(甘肃中医学院，甘肃兰州730000)
治则是中医辨证论治中关于论治的重要内容之一。一般论治的步骤包括两个方面，首先是根据辨证的“理”确定“法”，其次是在“法”的基础上选方用药。而立法又分确立“治则”与确定“治法”两个部分。其中确立“治则”在前，确定“治法”在后，治则是通过判断疾病的本质，确立治疗方向。只有确立了正确的治则，才有可能确定正确的治法，选方用药才能正确。所以深入探讨治则理论，不仅是中医的一个最基本的理论问题，而且是一个与临床密切相关的问题。中医治则理论源远流长，《黄帝内经》奠定了治则理论的基础，如《素问。移精变气论》提到：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则，逆从倒行，标本不得，亡神失国。”而且，在《阴阳别论》、《阴阳应象大论》、《异法方宜论》、《脉要精微论》、《三部九候论》、《经脉别论》、《脏气法时论》、《宝命全形论》、《五运行大论》、《至真要大论》、《通评虚实论》等篇中分别涉及了因时制宜、因地制宜、标本缓急、扶正祛邪、正治反治、表里制宜、脏腑五运补泻等治则。笔者不揣浅见，将《黄帝内经》中的治则理论做一粗略小结，与同道商榷。
1 谨察阴阳所在而调之．以平为期
这一治则出自《素问．至真要大论》。“阴阳”是一个抽象概念，它代表了自然界万物变化的规律。《易经》“一阴一阳之谓道”就是此意。中医学，特别是《内经》中广泛运用阴阳理论认识人的生理、病理、诊断、治疗，并从阴阳变化的角度去分析其中的规律。用于解释生理者，如《素问。生气通天论》说：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳”，《素问。阴阳应象大论》：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。用于解释病理者，如《素问。阴阳应象大论》：“此阴阳更胜之变，病之形能也”，“阴胜则阳病，阳胜则阴病”。用于指导诊断者，如《素问。阴阳应象大论》：“察色按脉，先别阴阳”，《素问.脉要精微论》：“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始”。用于指导治疗者，如《素问．阴阳应象大论》：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”，“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”。特别是中医学认为疾病的病理过程都存在着阴阳偏盛或阴阳偏衰，甚至认为疾病发生的根本原因就是“阴阳失调”，故《素问。至真要大论》指出“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。此处的阴阳就是“阳虚”或“阴虚”；“阳盛”或“阴盛”。“所在”即疾病的部位。“平”就是恢复常稳态，也就是要达到《素问．生气通天论》所说的“阴平阳秘，精神乃至”的目的。
2治病必求子本
这一治则出自《素问．阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。掌握这一治则关键要弄清“本”的含义。治病必求于“本”的含义主要有四，一是即上文《素问．阴阳应象大论》中所提到的阴阳是相互对立的两个方面，它存在于万事万物之中，也包括疾病，因此，治病求本就必须了解疾病正邪斗争的阴阳偏胜，从而“谨察阴阳所在而调之”，便是治病求“本”。二是指根本，本之于脾肾。如《素问．玉机真脏论》说：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之根本也”。李中梓《医宗必读》说“经曰：治病必求于本，本之为言，根也，先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源；后天之本在脾，脾为中言之土，土为万物之母”。三是指起病之因。如《景岳全书》说：“万物皆有本，而治病之法，尤惟求为首务。所谓本者唯一而无两也。盖或因外感者，本于表也；或因内伤者，本于里也；或病热者，本于火也；或病冷者，本于寒也；邪有余者，本于实也；正不足者，本于虚也。但察其因何而起，其病之因便是病本”。四是相对于“标”而提出来的，从分析标本中，得出治病求本的“本”。
综上所述，以阴阳为本好比是“经”，因为人体的生理、病理、诊断、治疗各个方面都可分阴阳。以先天、后天为本者，好比是“纬”，因为任何疾病都要固护胃气、元气。局限于治疗上是指正气而言。至于表里寒热虚实诸“证”，是从病因上说的，而相对于标的本，既有病因的含义，又有正虚的含义，还有先病的含义，比较全面。因此治病求本的“本”与标本的“本”是一致的，掌握好标本，即是治病求本。
3 必伏其所主．而先其所因
