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腰骶部劳损
腰骶部劳损(LumbosacralStrain)是老年人的常见疾病,其实质是第5腰椎和第1骶椎间软、硬组织的积累性损伤,包括腰骶部韧带、肌腱、腱膜、筋膜、椎间盘及椎骨关节的劳损。骶部肌肉、韧带、关节囊的积累性损伤。
  活动的腰椎与固定的骶椎之间承受着较大的屈、伸、旋转及剪式应力,且先天性畸形较多,容易发生退变。久病、体弱、急性腰扭伤未愈等也是发病因素。发病部位常在骶棘肌、腰骶棘间韧带、腰骶关节突或骶髂关节。重体力劳动,尤其是长期在不良体位劳动者多见。
  由于长期高肌张力,肌内压增高,血供不足,缺血缺氧,肌糖元代谢不全,产生的乳酸等代谢产物不能及时清除,导致肌肉萎缩水肿及粘连,产生肌肉劳损。进而肌力减弱,应力集中于韧带及关节囊,使之遭受过多的牵拉而弹性减弱,并出现水肿、粘连、纤维增生及肥厚,最后发生韧带劳损。
  主要症状是下腰痛,劳动后加重,休息后缓解,局部压痛。治疗采用综合疗法,包括清除病因、增强体力、压痛点封闭、理疗、按摩针灸。症状重者可卧床休息或用围腰。预防重点是保持良好姿势,注意体育锻炼,避免以不良的体位工作过久。
 
 
病因病理
 
  当肌肉超负荷工作,长时间保持强力收缩状态时,肌肉内压力增高,血供不足,缺血缺氧,能源得不到充分补充,肌糖原代谢不全,产生的大量乳酸等代谢产物不能及时清除,导致肌萎缩,水肿及粘连,产生肌肉劳损。肌肉劳损后,肌力减弱,保持姿势的应力集中于韧带和关节囊,韧带和关节囊遭受过多的牵拉而弹性减弱,并发生水肿,结果导致粘连、纤维增生、肥厚等一系列改变,最后发生韧带和关节劳损。 腰骶部的劳损与局部解剖特点有关。腰骶部在第5腰椎和第1骶椎之间形成一个约120度的角,上方为活动性较大的腰椎,下方为固定的骶椎,这种结构使腰骶部必须承受较大的伸屈、旋转和剪式应力。经常、反复、持续的机械应力作用于腰骶部软组织及骨关节,将发生局部组织结构、理化性能、运动规律的细微变化,而长期、少量的细微变化积累至超出腰骶部软、硬组织的代偿能力时就会产生腰骶部的劳损。
  有人认为,腰椎过多前凸致腰骶角变小,将增加腰骶部的剪式应力。如果第三腰椎的中心垂线落在骶椎面的前方,腰骶关节突和前方韧带将会遭受更大应力。穿越腰骶关节面的垂线与地面所形成的角大于30。时,腰骶部易受损害。肌肉发育差,腰椎前凸增加,体质肥胖、体重增加、腹部膨出,都会增加腰骶部剪式应力,容易引起劳损。
 
