​谈肝胃不和

肝胃不和是由肝病引起，肝胃两经同时出现的证候群。

一、肝病发病机制

为了了解中医所谓肝胃不和的含义、病机和治法，得先从肝谈起。中医的肝病主要有肝热、肝阳、肝风、肝火、肝气、肝郁等。对于这些病变产生和演变的机制，可以从肝的血和气两个纲领来认识。中医对于肝的生理有一个总的概念，以血为体，以气为用。血宜充足，气宜条达。血不充足为虚，没有实证。气不条达有虚有实，以实证为多。肝气和肝血的过亢与不足造成上述病理变化，详见图1-7。左边表示血的病变：血虚生热为肝热，热盛生风为肝风；阴不敛阳为肝阳，厥阳化风为肝风。右边表示气的病变：气横逆便为肝气，气有余便为肝火，气郁结便为肝郁。[插图]

图1-7　肝气与肝血情况

（一）肝血

我们从肝脏发病机制的概况中可以看到，肝热、肝阳、肝风等都由于血虚造成，因而称为内热和内风，亦有混称风阳；一般所说的风阳系指肝阳的严重证候，真正的肝风，不能与肝阳混为一谈。肝热、肝阳、肝风的致病原因是由血虚所引起时，治法上虽急需清热、潜阳、息风，但都必须在养血的基础上进行，即养血清热、养血潜阳、养血息风等。我们温习一下《温病条辨》下焦病篇，其中大多是肝肾两虚的证候，所用的加减复脉汤（阿胶、地黄、麦冬、白芍、炙甘草、麻仁）、三甲复脉汤（阿胶、地黄、麦冬、白芍、炙甘草、麻仁、牡蛎、鳖甲、龟板）、小定风珠（阿胶、鸡子黄、淡菜、龟板、童便）、大定风珠（阿胶、地黄、麦冬、白芍、炙甘草、牡蛎、麻仁、鳖甲、龟板、五味子、鸡子黄）等都是在养血的基础上清热、潜阳、息风的，可互相映证。

（二）肝气

肝气病的形成，多因精神上经受刺激，肝脏气机不和，出现横逆现象。它的主要证状为，胸胁胀满作痛，少腹胀痛，妇女乳房胀痛等。其中尤以作胀为特征，先因气机胀滞，然后作痛。它的发病，多从本脏本经部分开始，以两胁及少腹最为明显，然后循经扩散，上及胸膺，下及前阴等处。肝气有余，便可以转化为肝火，产生急躁、冲动、易怒、头昏脑胀等冲激病证。肝气郁结，失其条达，出现多疑、善感、忧虑、沉闷、胸胁苦满等证。治疗法则，即疏理肝气、平肝清火、舒肝解郁。

二、肝胃不和分型论治

肝和胃的关系是相克关系，所谓木横克土、木不疏土，详见图1-8。胃和大小肠等器官联合成为传化之府，主纳食、化物、传导。胃的机能可用“和”、“降”两字来表达。只有“和”才能“纳”、能“化”。只有“降”才能“导”。当肝用太过或不及时，就会影响到胃失其和降的功能。肝胃不和，一方面说明肝气有余；另一方面，也反映了胃土本身虚弱。从虚实来说，肝胃不和是一种实中夹虚证。胃虚功能减弱的结果，产生痞满、积滞等实的征象。故就胃本身来讲，又可进而分为本虚、标实。所说实在肝，可以是完全的实证，也可能为相对实证，即因虚致实，如在血虚基础上产生的肝气等，也可以超常克胃。肝胃不和的临床表现，分为3型论治。

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图1-8　肝与胃的关系

（一）疏肝和胃法本法适用于肝旺胃弱。肝旺多指肝气太强，表现为头胀、胁痛、胸闷太息、少腹胀。胃弱多指胃气阻滞，如食呆、脘痞胀痛、频作嗳气和矢气等。治疗上常用疏肝和胃，方如柴胡疏肝散（柴胡、白芍、陈皮、川芎、枳壳、香附、甘草）。