《素问．至真要大论》中提出的“必伏其所主，而先其所因”是从针对反治法的解释中提炼出来的。反治法如热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用，看起来用药和病情的寒热属性一致，但所取得的效果并不相同，说明了要制伏病之根本，必先求病之因。虽然是热证，但热为假热，故热因热用；虽然是寒证，但这个寒是假寒，故寒因寒用；虽然是胀满，但这是虚证的胀满，仍要用补药治疗，故为塞因塞用；虽然是下利，但这是实证的下利，仍要用泻药治疗，故为通因通用。示人莫被假象迷惑，故要伏其所主，先其所因。
4正者正治，反者反治
《素问．至真要大论》中提出“正者正治，反者反 治”。正治与反沧是在“治病求本”的根本原则指导下， 针对疾病有无假象而制定的两种治疗原则。疾病的本质反映于外部的现象非常复杂，绝大多数本质与现象是一致的，但有些疾病其本质与所反映于外的现象并不一致，经常出现假象。正者正治，即临床表现和证候性质完全一致专用正治法治疗；反者反治，即临床表现和证候性质完全相反者，用反治的方法来治疗。《黄帝内经》中的正治法，如《素问。至真要大论》“寒者热之，热者寒之”。反治法如“热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用”。正治法易理解，如“热证用凉药、寒证用热药”，用药物阴阳之偏来纠正病证阴阳之偏。但反治法中的热因热用，寒因寒用似觉奇怪，而实质这里的“寒”与“热”是标象或假象。阳热盛于内格阴于外的四肢厥逆，是假寒而非真寒，故用凉药治其真热。《素问．至真要大论》说：“微者逆治，甚者从治”，意思是说病情较轻，往往病证单纯，因此适合运用正治法；病情较重 的往往病证复杂，会出现假象，此时可用反治法。
5 实则泻之，虚则补之
中医学认为，疾病的过程，就是正邪双方斗争的过程，正邪斗争表现在整个疾病的发生、发展、变化、转归的全过程，最终形成正虚邪实的局面。《素问．通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”，说明实是邪气有 余，邪气旺盛，而不是正气有余；虚是正气不足，精气被夺，而不是邪气有余，正气不足，故在治疗上应当泻其有余，补其不足。内经中的《灵枢．根结篇》：“形气不足，病气有余，是邪盛也，急泻之；形气有余，病气不足，急补之”。《素问．三部九候论》明确提出“实则泻之，虚则补之”。由于中医学强调正气为本，故驱邪时要时刻注意正气，不能伤正。扶正时也要考虑邪气的消除。临证应认真判断，才会抓准治疗时机，取得疗效。
6 因人、因时、因地制宜
《内经》强调诊治疾病必须结合天地的变化，地区的差异，人的体质、年龄、性情以及生活环境，经济情况，思想情绪各个方面的不同因素加以考虑，亦即三因制宜，这是中医论治的特色。因为疾病的发生、发展、变化和转归，是多因素决定的，故应具体情况具体分析，这也体现了中医治病的辩证观和整体观。因人制宜者，《医理辑要》说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素弱；易伤食者脾胃必亏；易劳伤者，中气必损”，强调体质不同，患病各异。因时制宜者，《素问．六元正纪大论》：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法，有假者反常，反是病者，所谓时也”，指出用药要结合四时，寒性药要避免寒冷，凉性药要避免天凉，溫陸药要避免天温，热性药要避免天热，因地制宜者，《素问．五常政大论》：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热”，“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也”，是地区不同的同病异治。反之，如不同疾病，只要病因病机相同，不论地区时令是否相同，则治疗亦必相同，这又是异病同治。这种辩证思想在临床上指导意义很大。
7 知标本者．万举万当
《素问．标本病传论》：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”说明了辨别标本在治疗上的重要性。《内经》在治疗方面有关标本的含义有五。一是病因为本，症状为标。《素问．至真要大论》曰：“是故百病之起，有生于本者，有生于标者……有取本而得，有取标而得者……”这里所指的“生于本”，是指疾病在病因的作用下直接发生；所指“生于标”，是指疾病不是在病因作用下而发生，而是在原发症状基础上的续发症状。二是原发病为本，继发病为标。故认为先病为本，后病为标。《素问。标本病传论》曰：“先病而后逆者，治其本。”是说原发病病势发生变化和逆转，应先治其初病之本。现代医学中，糖尿病和高血压最易出现并发症，从标本的观点分析之，前者为本，后者为标，临床应权衡标本轻重缓急而调之。三是正虚为本，邪实为标。《素问．