 
结构解剖  临床上常见腰骶部劳损患者,其原因很复杂,牵涉面亦最广,固然有些腰背痛系由于腰背部以外其他系统引起,然而由于腰骶部本身引起者仍占绝大多数,从解剖观点看,腰骶部表现有下列特点: 1、腰骶部的位置
  腰骶部正常位于活动度较大的腰椎与甚少活动的骨盆交接处,同时又位于腰椎生理前凸与腰椎生理后凸的交接处,杠杆作用特别大,容易受到损伤。
  2、腰骶部关节
  腰骶部关节特别多,达20余个,且关节又经常处于运动状态,不论行走、站立或坐位时均在负重,维持关节稳定的因素如关节囊、韧带稍有损伤,关节面稍有不对称或不适合情况时,即可发生疼痛。骶髂关节是脊柱与下肢间的重要缓冲部分,抬重物时,背伸肌与绳肌同时紧张,该关节易受到劳损。
  3、腰骶尾部的软组织
  腰骶尾部的软组织结构亦较复杂,肌肉过度收缩时,常使竖脊肌臀大肌的起始部发生撕裂,该部可以出血、肿胀肌肉痉挛。当暴力作用于腰骶部,肌肉未作预防或不能制止,以致超过正常活动范围时,韧带可发生扭伤,并发肌肉痉挛。韧带受伤后的出血及机化可使其失去正常张力及韧性,造成关节松弛。软组织损伤后,充血及血肿可压迫神经。急性损伤后如未及时处理,可发生粘连,牵扯周围肌肉,减少运动范围,更易再次遭受损伤;粘连又可引起肌肉反射性痉挛,造成不正常体位,因而使韧带处于慢性紧张状态。肌肉痉挛时,因发生肌肉缺血,牵涉痛面积扩大。
  交感干骶部一般有6个神经节,可能少至3个或多至6个,不过体积较小。尾部只有1个尾部神经节。神经节之间以节间支及腰骶部筋膜易发生损伤,骶髂筋膜外上方因有来自腰神经后支,臀上皮神经分支及伴随的小血管,形成血管神经束在此处穿出,形成固有孔隙,此处的骶髂筋膜较薄弱,深面有较丰富的脂肪组织,当剧烈弯腰时,臀大肌猛烈收缩,深部脂肪组织受压,经固有裂孔或骶髂筋膜撕裂处疝出而形成脂肪疝,压迫神经、血管。
  4、腰骶部神经
  腰骶部的腰神经根径路甚长,神经根易受卡压的部位有以下几个:
  ①、椎间盘与黄韧带间隙;
  ②、侧隐窝;
  ③、上关节突旁沟;
  ④、椎弓根下沟;
  ⑤、椎间孔
  途中任何周围组织变化均可压迫或刺激神经,常见者如椎间盘突出、黄韧带肥厚,其他如梨状肌肥厚或1个椎间孔通过2个神经根时均可引起。
  腰骶神经根在椎间孔内相对固定,当有致压因素存在时,神经根可因张力增加而受损。有人推测,当神经根拉长8%时,可致静脉淤积,而拉长15%时,神经内血液完全阻断。研究表明,腰骶神经根的血供较外周神经贫乏,腰骶神经分别接受远端和近端根动脉的血供,这些血管在神经近端1/3处吻合,腰骶神经易因卡压和牵拉而发生缺血性损害。
  腰神经后支在行程中也易遭受损伤。郭世绂等研究腰神经后支全部行程中有6个固定点,即:出孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点,其中出孔点、横突点和入臀点均有纤维骨性管固定,这些部位如遭受损伤或牵拉,可产生局部或牵拉性腰腿痛。
  先天性腰骶部畸形
  5、先天性畸形
  腰骶部的先天性畸形特别多,常使腰部力量不平衡,引起损伤性关节炎或使韧带肌肉附着部分减弱,一旦成人从事较多体力劳动时,即可出现症状。 6、姿势不良与慢性劳损
