘；HBV与黄曲霉素或饮沟溏水与黄曲霉素，其作用相加，关于病毒性肝炎，除HBV和HCV外，近年还有针对HEV和HGV的研究，厦门报道，肝癌中抗-HEV阳性率达58.9%，其中HBsAg和抗-HCV均阴性者12.2%。近年来在肝癌高发区水中分离到由蓝绿藻产生的微球囊毒素，并证实为促肝癌剂，为此肝癌高发区的一级预防包括——改善饮水，控制黄曲霉素的摄入，和新生婴儿乙肝疫苗的接种工作。

2.肝癌的二级预防

关于普查的耗费与效益问题，我们的研究表明高危人群（上海肝癌高危人群为——男性>45或女性>55，伴HBsAg或抗－HCV阳性，或有肝炎中）每６月用甲胎蛋白(AFP)和超声普查，查出的亚临床期病人的比例，切除率，和２年生存率分别为76%, 71%, 78%；而未作普查的对照组均为０。普查超前时间约0.45年，每查出一肝癌病人耗12600元，效益的取得，关键是查出后抓紧有效的治疗。

3.外科治疗进展

主要包括：早期切除、再切除、二期切除、姑息性外科治疗和肝移植等。手术切除的进步包括切除率的提高。

3.1小肝癌的切除：

在高危人群和年度体检中用甲胎蛋白和超声显像普查或监测伴肝硬化者用局部切除代替肝叶切除，从而提高了切除率、降低手术死亡率。1996年国外文献报道小肝癌切除的５年生存率亦约50%。

根治性切除后亚临床期复发的再切除：再切除可使５年生存率在原有基础上又提高了10-20%。

3.2 二期切除

二期切除的关键是如何使肿瘤有效地缩小。现有两类方法，
​一是手术肝动脉插管，加结扎，再由导管注射化疗或导向治疗药物；
​  或通过手术进行冷冻、微波治疗等。此法可使20%左右的肿瘤明显缩小。
​二是通过非手术的方法，如反复经导管作肝动脉化疗栓塞、放射治疗等。

3.3 姑息性外科治疗

我们将切除以外的各种外科治疗如肝动脉结扎、插管、冷冻、微波、瘤内酒精注射等统称姑息性外科治疗、过去单一应用收效甚微，但如综合应用，常可获长期生存者。文献提示部分肝切除对残癌有促进生长作用。我们冷冻治疗经20年的研究提示有具定作用，近年并加用插入式冷冻头，使深部肿瘤也能治疗，191例肝癌冷冻治疗５年生存率37.5%，其中56例小肝癌为53.1%。

3.4 肝移植

肝移植在治疗肝癌中的地位长期未得证实，近年无论美国或法国均认为，肝移植治疗小肝癌的疗效较好。因肝移植将肝癌多中心发生的土壤－肝硬化也一并切除。Mazzaferro等1996年报道48例伴有肝硬化的小肝癌作肝移植，手术死亡率17%，４年生存率75%，复发率仅8%。通常肝移植后的５年生存率与肿瘤大小有关，例如单个肿瘤<4厘米者为57.1%，４～８厘米者为44.4%，>8厘米者仅11.1%。但对我国而言，因供肝来源和经费问题，近年仍然难以推广。

4.局部治疗的进展

局部治疗可分为经手术和不经手术两方面:经手术者如上述姑息性外科治疗;不经手术者如放射介入或超声介入,局部外放射治疗,导向治疗等。其它局部治疗的探索：厦门报道用超声导引光动力治疗30例肝癌。此外，探索了高功率聚焦超声，初步研究表明可导致局部肿瘤坏死，局部碘油应用可增强其效应，但临床还有很多问题需解决。

5.放射治疗与导向治疗

放疗适于肿瘤局限的不能切除肝癌，不宜或不愿作放射介入治疗者，上海医科大学肿瘤医院用放疗合并健脾理气中药获得比单用放疗更好的疗效。肝癌导向治疗：近年癌的缩小后切除为不能节除肝癌提供了根治的希望，但关键是如何使肝癌缩小，实践表明，亲肿瘤抗体导向治疗是一种能大量杀伤肿瘤的方法。

6.药物治疗

肝癌化疗进展不大，可能与多耐药基因有关。常用者仍为顺氯铵铂、阿霉素或表阿霉素、丝裂霉素、5-氟脲嘧啶或氟苷等。最近羟基喜树碱又有重新应用的报道。肝动脉内给药效果较肯定，全身用药效果甚微，上海用分化诱导剂维甲酸治疗66例肝癌，56%病人病情稳定。