评热病论》曰：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，充分表明了中医学对发病的基本观点：正气是发病与否的主导，邪气是发病的重要条件，即外因通过内因起作用。明。缪仲淳《本草经疏》说：“五虚为本，五实为标”，也指正虚为本，邪实为标。正虚与邪实的标本关系可运用于说明病情的长短、轻重、预后和转归。四是从医患论，病人为本，医生为标。此论见于《素问．汤液醪醴论》：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。”此言从医患而论，则病人为本，医生为标，医生的治疗必须通过病人的配合才能起作用。若病人讳疾忌医、或不信医、或不从医、或病已人膏肓，则纵使医者医术再高超，也将无能为力，必然“标本不得，邪气不服”。强调治病过程中，病人的因素居于主导地位，病人的配合是治病的先决条件。五是从运气论。六气为本，三阴三阳为标，六气标本理论见于《素问．至真要大论》，该篇从运气学角度对标本关系及治则进行了细致的阐述。这里“本”指的是风、湿、热、火、燥、寒六气。“标”指的是厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳等三阴三阳气候变化的六个阶段。《内经》所述标本关系，与临床密切相关。为医者当透过现象抓本质，认清疾病过程中的原因和结果，主要与次要的关系，还要运用动态变化的观点分析标本缓急，但总以治病求本为其要。
8 因势利导
因势利导，即“因其势而利导之”，语出兵家。《内经》中把疾病过程中的邪正斗争比喻成战场上的两军交战，所以论病治病常借鉴兵家思想。如《灵枢．逆顺》谓：“《兵法》曰：无迎逢逢之，无击堂堂之阵”。这是用战术指导治疗。《灵枢。师传》有言：“夫治民与自治，……治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣”。这说明《内经》已把“因势利导之”的战术，作为治疗原则。因势利导，其本义是顺应事物发展的趋势而加以引导，用于治疗，则是针对疾病发展过程中邪正进退的病势，顺应正气抗病能力而治的原则。因势利导：运用于临床，《内经》又将其分为因病变之势而导之和因病位之势而导之两类。针对邪正相争的态势，选准治疗时机和方法，是令正进邪退，变逆为顺，提高疗效的关键之一。《素问．阴阳应象大论》说：“病之起始也，可刺而已。其盛，可待衰而已”。即指顺病变之势而导之。病发的位置，多是邪正交争之处，所谓“邪之所凑，其气必虚”。关于因病位之势而导之，《素问．阴阳应象大论》论之甚详：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为法；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之”。
综上所述，《内经》中关于治则的论述是十分详尽的。又如《素问。四气调神大论》指出：“是故不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”这是早期治疗，“治未病”的治疗原则。其它还有“扶正祛邪”，“微者调之，其次平之，盛者夺之”，“大毒治病，十去其六”，“从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”等。作为临床医生，正确理解和运用这些治疗原则，不但能提高论治的准确性，降低失治误治的机率，而且对一些疑难疾病的辨证也可提供最基本的治疗用药规范，减少治疗上的盲目性。
中医的治疗思想，是我国历代医家在长期的医疗实践中对人体的生理活动、心理变化、外感病邪、内伤七情引起的病理变化进行反复认识、不断检验、总结整理，由感性认识上升为理性认识，从而形成的一整套治疗各种疾病的思想(临床思维)。这种思想能反映治疗疾病的一般规律，能有效地指导中医临床实践。治疗思想在中医治疗学中具有统帅的地位和主导作用，是在治疗原则产生之前的临床思维。它和任何思想一样，先有思想，才派生出原则。思想对治则的形成起着决定性的指导作用。如在中庸思想、相反相成思想指导下，才有调整阴阳、以平为期的治则：在形神统一思想、整体和谐思想指导下，才有治病求本的治则；在天人合一思想指导下，才有三因制宜、随证治疗的治则：在辨证思想指导下，才有同病异治、异病同治、正治反治的治则；在治未病预防思想指导下，才有治未病、既病防变的治则等等。
从广义的治疗思想看，可包括中庸思想、动态思想、融化发展思想、平衡思想、形神统一思想、整体和谐思想、天人合一思想、辨证思想、相反相成思想、治未病思想等等。中医药是中华民族的文化结晶，历代人文哲学思想都渗透到中医药学中。中医药学是自然科学、社会科学和生命科学融合后的精华，历代诸子百家的思想，如老子、庄子、孔子、孟子、孙子的思想以及道教、佛教的思想都渗透到中医药领域之中，并有充分的反映。在历代人文哲学著作中首推《周易》对中医药学的影响最大，“医者易也”即是佐证。