  姿势不良常引起腰骶部慢性劳损。瘦长体型者,脊柱细长,活动范围大,胸椎后凸及腰椎前凸常增大,腰骶部棘突互相抵触;短粗体型者,关节突常呈半月型,运动受限,腰椎前凸亦增加。身体其他部分畸形,如胸椎后凸、脊椎侧凸、一侧下肢短缩、扁平足、婴儿瘫均能引起腰骶部慢性劳损。腰骶部各组织中,如末梢神经受刺激而发生疼痛,一般为局限性,如同时产生下肢疼痛,可能为放射性,由于病变直接压迫神经根所致;亦可为牵涉性,由于某一神经末梢将刺激传至脊髓中枢后,使同一神经根所分布的其他区域感到疼痛。
  腰痛最常见的原因为腰椎韧带、关节囊的劳损与扭伤。腰段脊柱用力前屈时,可引起椎体前部或后部的组织(如筋膜、韧带、关节囊及椎弓根)的损伤,有时两者能同时受伤。损伤轻重视暴力大小、方向、解剖情况及受伤时的姿势而定。脊柱过度前屈时,骨折多发于胸腰段脊柱,很少在下部腰椎。原因是胸腰段脊柱的前后活动范围较大,而下部腰椎与不活动的骨盆相连,又有韧带连结,活动范围较小。同时,腰段脊柱的前凸又可抵抗前屈损伤,腰椎前屈受伤时,后部韧带往往先断裂,然后发生椎体前缘骨折。
  如受伤时双膝伸直,骨盆因大腿后部肌肉拉紧而向后方倾斜,腰骶部张力及压力增加,可发生后部韧带破裂,后纵韧带及纤维环亦偶尔能破裂。滑倒、从楼梯或自行车上摔下时,往往双手撑地以求避,但如避不及或手中有物,外力即直接作用于腰椎与骨盆之间,此时有保护作用的腰椎前凸因适应外力而消失,扭伤极易发生。此外,如在膝关节伸直弯腰举重物、麻醉下进行手术均能引起腰部扭伤。
  在相当大的外力下,腰骶关节附近的棘上韧带、棘间韧带,有时后纵韧带及纤维环的后部都可发生破裂,黄韧带因有弹性而不易破裂,如L5有部分或全部骶化,或其横突过大,该椎体具有相当稳定性,韧带破裂则发生于L4~5之间。如L5横突小,S1棘突发育不佳或有脊柱裂,该处韧带组织薄弱,亦易于受伤。
  腰骶部劳损
  此外,下面一些情况也可以引起慢性腰痛:
  1、椎体间不稳定:上一椎体从下一椎体上移位,称为假性脊椎滑脱或不稳定脊椎。 2、椎间关节退变:表现为小关节面的骨质密度增加、边缘不整、骨刺增生等,严重者甚至发生小关节错位,有的上关节突的尖端向上外延伸,是退变后增生的结果。
  3、棘突间接触和假关节形成:两个棘突在接触缘发生骨质硬化,并向两侧增生,甚至形成典型的假关节。
  4、脊椎退变:一般随年龄增大引起,腰椎过度负荷或不断遭受重复而轻微的损伤也可促使退变提前发生。
  5、腰部陈旧性扭伤:腰部扭伤后,竖脊肌起保护作用而痉挛,损伤的组织日后可能发生纤维性愈合,在日常生活中遗有不适感。如棘上韧带及棘间韧带因破裂未愈合,脊椎各关节囊日后必松弛,因而椎体不稳定,前屈后伸即能引起关节半脱位。
  6、骨质疏松:随年龄增长,骨质疏松发病率不断提高,且特别容易累及脊椎。当吸收或代谢障碍时,血清钙降低,致使神经肌肉敏感性增高,使痛阈降低。当钙含量降低时,骨的机械应力降低,轻度外伤可造成微细骨折,软组织出血、渗出、变性及钙化,骨质疏松常并发退行性关节退变,致椎体、椎间盘、椎间孔等的结构位置和机能形态改变,包括硬化、增生、变形等改变,引起关节韧带、肌肉功能失调,刺激和压迫神经,引起腰背疼痛。
 
