证候是什么？从《伤寒论》证候辨析说起(长文)

《伤寒论》是一部理法方药俱备的经典著作。它之所以历经千百年而不淘汰，不唯在于它有丰富的治疗内容，更重要的是它确立了辨证论治体系，为中医学术发展奠定了理论与实践相结合的基础。

辨证论治的前提是辨证，只有正确辨证，才会有针对性的治疗。东汉末年著名医学家张仲景在《伤寒论·序》中所说的“并凭脉辨证”以及在论中以“辨某某病脉证并治”为题，都是强调辨证对于论治的重要指导作用。

古贤对《伤寒论》证候进行过多层次研究，但对其证候概念及其分类方法仍无统一认识，这不但有碍于中医证候规范化的确立，而且也不可避免地有碍于中医疗效的提高。笔者对此提出浮浅的认识，以期对伤寒证候的研究稍有裨益。

证候概念

《伤寒论》对证候并没有明确的文字概念，但从条文中可以看出张仲景对“证”已有初步的实质性认识。经分析、研究，发现《伤寒论》全书共有397条，明文记载“证”字的有41条26个证候名称。(本文条序按新辑宋本《伤寒论》，1956年重庆市中医学会编著，重庆人民出版社出版，下同)。

在这些条文的前后，我们可以找到一组相关的症状群，这些症状群往往就是证候的存在形式。

比如桂枝汤的“发热、汗出、恶风、脉缓”；柴胡汤证的“往来寒热，胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕”等。有些记载“证”的条文虽然未及症状，但它们多是在明确证候概念的前提下出现的。

比如表证46条。它虽然没有一组相关的症状群附着，但其前边却有太阳病的“中风”“伤寒”证候；有的症状群附着在证候名称的后边，比如5条“阳明少阳证”等。

这说明《伤寒论》中的证候已跳出汉代以前那种停留在表面认识的框架，深入证候的实质。如果我们把26个有证候名称的条文拿来进行综合分析，就可以悟出“证”有以下含义：

1.证是隶属于疾病的，病为纲，证为目，证是在病的范围内出现的。

2.证是由症状组成的，这些症状是有内在联系的。

3.证反映了疾病的不同层次和不同结构，比如太阳病有表证、里证，还有蓄水证、蓄血证等。

4.证是确立治则与治法的依据，比如277条有“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”文字说明。

由此看来，证候已不是患者自述的原始症状，而是医生对所搜索到的症状、体征及其有关情况，通过逻辑思维上升到理性认识的概括。一种疾病起码有两种证候所组成，证候的数目随着疾病的复杂程度而增多。但不管哪一种疾病，它们的证候都是疾病在时间与空间上的反映。在时间上都可以划分为初期证候、中间证候、末期证候；在空间上，都可以划分为轻证候与重证候，或者表证与里证，或者单纯证候与合并证候等。

这样，证候就指明了疾病的位置、性质、趋势，随之就可确立治疗原则。《伤寒论》提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这清楚地阐明了证与治之间的关系。

证候分类

分类是对复杂事物按照一定标准进行区分的一门科学。就疾病而言，证候分类有利于了解疾病发生、发展及变化的规律，从而为遣方选药提供了可靠的依据。

张仲景不但重视疾病的区分，而更多的则是重视证候的分类。《伤寒论》中的证候分类，有以六经命名的，比如太阳证(220条)；有从部位与性质命名的，比如外证(42条)，表证(46条)、阳证(130条)、热证(141条)等；;有以方剂命名的，比如桂枝汤(34条、166条)等；有以六经方剂合称的，比如“太阳病证”(25条)；还有以病证合称的，比如太阳病证(48条)以及汤病证、血证等。

历代医家在研究伤寒论证候时，由于当时医学界对《伤寒论》困惑不解的问题不同，更感于著者自己的学术特长有别，因而派生出多种分类方法。隋代医家巢元方曾按病因、症状及病机等因素，将伤寒证候分为78候。唐代医家孙思邈则依“方证同名，比类相符”的方法，将伤寒证候以法定方，以方分证。

至宋代医家许叔微则将六经与八纲结合起来进行分类。至清代医家柯琴主张依方类证，倡导以法类证。这些分类法各有特色，它们从不同角度和不同层次反映了伤寒证候的本身及其演化趋向。如果我们将这些分类方法放到临床实践中去，就会发觉有两种分类方法最接近实际，故被医学家所喜用。

一是六经辨证法。六经可以概括八纲，可以明示病位、病性、病势，它实质上是对人体经络、脏腑生理功能与病理变化的纲领性总结。

二是汤证(或叫方证)分类法。因为它具有内涵明确、外延清楚、证与治密切结合的特点，故被许多医生所采用。汉代以后约定俗用的汤证，比如补中益气汤证、归脾汤证、银翘汤证等，都是受到《伤寒论》的启发而形成的。

综合上述可以看出，证候分类的最佳方法必须具备两点，一是反映疾病本质，二是密切结合临床。就伤寒证候来说，如何把两者结合起来呢?用什么样的形式去表达呢?这是需要认真讨论并亟待解决的问题。