（二）平肝和胃法本法适用于肝火犯胃。肝火为急躁、易怒、头昏脑胀、胁痛。犯胃则吞酸、嘈杂、口苦、舌红等。治宜平肝和胃，方如左金丸（黄连、吴萸）合温胆汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、姜、枣）。

（三）舒肝解郁法本法适用于木不疏土。由于肝气郁结所致，如为精神抑郁、意志消沉、胸胁苦满等。影响脾胃功能，出现饮食呆钝、食少艰化、腹胀、大便或秘或溏等证。治宜舒肝和胃，方如逍遥散（当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、煨姜、薄荷）。不难看出，肝气横逆扰乱了肠胃系统，肝气郁结表现为精神忧郁状态，肝火冲激也影响到胃，出现纳呆、心嘈、吞酸、嗳气、恶心、呕吐、胁胀、胸痞、腹痛、腹胀、便闭或腹泻以及头晕、烦躁、失眠、疲乏等错综复杂的证候。总的来说，治肝胃不和除以清肝火为主比较特殊外，肝气、肝郁均以畅调气机、化除结滞，达到宽胸、止痛、止呕、调整大便等目的。由于气机不条达，很容易引起湿滞、停食，可以适当加入厚朴、蔻仁、神曲、山楂等药去湿消食。此外，理气药中还有许多不但可以理气，而且可以和胃的如郁金、香橼、金铃子、佛手、苏梗、娑罗子等均可斟酌选用。

三、注意事项

这里还必须说明几个问题：①治胃不忘脾：脾为阴土，胃为阳土，脾主升，胃主降，互为表里，其作用是对立统一的，有不少复杂证状的出现即由此而故。特别是肝郁证与脾脏关系最大，因为脾主思虑，思则气结，肝郁脾必郁，所以治疗肝胃不和不能忘掉脾脏。②治气不忘血：肝病时，气分与血分相互影响，血分受寒、受热或血分不足均能影响气分。反之，气分不调也能影响血分的舒畅，尤其是肝郁证，常出现血虚气滞、血虚火旺等。因此调气方剂中常伍用当归、白芍、川芎等理血药，便是这个道理。③木郁达之：在治法方面，无论肝气横逆、肝气郁结或肝火冲激，均由于肝失条达之故。所说疏肝、舒肝、平肝，还有泄肝、清肝等治法总的都是为了调达肝气，所以《内经》说“木郁达之”，是治疗肝病的纲要。④双方并重：肝胃不和是肝胃两经证候同时出现，究竟以哪方面为主？从“木克土”或“木不疏土”的发病机理来说，当然肝病是本，但当已经出现一系列明显的脾、胃、肠等证状时，胃病每居重要地位，并且胃气不能正常的和降，也影响到肝气的条达，所以一般在施治时双方并重，或先治肠胃，不必强分主次。⑤呵护脾胃：用药方面，调肝气的药不外理气、利气、降气，性多辛散香燥；重用、多用、久用，不但破气、耗气，并能耗伤阴液、肝血、胃津。在治疗肝胃不和证时，有时愈理气胀满愈甚，愈理气肝火愈旺，便由于此。清肝、泄肝的药多苦寒，多用能败胃损脾，尤当注意。

四、思考题

最后，提出一些有关问题，供思考、讨论。

（一）肝气横逆是否会变成肝火

肝气和肝火，二者都是肝脏有余之证，但由于病人体质不同，病机转化也不同。肝气横逆的证候，为胸闷、胁痛、脘痞、腹胀、太息、矢气等，主要是肝脏气机壅滞，兼见犯胃克脾的表现。引起肝火的原因为肝经蕴热，或由肝气转化，所谓“气有余便是火”，出现急躁、冲动、易怒、吞酸、口苦等火热上冲病证。在临床上，如果病人体质偏热，或肝气郁久化热，常易化为肝火，甚至可以造成中风、类中等厥阳化风的重证。