治疗思想支配着治疗原则，这只是事物的一个方面，随着中医医疗实践的深入发展，治疗思想的不断丰富，治则也得到不断充实和完善。治疗思想与治疗原则在医疗实践中又是紧密联系、不可分割的。相互渗透、相互促进的。中医诊疗思想与中医治则都指导着中医临床实践，但指导的层次有高低之分，指导的范围有大小之别。中医治疗思想与治疗原则是指导与被指导的关系。
中医的治疗思想有较高的抽象性，而治疗原则的抽象性就低一些。原则性、定向性就强一些。如在动态思想、融化发展思想指导下的扶正祛邪治则，就有一定的原则性、定向性。扶正祛邪应做到扶正不恋邪、祛邪不伤正，它所指的是体虚邪盛病证的变化。治则在中医理法方药中属于理的部分，它进一步指导立法、处方、用药，这样就一杆子支到底了。
在1986年首届中医治则研讨会上，多数学者认为，中医治则是在中医理论指导下制定的，是对保障人体健康、祛除疾病、恢复健康具有普遍指导意义的防病治病的原则性规律。一是不单指一般的治疗规律，还包括防病养生规律；二是强调保持和恢复健康。这个定义拓宽了中医治则的范围，它不仅包括了治疗原则，而且还包括了养生和预防的原则。这个治则定义是以人为本，不是以病为本，它着眼于有病的人，而不是着眼于具体的病，体现了中医学防重于治的思想，与治未病思想和现今的以预防为主的卫生工作方针是一脉相承的。中医治则是能指导中医养生、防病、治病的原则。
中医治则内容十分丰富，有治未病、既病防变、治病求本、调整阴阳、以平为期、扶正祛邪、标本缓急、正治反治、同病异治、三因制宜、随证治之、辨证治则、辨病治则等等。至于寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之、木郁达之、惊者平之等具体的低层次治则，是接近并联系治疗大法(八法)的小治则。他们是否也归入中医治则，意见尚不统一，颇有争议。
中医治则在层次上有高低之分，在范围上也有大小之别，为使中医治则理论体系脉络清晰、泾渭分明，治则与治则之间就会有从属的关系出现。一般将其分为3个层次：治病求本，调整阴阳，以平为期，为第一层次的治则，与形神统一思想、整体和谐思想、中庸思想、相反相成思想密切联系；治未病、既病防变、扶正祛邪、三因制宜、随证治之、同病异治、异病同治、正治反治、标本论治为第二层次的治则。第二层次的10个治则，上受第一层次的总则共同支配；而第二层次的治则，支配着第三层次的治则；如随证治之治则，以下又支配着寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之、惊者平之等许多小治则。这些小治则紧密联系治法，如寒者热之，联系温法；热者寒之，联系清法；虚者补之，联系补法：实者泻之，联系泻法。这样就与八法联系起来了。这就是中医治则与治法的联系。
中医治则有很强的原则性，是相对稳定的、规范的，对何时何地何人何证的辨证治疗都具有指导意义，其指导性都是不变的，如果治则变了，也即治疗的方向目标变了。除了一些小治则，如寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之等之外，大部分治则不包括具体治法，也不与具体治法相对应，但它能从不同的角度指导着治法的选择及具体运用。这是指治则对治法的指导作用。
治法通常指治病的方法和方式。治法有大法和小法之分，有内治法和外治法之别。辨证有八纲，治病有八法；两者虽不完全对应，但在临床上是相互呼应的。一旦掌握辨证与治则治法的关系，就能达到执简驳繁的目的。临床选择治则比较单一，治法相对复杂。用单一治法的机会不多，常常是数法并用，如表里同治、寒热并用、攻补兼施、阴阳并调。治疗复杂疾病往往包含着几个治法。八法是法的基本要素，法的组合运用完全由病证而定。证变法亦变，这也是我们平常所说的圆机活法。圆机活法说明了治法的灵活性。有些治法采用了取类比象的方法，如釜底抽薪法、引火归源法、逆流挽舟法、增水行舟法等等。所用语言形象生动、．引人入胜，充分反应了中国文化的内涵。由于中医病证随病因、病性、病位、病势的变化而变化，而具有多变性。中医坚持法随证立，即证变法亦变。这就是治法的多变性、灵活性，也体现了辨证论治对具体病情作具体分析的灵活性。中医治则有几十种，治法有几百种，甚至高达千余种。
从治则与治法的区别来看，治则抽象程度比治法高，对于防病治病具有较普遍的指导意义，能指导治法的选择与应用。而治法对病证的针对性强，是治则理论在临床实践中的具体运用。因而，治则与治法的关系，就如战略与战术的关系。就治则与治法的联系而言，治则与治法最直接的联系表现为治则与治法之间存在着交接层次，特别是第三层次的治则与治法(八法)就有密切的交接。通过第三层次，治则过度到治法，一般以八法为主，并以八法为界，即可清楚地表明治则与治法的联系，又可显示出两者的区别。