证候变化

张仲景发展了《黄帝内经》关于证候的认识，突破了“伤寒一日，巨阳受之……”的局限，把证候的动态变化活生生地勾划出来，跃然纸上，如临其说，太阳病提纲就寓有表虚、表实及府证之别。阳明病提纲以“实”字统之，不言具体脉与症，更显其多变不拘。少阳病提纲后特立“但见一证便是，不必悉具”条，是对该病证具有表里出入多样性的说明。太阴病提纲下有桂枝加大黄汤证，告诚人们不要偏虚而忽略虚中之实。少阴病提纲“脉微细”三字，微为阳虚，细为阴虚，少阴为水火阴阳之宅，提示出寒热变化之实。厥阴病提纲更是寒热错杂，虚实并兼，即是近代有人提出应把337条作为厥阴病提纲，但也有寒、热、虚、实厥逆之异。这足具《伤寒论》六经病提纲是变化的、运动的，不变则是相对的。

近年来，随着中医鉴别诊断学的研究进展，人们对证与证之间的变化愈加重视。有人把这种微妙变化称之为“中间证候”或“临界证候”或“相兼证候”等。

其实，这种从此证过渡到彼证的中间阶段，早在汉代就有足够的认识，《伤寒论》中的“并病”就是这种证候的早期称谓。有的条文虽然没有明确提出“并病”，但其实质亦属此类。

比如柴胡桂枝汤证、葛根黄芩黄连汤证、桂枝二越婢一汤证、桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄—汤证等。这类证候的性质及其分类还有待深入研究。

但可以看出，《伤寒论》中证与运之间是密切相关的，没有一个绝对的分界线。从一个证候过渡到另一个证侯，可以是突变的，即跳跃式的，比如越经传；也可以是渐变的，如循经传等。而所谓的“中间证候”，可以看作是沟通了两种证候之间的渠道。张仲景对这类证候的治疗提出了很好方法，即权衡多家，会而治之。明确“中间证候”的性质对于预防疾病的变化有着十分重要的临床意义。

证侯辨析

汉代以前，人们对疾病的认识还没有完全提高到理性阶段，多是头痛医头、脚痛医脚，这从《扁鹊论》《仓公列传》《伤寒论·序》中可以看出。张仲景同其他自然科学家一样，运用中国古代哲学家的思想方法，对疾病的本质进行了初步地系统分析。

怎样对证候进行分析?张仲景在古代哲学——阴阳学说指导下，将伤寒证候分为两纲，即三阴三阳。然后在两纲之内辨其六目，即表里部位、寒热之性、虚实之体。这就是后世人们所概括的“六经辨证”，实为八纲辨证的渊源。这种分析方法是古代医学认识论的飞跃。有了这个纲目，就使后人如同“饮了上池之水”“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”。

在具体分析方法上，张仲景用比较分类法、考论虚实法、假喻达旨法、对偶举证法等，使得这些条文井然有序，病证分明。

一是比较分类法。比较分类法，是最基本的逻辑方法。这种方法是在比较的基础上，根据事物之间的异同，探索它们的内在联系与运动规律。此法有两种：

1.异中求同法。即在不同病证中找出它们质的相同点，以便合而治之。《伤寒论》中每篇的第一条就是对千变万化的疾病的高度归纳，每一个方剂的代表证候就是对诸多疾病横断面相同部分的集中概括。晋代以后在对《伤寒论》条文重新排列时，有人就采用桂枝汤类、柴胡汤类等去组合，这实质是对伤寒病证的异中求同法；

2.同中求异法，六经病各篇的脉证并治，就是对同病的辨证与同证的辨治。例如同是太阳病，就有中风表虚、伤寒表实之分。同是中风表虚证，就有桂枝证、桂核加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证等。

二是考论虚实法。考论虚实法，就是试探法，也叫验证法。这里所说的虚实是逻辑学上的名词，指客观事物的存在与否。东汉哲学家王充说：“事有证验，以效突然。”张仲景是唯物论者，他从不凭主观臆断去处理疾病，对于似是而非的病证，多用试探法以求虚实，在获得确凿证据后，再对证治疗。还有若干以药测证的条文，比如159条关于下利的辨析，先予理中法，利更基者，知病在下焦，改用赤石脂禹余粮溏等。这种胆大心细的诊断方法，对于病情复杂或疑似多端的病证无疑是很需要的。

三是对偶举证法。对偶举证法，就是把一组相反的证候或具有代表性的症状并列行文，从而明确显示它们的性质、关系及治法。比如7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。这是区别阴证阳证的总纲，发热恶寒与无热恶寒的对偶举出，利于鉴别，便于掌握。这种在条文与条文之间和条文内部的证使对举、汤证对举、脉象对举，对于理解证候性质与选择适当方药是有利的。

伤寒证候分析方法还有反证法、淘汰法等。张仲景在运用这些方法时，虽然还没有达到十分圆满的程度，而且对于病、证、症三者之间的关系还没有严格地划清内涵与外延的界限，但他已经掌握了当时自然科学的辨证方法，并且依据这种科学方法，总结出了中医辨证论治的基本规律。

如果我们能用历史唯物主义的思路探讨张仲景的学术成就，就不会被所谓深奥所迷惑，对《伤寒论》所遗留下来的种种疑点就会得到正确解答。

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