（二）肝气和肝郁，一为太过，一为不及，为何在治法上同为理气？在辨证用药上有哪些差别

肝气和肝郁，都是肝脏气机紊乱引起的病证，前者为气机横逆，偏于实；后者为气机郁滞，偏于虚（当然也有实的一面）。肝之气，应舒畅条达，太过与不及均会影响其气机之顺畅，因此，治疗的总纲均为理气为主。但细析之，治肝气横逆，立方遣药应泄其有余，药性可偏于疏泄克伐之品，如柴胡、芍药、枳壳、枳实、青皮、陈皮等，方如四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草）和柴胡疏肝散（柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、甘草），疏肝理气。治肝气郁滞，立方遣药应舒调郁滞，药性应轻柔而不可过于克伐，如川楝子、青橘叶、玫瑰花、柴胡、白芍等。肝气不畅常影响肝血，可出现抑郁、头晕、月经不调、痛经、闭经以至不孕等证，故又常需顾及血分，方如逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、薄荷、茯苓、甘草、煨姜）和金铃子散（川楝子、延胡索），舒肝理气。四逆散的主治是木横克土、肝气胃不和，逍遥散的主治是木不疏土、肝脾两虚。

（三）如果肝血虚或胃阴亏的病人患肝胃不和证，是否仍可用香燥理气药？有没有其他方法

人体阴阳依存。肝气和肝血也是相互依赖、互为其用的。肝气的条达离不开肝血的柔濡。阴亏血少之人如出现胁痛、腹胀、少纳、脘痞等证，虽然证候之标在肝气之涩滞，而其根本在于阴液之不充。如用香燥之品，液益耗而气更滞。清代王旭高在《西溪书屋夜话录》中提出的“柔肝法”对这一类病证颇有见地：“理气不应，疏之更甚者，用当归、杞子、柏子仁、牛膝，兼热加天冬、生地；兼寒加苁蓉、肉桂。”方剂可用一贯煎，方中沙参、麦冬、当归、生地、杞子柔肝濡液，配川楝子以舒调肝气，口苦燥者可酒炒黄连三五分。目前临床上治疗慢性肝炎病人，如肝阴已虚，出现胁痛如刺、少寐烦躁、五心灼热、纳少嘈杂、脉细数或弦硬、舌质红绛少苔。如用柴胡、黄芩、茵陈、枳壳之类苦寒克伐之剂，常致痛胀更甚、烦躁更剧。而用一贯煎加减柔肝养液，肝络得濡，肝气自舒，不但证状可以改善，往往肝功指标亦可得到改善。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［吴伯平.新中医，1980，（4）：7］

内经参考文献

【注释】

(1)阴阳者，天地之道也。万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。

(2)阴静，阳躁……阳化气，阴成形。

(3)阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。

(4)言人之阴阳，则外为阳，内为阴。

(5)阴者藏精气而起亟也，阳者卫外而为固也。

(6)阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。

(7)阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满死，能冬不能夏；阴胜则身寒，汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死。

​(8)阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。

(9)切阴不得阳，诊消亡；得阳不得阴，守学不湛。

(10)阴中有阴，阳中有阳。平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。

(11)言人身之脏腑中阴阳，则脏者为阴，腑者为阳，肝、心、脾、肺、肾，五脏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六腑皆为阳。阳中之阳，心也；阳中之阴，肺也；阴中之阴，肾也；阴中之阳，肝也；阴中之至阴，脾也。

(12)辛、甘发散为阳，酸、苦涌泄为阴。味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴

。(13)阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。

(14)阳生阴长，阳杀阴藏。

(15)虚则补之，实则泻之，寒者热之，热者寒之，劳者温之，散者收之。

(16)治病必求其本。伏其所主而先其所因。