在我们中医学术期刊上，有时把中医的治疗思想、治疗原则、治疗方法掺杂在一起，混为一谈，概念模糊，随意混用，不重视三者之间的区别与联系，这就不利于中医学术的规范化发展与提高。
中医对硬皮病早有认识，《内经》有“皮庳”的记载，《实用中医内科学》将其归属于“皮痹”范畴，认为本病是以局部或全身皮肤硬化为主症的疾病，严重者可累及脏腑。常由营卫不固或肾阳衰微，以致风寒、阴寒之邪凝于肤腠，滞于经络，内舍于脏腑所致。寒邪凝结于腠理是硬皮病的主要病机。而笔者通过硬皮病专科大量临床实践，认为硬皮病的病位在皮肤为“皮痹”，累及筋膜为“筋痹”，累及关节为“骨痹”，累及肌肉为“肌痹”，内舍脏腑为“脏痹”，总之，硬皮病是多系统多脏器损害的一 类疾病，当属祖国医学“痹证”范畴。
六淫侵袭
六淫致病有其明显的季节性和区域性，可单独致病，也可数邪兼夹致病。由于患者素体虚弱，气血不足，腠理空疏，营卫两虚，卫外失固，随着季节、区域的不同，风、寒、暑、湿、燥、火单独或兼夹数邪乘虚而入肤腠脉络之间，致使营卫失和，气血痹滞，导致痰瘀湿热互为胶着，痹阻经络，肤腠肌表失养，而令皮肤顽硬，形如制革，肤色变深，日久毒客经脉，内舍脏腑，形成“脏痹”。如《灵枢·刺节真邪篇》所云：“虚邪搏于皮肤之间，留而不去则痹，卫气不行，则为不仁”；《素问·痹论》说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……皮痹不已，复感邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重于风寒湿之也”，“痹入脏者死”。不仅阐述了疾病的发生具备外邪与体虚，即外部与内部两个条件，而且说明了本病与其他痹证一样，病久可累及脏腑，预后较差。
七情内伤
喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动，在正常情况下，是人体精神活动的外在表现。若情志过度兴奋或抑制时，则可导致人体阴阳失调，气血不和，脏腑功能紊乱，一方面影响气机，另一方面则损伤五脏，故《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”导致血瘀、痰结、火逆、湿热等郁结生毒，痹阻经络，终成本病。正如李用粹在《证治汇补》中认为：“惊恐忧思，痰乃生焉”，赵献可在《医贯》中也认为“七情内伤，郁而生痰”，文中之“痰”均可理解为上述所指的病理产物。
饮食劳逸
胃为水谷之海，脾司健运之职，恣食生冷，或暴饮暴食，均可阻遏阳气，使中州失运，水湿内生，聚而生痰，久蕴生瘀，布散内外经络，伤及肌腠，损于脏腑而发病。《临证指南医案》中记：“夫痰乃饮食所化，……有因多食甘腻腥茶酒而生者。”明确指出饮食不节，脾胃受损，则易化生痰湿，变生他病。肾为先天之本，脾为后天之源，二者为生命之根本。
劳累过度，伤及脾肾，脾伤则不能运化水谷，以资化源，气血不足，痰瘀内生；肾伤则藏精不足，正如《类经附翼·求正录·真阴论》所述：“水亏其源，则阴虚之病叠出；火衰其本，则阳虚之证叠生”。过逸则气血流动缓慢，肌肉筋骨活动不利，脏腑功能减弱，久则气血不足，肌腠空虚，或外邪侵袭，或内生痰浊，成痹成痿。《素问·宣明五气篇》明确指出：“……久卧伤气，久坐伤肉……”，言简意赅，道出原委。
五脏虚损
五脏虚损以肺、脾、肾气虚为主，尤其是肾之阳气不足，五脏皆虚，卫外不固，腠理不密，外邪乘虚外袭，凝聚肤腠，痰毒阻滞络脉，气血痹着，皮肤变硬；或肾阳不足，五脏功能失调，气血津液运化失司，而致“湿凝为痰”，痰郁生毒，邪毒阻于络脉，皮肤筋脉硬化；病久则真阳亏耗，痰瘀邪毒内凝，气血不运，使皮肤顽硬延及全身。张景岳在《景岳全书·痰饮》中载：“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。”李用粹在《证治汇补》中说：“痰之源，出于肾，故劳损之人，肾中火衰，不能收摄，邪水、冷痰上泛。”陈世铎《石室秘录》中云：“非肾水泛上为痰，即肾火沸腾为痰。肾水泛上为痰者，常由禀赋不足，或年高肾亏，或久病及肾，或房劳过度，以致肾阳虚弱，不能蒸腾气化水液，肾气虚弱，开阖失司，气化不利，则水液泛为痰。”痰瘀邪毒阻闭经络，深入骨髓，而致根深难以祛除，如晚期所见到的关节肿胀、畸形。
肺主一身之气，通调水道。如肺失清肃，治节无权，津液不能输布，内聚而成痰，痰留络脉。亦可随脾肾阳虚而“水泛为痰”，“上渍于肺”。故有“肺为贮痰之器”之说。
脾为湿土之脏，“脾气散精”，职司运化水湿。脾土薄弱，清者难以上升，浊者难以下降，留于中焦，停滞膈间，内积为饮，凝聚成痰。朱丹溪说：“脾气者，人身健运之阳气，如于之有日也，阴凝四塞者，日失其所，理脾则如烈日当空，痰浊阴凝自散。”张景岳分析水谷成痰的原因：“果使脾强胃健，如少壮者充，则水谷随化，皆成气血，焉得留而为痰。惟其不能尽化，十留一二，则一二为痰，十留三四，则三四为痰。”所以大多医家认为“脾为生痰之源”。
