《伤寒论》试解No.230

230 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

本条与上条都讲的是少阳阳明并病，强调治疗当从和解少阳着手。

患者有阳明病（阳明病），同时有少阳病的两胁肋下胀满硬痛、不大便、恶心而呕（因津液逐渐亏虚或邪郁半表半里，少阳病也可出现不大便，可参见《伤寒论》试解No.123第二段第四行）（胁下硬满，不大便而呕），应为少阳阳明并病范畴，且患者有舌苔且白，有舌苔说明胃气（津）尚足，在少阳病、阳明病层面上，苔白而不黄说明尚未虽有热但未结实（舌上白胎者），少阳阳明并病在治疗上从和解少阳着手，可考虑先用小柴胡汤处理（可与小柴胡汤）。就算条文中“不大便”是隶属阳明病的症状，少阳阳明并病从少阳着手解的定法也是没问题的，更何况舌苔不黄，因此不优先考虑为阳明结实的原因所致“不大便”。

用小柴胡汤解少阳半表半里后，三焦得通（尤其是少阳病的典型病位胁肋下和心下膈得通），津液可以从上焦通向中下焦（上焦得通，津液得下），津液到达脾胃（胃气因和），可通过脾气散精输布全身，当津液可通达全身内外时，即为正气御邪外出，最后可出现排病反应（暝眩反应）突然出一身大汗后解病（前面条文也都有提过这种情况，如《伤寒论》试解No.94、《伤寒论》试解No.101、《伤寒论》试解No.116、《伤寒论》试解No.192）（身濈然汗出而解）。

[例]临床医案集【7】第3例即为类同本条的病案（复制如下）：

（2021-1-16）易某，两侧胁肋胀痛，眼睛干涩，迎风流泪，饥饿时腹胀明显，入睡难，醒后难以再次入睡，夜尿1-2次/晚，偶有喘息，大便干结，羊屎球状，1天1次，小便可。舌淡嫩，苔稍黑，舌下脉络曲张，脉未记录。

根据已有信息，两侧胁肋胀痛、眼睛干涩、大便干结、羊屎球状考虑为少阳病柴胡汤证+胃中津液干；饥饿时腹胀为典型虚胀；迎风流泪考虑为卫表不能守外所致。治以行气补虚固表止喘。

以小柴胡汤合玉屏风散加减治疗，药物用量：柴胡15g、黄芩5g、法半夏5g、党参10g、生姜10g、炙甘草10g、大枣10g、厚朴5g、苦杏仁5g、黄芪15g、防风15g、火麻仁15g、赤芍25g、白术15g。治疗5天后胁肋胀痛基本消失，眼睛干涩、迎风流泪减轻，喘减轻，大便稍干，未随访。