7.生物治疗

过去用的生物治疗剂如卡介苗、小棒状杆菌、混合菌苗、OK42、瘤苗、胚肝细胞、胸腺素、转移因子、免疫核酸等疗效够显著。目前常用者为干扰素、白介素2、淋巴因子激活杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞等，但其疗效仍有待更多的实践。生物治疗适用于消灭少量的残癌，故对防治复发与转移有战略意义，综合应用不同的生物治疗剂可能是一个方向。近年的新型瘤苗、基因治疗等为肝癌的生物治疗提供了诱人的前景。


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肝癌外科治疗规范（中国）


1 原发性肝癌肝切除的手术适应证

1.1 患者一般情况

①患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。
②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；
​  或肝功能分级属2级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到Ⅰ级.
③肝储备功能（如ICG,R15）正常范围。
④无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。

1.2 局部病变情况

（一）下述病例可作根治性肝切除

1.单发的微小肝癌（直径≤2cm）。
2.单发的小肝癌（直径＞2cm, ≤5cm）
3.单发的向肝外生长的大肝癌（直径＞5cm, ≤10cm）或巨大肝癌（直径＞10cm），表面较光滑，周围界限较清楚，受癌灶破坏的肝组织少于30%。
4.多发性肝癌，癌结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。

（二）下述病例仅可行姑息性肝切除：

1. 3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。
2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。
3.位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。
4．Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。
5． 肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝脏肝癌可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。
6．周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同作肿瘤和侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。

2 原发性肝癌合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓的手术指征

2.1 患者一般情况

要求同肝切除术。

2.2 局部情况

1．按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。
2．癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命。
3．估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。
4．如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除，如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓。
5．如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。
6．合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并切除肝癌。

3 原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征

3.1 患者一般情况

基本要求同肝切除术。应注意的是，这种患者有阻塞性黄疸，判断肝功能分级，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。

3.2 局部情况

1.按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。
2.癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管。
3.估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。
4.癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支。

上述病例适合行胆总管切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。

5.如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。
6.术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。

4 射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择

4.1 患者一般情况

1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害。
2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属1级或2级。

4.2 局部情况

1.单个癌灶，或癌灶在5个以内；肿瘤直径小于5 cm。
2.肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。
这些技术可以在B超引导下经皮肝穿刺进行治疗，也可在手术中应用；将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，不仅可以消灭创面处残存的癌细胞，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。

5 无水乙醇（酒精）癌灶瘤内注射的病例选择

5.1患者一般情况

1．患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等脏器有器质性病变，功能状况不好。
2．肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。

5.2 局部情况

1．单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个。
2．肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。

6 原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证

6.1 患者一般情况

1．患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。
2．肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；或肝功能属Ⅱ级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到Ⅰ级。
3.肝储备功能（如ICG,R15）正常范围以内。
4.无肝外转移性癌灶。

6.2 局部情况

1.可切除的肝癌：
​（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现者，可同时作脾切除术。
​（2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如患者术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。

2.术中发现为不可切除的肝癌：
​（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现，无明显食管、胃底静脉曲张者，行脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。
​（2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否行断流术，据术中所见决定。然后，术中作射频或冷冻治疗；不宜行肝动脉插管栓塞化疗。

附件一

放射介入法肝动脉栓塞化疗（HACE）的病例选择的建议

一、患者一般情况

1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好。
2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ 级或Ⅱ 级。

二、局部情况

1.肿瘤为多发，而且分散在肝脏左右两半。
2.肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50%。
3.肿瘤虽小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小。
4.健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过。
5.肝内胆管及肝外胆管内无癌栓。
6.肝癌肝切除术后近期肿瘤复发，不适宜或患者不愿意再次手术者。
原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。

附件二

X 刀治疗技术病例选择的建议

一、患者一般情况

1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不好。
2.肝功能有较明显损害，不适宜行肝切除术。
3.无明显脾肿大及脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）的临床表现。

二、局部情况

1.单个肝癌癌灶，直径＜3cm。
2.肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。
（陈孝平，陈汉执笔）





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诊断标准
1 AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

2 AFP<400μg/L, 能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移牲肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、 GGTⅡ、AFU、CAl99等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

3有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。

分期标准:

Ⅰa单个肿瘤直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;ChildA。

Ⅰb单个或两个肿瘤直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移; ChildA。

IIa单个或两个肿瘤直径之和≤l0cm，在半肝或两个肿瘤直径之和≤5cm，在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;ChildA。

IIb单个或多个肿瘤直径之和>10cm，在半肝或多个肿瘤直径之和>5cm，在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;ChildA。有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和/或ChildB。