肝主疏泄的功能有保持全身气机畅通的作用，津液是靠气的推动而运行全身的。肝失疏泄，则气机郁滞，津液停聚而成痰饮。故李用粹在《证治汇补》中说：“惊恐忧思，痰乃生焉”。
心主血脉，心气一旦虚弱，无以推动血液的运行，水湿痰浊亦随之留着内聚。尤在泾在《金匮要略心典》中讲道：“阳痹之处，必有痰浊阻其间。”由此可见，五脏虚损，皆可生痰，如张景岳说：“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”痰伏于络，行于经，郁久生毒，阻于经络，导致皮肤筋脉以及内脏的硬化。
其他
1.中毒：此毒包括传染性强的疫疠之气、工业污染物和食物中的毒素等。吴有性的《温疫论》说：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，“疫者，感天地之疠气”。所谓“异气”、“疠气”，又称“杂气”，均属于疫毒的范畴，流行性传染病均属于此类；随着现代社会的发展，工业废气、汽车尾气等排放，造成了大气污染；各种食物的添加剂，化肥、农药的使用，均可造成慢性中毒。这些有毒物质经口鼻或皮毛而入，窜走经络，使气血失和，营卫失调，损害肌腠、脏腑而发病。
2.蚊虫叮咬：人体暴露于外，蚊虫叮咬后不仅肌肤经络受损，而且其释放的毒素随血液流经全身，蓄积日久，热毒内蕴，痹阻经络而发病。
3.外伤：由于暴力的打击、扭挫、切割、穿刺等，使形体遭受外来损伤。如果是开放性的损伤，创口处脉络断裂，气血不能循常道而行，痰湿瘀血凝于局部脉络；若为闭合性创伤，无论伤筋折骨，局部脉络必有损伤，离经之血瘀积伤处，气机不利，津液流行受阻。《杂病源流犀烛·跌扑闪挫》说：“忽然闪挫，气必为之震，因所壅而凝聚一处。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。”血瘀亦可致痰，如唐容川在《血证论》中提出：“血积即久，亦能化为痰水”。痰伏于受损络脉，郁久生毒而发病。
我们在临床实践中发现，87%的患者在病情发展的不同阶段均有畏寒肢冷、神疲乏力、舌淡苔薄白等一派阳虚之象，所以阳气亏虚为本虚；因为阳气亏虚，内因、外因又可导致气血、津液“化失其正”，终致痰、湿、热、瘀等邪阻于脉络，使邪毒阻络为标实。由此我们提出温阳益气治其本，通络排邪治其标。又经临床反复验证，还选用了具有软坚散结、祛痰通络的虫类药物，如白花蛇、蜈蚣等具有小毒的药物，可明显提高临床疗效，这说明了硬皮病的发生，邪的性质虽然不同，但造成发病的因素是同一的，这种因素就是毒。毒从邪中来，即邪生毒，所以还要以毒攻毒治其病。
总之，硬皮病应属于祖国医学“痹证”范畴。其发病机制阳气亏虚为本虚，邪毒阻络为标实。本虚标实，互为因果。阳气不足，易感邪毒，邪毒久留不去，又可耗伤正气，在临床上往往虚实并现。临床尚要精心辨别本虚为主，还是邪实为重，紧紧抓住阳气亏虚为本，邪毒阻络为标这个纲要，治疗时就能执简驭繁。
汉代张仲景在治疗脾胃病所运用的方剂中，除三承气汤治阳明胃实，理中汤治太阴脾虚外，其他无不刻刻顾护脾胃。如桂枝汤、小建中汤之姜枣与饴糖，十枣汤之大枣，服桂枝汤后啜热粥等等。后业宗此，代有发展，至金元而更盛。张元素不用古方自成一家，以养胃气、调气机升降为主。李东垣著《脾胃论》、《内外伤辩惑论》强调治脾、借以养生，创名方“补中益气汤”。薛立斋、周慎斋、李中梓依附东垣，而偏重于后天脾胃。迨至叶天士发明以柔润养胃阴，使治脾胃的方法益臻完善。笔者在临床实践中，也颇崇尚脾胃学说，并以此指导临床实践，收效颇捷。兹就脾胃病的治疗谈一点自己肤浅的认识和体会。
1 脾运胃纳，治宜达其升降之机
《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾与胃，一脏一腑，一虚
一实。脾胃居于中州，脾主运化，胃主受纳，脾主升，胃主降，升清降浊，为人体气机升降运动的要枢。升则上输于心肺，降则下归于肝肾。其在人身的作用，犹如天地之气交泰。所以《素问·五脏别论》说：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。《灵枢·玉版篇》说：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”脾胃的升降功能失司则清阳之气不能敷布，后天之精不能收藏，饮食精气无以摄纳，痰浊之物不能排出。只有脾胃健运，升降正常，才能维持。“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠里，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理功能，使人生机勃发。故临床治疗脾胃病，当顾及其生理功能，注意顺达升降之机。升宜升发脾胃之阳气，降宜以苦降之，降其逆气，但不宜苦降太过以防伤阴。临床所见，升发脾阳对某些消化系统的疾病确有良效。如补中益气汤、归脾汤、黄芪健中汤，对于胃下垂、消化性溃疡等确有良效，都是因升发了脾阳而收功的。急性胃炎之呕吐，必须以苦降之，泻心汤之芩、连专为苦降而设，用之确切，效如桴鼓。《金匮》麦门冬汤、一贯煎均能益气而养胃阴，对于萎缩性胃炎、阳虚型消化性溃疡均有一定的效果。