临床表现
 
  腰骶部劳损的主要症状是腰痛或腰骶部疼痛,劳动后症状加重、休息后症状缓解。患慢性病、情绪低落或气候变化时,疼痛加重或复发。劳损的部位不同,其临床表现亦异,一般在局部可查到压痛或叩击痛,也可有姿势改变或跛行。无神经障碍。X射线检查及化验检查均无异常。有姿势不良、下肢畸形、从事强迫体位劳动或缺少体育锻炼等病史者,出现上述临床表现时,需考虑此症。诊断时,需与肌筋膜综合征、骨关节疾患和盆腔内脏器疾患相鉴别。 腰骶部疼痛是腰骶部劳损的主要表现,局部常有僵硬感,腰部活动可受限。受风着凉、过度疲劳可使症状加重及反复发生。急性发作时腰骶部疼痛较为剧烈,腰骶两侧局部肌肉痉挛,腰部活动障碍,站立及行走亦受影响。
  体格检查除腰骶部有压痛及叩击痛外,一般无阳性体征。血沉及抗“0”均为正常。X线检查亦无异常发现,有时可有腰骶椎的退行性改变。
 
治疗方法
 
  急性期应行卧床休息1~3周,一般采用硬板床仰卧,双膝稍屈曲,以增大腰骶角,缓解疼痛,减轻组织水肿。
  同时可行局部封闭理疗、按摩及功能锻炼。疼痛厉害者可服用解痉镇痛剂如芬必得消炎痛扶他林等。慢性劳损处理较难,效果较差。除理疗、按摩及局部封闭外,可用较宽的腰骶带或腰围保护腰骶部,支持腰肌。
  同时加强腰背肌和腹肌的功能锻炼,以增强肌力,改善体位姿势,提高代偿能力,有利早日康复。手法推拿可松解粘连,中草药外敷有舒筋活血、消肿止痛等功效,可酌情采用。
 
 
预防
 
  第一,保证正确的坐姿,尽可能保持自然的端坐位,将后背坐直,并保持颈部的挺直。
  第二,应每周不少于3次,每次不少于30分钟的锻炼,这是身体健康必需的。长期从事案头工作的人,应增加工间休息活动时间,以增强全身的血液循环,消除局部肌肉疲劳,预防和缓解颈椎的劳损。
  第三,避免空调冷风直吹颈肩部肌肉,注意保暖。 第四,枕头的高矮软硬要适中,一般仰卧者枕高一拳,侧卧者枕高一拳半,约10cm左右。枕芯以木棉荞麦皮为好,装填量要适当,以保持一定的硬度和弹性。弹性过大的枕头容易造成颈部肌肉的疲劳和损伤。习惯仰卧者最好在颈下垫一小枕头,以保持颈椎的生理弯曲。习惯侧卧者应将枕头充塞到面部与肩部的空隙中,以减轻颈部的负担。 预防要点是保持良好姿势、矫正各种下肢畸形、注意体育锻炼、避免在强迫体位下工作过久、坚持工间操、注意劳逸结合。多数患者病程长、治疗见效缓慢,故治疗要有耐心。一般应采用综合疗法,包括消除致病因素,注意体育锻炼等,背肌软弱乏力者要进行背肌锻炼。痛点局限者可用强地松龙加普鲁卡因作痛点注射、理疗、温水浴、推拿、按摩、针灸也可取得一定的疗效。症状重者可卧床休息,用宽腰带或腰围制动。
  由于长时间地坐在坐椅上,体位相对固定,姿势较少变化,腰部肌肉常处于某个方向的紧张状态,使他们成为了腰椎间盘突出症的多发人群。上班族常有腰骶部疼痛症状,疼痛可轻可重。轻的时候,久坐后才产生症状;重的痛不可忍,卧床不起,稍动就痛,翻身也极为困难。有的病人数日或数周后出现下肢症状,下肢症状常与走、站有关,有的病人表现为持续性痛麻,症状重者影响行走活动,严重者下肢瘫痪。因此,如果患上了腰椎间盘突出症,要及时卧床休息并到医院接受正规治疗。
  连续工作1小时以上者,最好停下手中工作稍稍活动一下,做一些伸展及转头、转体运动,避免因长期固定于一种姿势而引起腰痛。在工作之余,应适当参加羽毛球乒乓球等体育锻炼,增加背伸肌的力量。仰卧起坐和飞燕点水(卧位两头起)都是很好的锻炼方法,慢跑快走、游泳更是全身运动的好方式,这些也都有助于防止肌肉劳损。上班族们要很好地利用椅背,尽量将腰背紧贴并倚靠椅背,腰部仍有空隙者,可以放置一个小靠垫,托起腰部,这样使腰骶部的肌肉不会太疲劳
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