Ⅲa肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一; ChildA或B。

Ⅲb肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论;ChildC。

中国抗癌协会肝癌专业委员会 2001年9月 于广东



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肝癌超声影像表现

直径<3cm的肝癌结节常常包膜完整。包膜由纤维组织组成，其声阻抗较周围肝组织及癌肿均高，因此形成界面反射，在二维声像图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节。包膜的厚度估测<0.5mm。声像图上包膜比较光滑均匀，形态规则，呈圆形或椭圆形。体现小肝癌膨胀性生长的特点。但声像图上的包膜在结节两侧始终显示中断，此为大界面的回声失落效应。肝癌体积很大时，其包膜一般模糊不清。但也有癌结节直径大于5cm以上时包膜仍然非常完整，此时，其内侧回声多伴声晕表现。

　　（二）内部回声

　　癌结节内部回声高低不一，且具多变倾向。除均匀低回声结节以外，其他各种癌结节回声均属不均匀分布。<1cm的肝癌结节，超声检测的检出率为33%一37%。癌结节按回声的高低分类如下：

　1、低回声结节
　2、高回声结节
　3、混合性结节
　4、等回声结节
　5、结节回声高低与血供的关系

　　（三）癌结节的彩色血流

　　肝癌结节及其周围因血供丰富，而可获得各种有关的血流信息。二次谐波声学造影的彩色多普勒超声检测组织血流的敏感性高，能准确反映肝癌的血供情况。彩色多普勒超声可识别肝癌结节的流人血管、流出血管及瘤内血管，流人血管可为肝动脉，也可为门静脉。流出血管可为肝静脉，也可为门静脉。瘤内血管表现为树干状、彩点状或彩色镶嵌的“簇状”斑块，在频谱多普勒分析中可为肝动脉、门静脉或肝静脉血流。癌结节周围的血流可表现为整圈状或弧形围绕，可用频谱多普勒测出是连续性门脉血流或搏动性动脉血流。

　　（四）癌栓

　　肝癌患者容易发生癌栓，癌栓可出现在门静脉系统、肝静脉系统或胆道系统。

　　1．肝静脉内癌栓 肝内静脉的癌肿浸润是肝癌的特征性病变之一 ，使早期病变也不例外。癌栓可从小肝静脉波及到较大静脉，亦可因静脉癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小门静脉、较大门静脉或门静脉主干中。

　　2．门静脉内癌栓 门静脉内癌栓在病理观察中，凡肝静脉有癌栓者，其门静脉内几乎均受累及。肝癌合并肝硬化的病例，由于硬化致输出静脉阻塞而导致癌栓逆行性发展。癌肿若直接侵犯门静脉内，亦可发生门静脉癌栓。

　3．胆道系统内癌性 胆道系统为流出性管道，为胆汁排泄的通道。癌肿若脱落或侵人小肝管后，可顺流而下在肝总管或胆总管内形成癌栓，胆道内癌栓亦可从邻近肝癌或门静脉内癌栓直接侵人。胆道癌栓常伴有持续性黄疽以及明显疼痛等症状。

　　（五）淋巴结转移

　　1．第一肝门区淋巴结转移 声像图于胆囊颈部、胆总管、门静脉周围显示圆形或椭圆形低回声灶0.5－2cm大小，单个或数个。多个肿大的淋巴结可导致胆总管受压，并发黄疸 。

　2．第二肝门区淋巴结转移 肝脏靠头端、横隔部的淋巴管汇流至下腔静脉的3支肝静脉流人处（第二肝门）的周围淋巴结。此处因位置较深，常不易检出肿大的淋巴结。

　3．腹膜后淋巴结转移 腹主动脉与下腔静脉周围及胰腺周围的淋巴结转移表现为圆形或椭圆形低回声灶，单个或多个。



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天津医科大学附属肿瘤医院李强主任医师带领的课题组经过多年的临床与实验研究，根据临床、病理和分子生物学等的特点，对最常见的巨块型肝癌进行了最新分型，并提出了相应的治疗手段。这一研究成果对肝癌的规范、合理治疗和预后将起到积极的推动作用。

课题组经过临床观察发现，巨块型肝癌在形态上大致分为两种：一型表现为浸润生长，癌组织边缘呈花边状侵入周围组织，无包膜，边界不清，切面呈瓷白色菜花状，几乎不见坏死，简称为Ａ型；另一型肿瘤呈膨胀性生长，形成假包膜，界限清楚，切面呈块状，常伴有中心坏死，简称为Ｂ型。

通过进一步的研究，他们从病理形态、细胞水平、分子生活学水平和基因水平论证了两种肝癌存在着生物学行为的差异，Ａ型肝癌比Ｂ型的恶性更高，血管更丰富，更向周围组织浸润，预后更差。他们还发现术后对Ｂ型肝癌患者介入治疗可使肿瘤缩小，而Ａ型使用介入治疗反而会刺激癌细胞生长。

根据这些发现，课题组提出了相应的治疗手段。Ａ型肝癌在手术中需要更充分的辅助性治疗，术后选择介入治疗要恰当，要服用抗血管生成的药物以控制癌细胞的生长和转移。
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