2 脾胃多气血，宜养益而不宜破伐
气和血都是构成人体和维持人体生命活动的重要物资。气主煦之，血主濡之，相互为用，而其源均与脾胃功能有关。脾为多气多血之脏，喜燥恶湿；胃为多气多血之腑，喜濡润而恶燥。若劳倦伤脾，阳为之不足，此时脾之升清与运化失司。故李东垣治脾以升发脾阳为主。胃虽为水谷之海，若饮食自信，寒温不适，胃受损伤，胃中气血既少，摄纳失职，其病伤阴者有之，伤阳者尤多。李东垣治内伤劳倦之补中益气汤，系以四君子汤为主加升提之品，以补脾气为重点，补气必须补脾。薛立斋说：“凡欲生阴血者，宜六君子汤为主方”。张景岳治血脱创独参汤，李东垣制当归养血汤，黄芪五倍于当归，均以补脾胃元气，补气以固脱，补气以生血，以无形之气生有形之血，取阳生阴长之意。由此可见，治疗脾胃病当以益气养润为主。但病有新久，疾有虚实，初病脾胃见有气滞者，所谓初病主气，当以理气为先，气机调畅则病自瘥；久病入络，当养血和络，脉络和谐则痛乃除。脾胃既伤，运化失职，此时中州不任重负，故理气当不使太过，木香、砂仁、枳实、厚朴之类均应酌用，因行气太过即是破气，诸香泄气，温燥耗气，理气太甚可使病久延。宜取诸花如玫瑰花、白梅花、山茶花等皆轻之品，以期理气而不伤正。
3 五脏罹其病殃，调脾胃之安四脏
脾为后天之本，气血生化之源，灌溉五脏六腑。前人有云：“胃强则强，胃弱则弱，有胃则生，无胃则死。”脾胃发生病变，必然影响他脏。如果脾胃气衰，生化无源，营血大亏，心火独盛，则发生心病；脾胃虚弱，土不生金，肺无所养，则可致肺病；脾胃虚弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而可致肝病；脾胃虚弱土不致水则水泛，而可致肾病。所以李东垣在《脾胃论》中强调指出“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”，并在治疗上提出治脾可以调五脏的论点。张景岳发展了脾胃学说，提出调五脏亦可治脾胃的观点，指出“如肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝可也；肝强脾弱，舍肝而救脾可也；心邪之犯脾者，心火炽盛，清火可以；心火不足，补火以生脾也；肺邪之犯脾者，肺气壅塞，当泄肺以苏脾之滞；肺气不足，当补肺以防肺之虚；肾邪之犯脾者，脾虚则水能反克，救脾为主；肾虚则启闭无权，壮肾为先”。临证秉承师训，实证用实脾饮、清脾饮，虚证和虚中夹实者用异功散、七味白术散、补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等方化裁，确有疗效。
4 气火不足，治须温中佐清；胃有燥火，宜进滋养
李东垣在《脾胃论》中又倡“火与元气不两立”之说，认为元气不足，会引起阴火独旺，阴火独旺又反过来耗伤元气，所以东垣在升发脾阳时，常兼用清火的药物。虽然此说受到张景岳的否定，但笔者体会在用健脾补气药中加些黄连、栀子、黄柏之类，治疗胃脘痛属于脾虚兼火者，有一定的疗效。若脾气不虚，胃有燥火，又当用叶天士养胃阴之说法，胃阴虚而热在者用沙参、生地、石斛等清之；热去而胃阴虚者，用玄参、麦冬、天冬、茅根、玉竹、梨汁、蔗汁等润之，宜可以微酸之品以敛肝，用白芍、乌梅、木瓜、五味子之类，抑制其胜我者，则胃律自充。宁心以生津者，用枣仁、茯神、小麦之类。补其生我者，则胃阴自复，而用人参、黄芪、补中生津。总之，选药尺度宜温和而不刚燥，滋润而不寒凉，补益而不壅中。
5 久病虚证宜守方，摄生维护病宜精
治疗慢性病要守方守法，抓住主要矛盾，护顾生理，相其机宜，量其所需，缓缓调理；若更法莫测，则难收全功。在用药上当区分脾胃特性，选药宜精。如中气虚者，参、术、芪、草之味补之，佐山药、内金、谷芽之类使补而不滞；中焦虚寒，姜、桂以温之，务在寒尽；湿盛者，二术以燥之，湿除脾运则已，若过之则伤阴；清阳下陷者，升、柴以升之，量不宜重，不使药过病所；中脘气滞者，陈皮、乌药以理之，滞去则已，过分香燥理气，便会破气伤中。临证之际，当细心审证，恰切使用。无论外感内伤，在护顾脾胃的前提下，不宜乱投苦寒或率进滋腻。而补又不可一味蛮补，该补则补，该调则调，或先实其脾，或后补其胃。此外，在治疗脾胃病的过程中，又当根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”注意摄生，将息适宜。决不可动辄禁绝谷食，当属患者参服适宜之食饵，以助胃气达邪外用。
作者单位： 010021 内蒙古呼和浩特，内蒙古大学医院
(编辑：齐 永)
临床常见很多哮喘之发作均与季节有密切关系并形成规律，其中有些病人冬发夏愈或冬重夏轻，而另一些病人则与此相反，西医对这两种相反的情况缺乏应有的认识不加区分，其治疗措施也完全一致，而其疗效则并不满意，但中医对这种差别却相当重视，认为两者发病机理有重大区别，治疗上也必须分别采取相应措施。
1 临床验案
例1，女，54岁，深州市人，农民。因生育多胎，生活劳苦，咳喘近10年。逐年加重，近数年每至冬季则喘闷气短，以致卧床不起，春暖后病情可逐渐自行缓解。夏季缓解时可自由活动并可做家务劳动，就诊时为春节前隆冬季节，病情正重之时，察患者面色苍白，手足冷凉，唇舌紫暗，舌苔白滑，脉沉细弱。自述胸闷气短，咳嗽喘促，痰多白粘，食少身冷，手足面部微有浮肿，诊为命门火衰，肺肾两虚之喘，给小青龙汤加益气温阳补肾诸药以治之：麻黄6g，桂枝10g，干姜4g，细辛3g，半夏10g，附子6g，五味子10g，茯苓10g，白术10g，党参12g，黄芪20g，淫羊藿10g，巴戟天10g，补骨脂10g，蛇床子10g，菟丝子10g，白芥子8g，苏子8g，葶苈子10g，艾叶5g，当归10g，川芎8g，甘草6g，五加皮10g，日1剂。同时服胎盘片，1次3片，日3次。服五、六剂后诸症明显减轻，可起床活动于室内。后应患者要求，改用成药：消咳喘糖浆1次10ml，日3次，胎盘片服用同前，遂安然度过残冬。后每至冬季则以龟令集粉间断服之，病情可控制在平缓状态，不致影响自由活动。
例2，女，51岁，退休工人。十年来每年夏季入伏前至初秋天气转凉月余期间内必发哮喘，其喘主发于夜间，发作喘闷呼吸困难，喉间有声，不得卧眠，有少量泡沫状清稀痰液。至白昼发作自行停止。作止后呼吸如常，与健康人无异。西医曾作过敏试验，结果为对牛奶、螨虫、花粉等数十种物质过敏，诊为过敏性支气管哮喘，经西医脱敏疗法，抗过敏药及止喘药治疗无显效。查患者头发花白，面色无华，脉沉弱，舌质如常，少苔，素常自汗甚多，寐差。诊为肾不纳气之虚喘，于六味地黄丸，1次1丸，日3次，胎盘片1次3片，日3次。服后在此年之常发病季节多数夜间完全不喘，少数夜间有轻度发作，但不影响睡眠，暑伏季节遂得平安度过，且睡眠转佳，自汗消失。
2 讨论
在中医学理论中：“天人相应”的观念甚强，认为自然界之季节，气候对人体生理功能有重要影响，中医认为冬季属阴，夏季属阳，人的生理在四季中存在着“春生、夏长、秋收、冬藏”的规律，这就是说冬季人身荣养精华物质贮藏较多而生发动力较弱，夏季则生发动力较强而荣养精华物质消耗较多而相对不足。也就是说冬季人身阳弱阴充，夏季则阴衰阳盛。以上这种生理变化必然会对疾病的发展产生重大影响。阳虚者必然难御冬季之寒邪，阴虚者必然易困于暑夏之火热。“久病必虚”，多年反复发作的哮喘，无疑皆属于虚证。皆因肺卫之气不足，外邪乘虚袭肺，肺气失于宣通所致。清末医学家唐容川在其著名的《阴阳水火气血论》中对肺气的化生作出过精辟的论述，他指出“肾阴、肾阳就像水与火，水火相蒸，方能化生元气，上腾于肺即为肺卫之气”，如人身之中无论水亏（阴虚）或火微（阳虚）均可致气化无源而肺气不足。哮喘之冬发冬重者，即肾阳（火）不足之因。夏发夏重者，即肾阴（水）亏虚之故。两者虽皆为喘证，均属虚证，但一属阴虚，一属阳虚，治疗上必须分别采取滋阴、壮阳这两种迥然不同的治法，不能混为一谈。
由此可知治暑夏之哮喘当以麦味地黄丸类滋阴方剂及知母、麦冬、生地、元参、玉竹、龟版、女贞子、旱莲草、百合、沙参类药物为主；治寒冬之喘当以右归饮类温阳方剂及鹿茸、淫羊藿、巴戟天、附子、肉桂、仙茅、补骨脂、韭菜子、蛇床子类药物为主。当然，既然同属虚喘，则性质平和之益气平喘类药物如冬虫夏草、蛤蚧等皆可伍用。其他常用之利肺平喘药当按其发病季节之不同而择其所宜而用之。如麻黄性温热，解表发散，用于冬季之喘可驱散肺卫之风寒，应为合宜，用于暑夏之喘，则易耗散阴液，更致阴精之亏，不宜轻用。而地龙一味，则性属平凉，止喘不伤阴，暑夏用之较为合宜，其他药物亦当依此理审慎用之，不可大意。
作者单位： 053000 河北衡水，衡水市中医院
(编辑：张 彦)
中医采用辨证施治的方法治疗肛瘘，取得了一定疗效。总结分型如下：
①湿热蕴结：肛门肿痛、下坠，漏出黄白稠厚的脓液，脓量多而且臭，大便不畅，小便短赤；舌苔黄腻，脉洪大滑数。甚则身热恶寒，口渴不欲饮。
治则：清热利湿，解毒。
方药：三黄泻心汤或黄连除湿汤加减。
②阴虚热蒸：症见肛门肿痛，下坠，下漏脓液清稀，色白如豆渣，淋漓不尽，大便秘结或溏泻，午后潮热，食少乏味，盗汗失眠；舌红少津，脉细数。也有兼有贫血。
治则：滋阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤加减。
③气滞血瘀：症见：肛门肿痛，隆起，坚硬如石，漏下脓血污水，如果冻状，恶臭异常，兼见消瘦、乏力、食少；脉弦，舌暗紫有瘀斑。
治则：补气养血，清热利湿。
方药：补中益气汤合三黄泻心汤加减。
