《伤寒论》 钩沉与正误（19）浅议少阳枢机与少阴枢机

　　依据《伤寒论》“开阖枢理论”，阴经和阳经，各有一枢机，即“少阳枢机”和“少阴枢机”，这是一个涉及者少而争论多的问题。对于两者的讨论，多从单一的“少阳枢机”或“少阴枢机”入手，很少有将两者对比探讨者，因而未能深入揭示其内涵。兹不揣谫陋，约略论之。
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　　生理病理异同www.laozhongyi.net4z"d5w9^4u1E-U
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　　少阳和少阴枢机的作用，大致可细分为“枢转邪气”“枢转阴阳”“枢转气机”及“枢利水道”等方面，这几个方面又是密切相关的：气机升降正常，则阴阳相互顺接，阴阳之气相互顺接，则能维持机体气机的生理功能，同时，水道通利及邪气由里出表等亦能正常进行。0l,Y+w;l(y#E E1I:X#w3h
三阳经中，太阳为开，阳明为阖，而少阳则具有枢转、宣通、升发和疏调的作用，故称之为“枢”。少阳之“枢”，一则可以枢转邪气，将阳明之邪或少阳之邪枢转到太阳而解；二则可以条畅气机，使其归于畅达；三则可以疏调水道，使三焦通利，水液代谢顺畅。若少阳枢机不利，枢转功能失常，则气机不利，水道不调，或气机因郁而滞，久而致气机郁结，或水液代谢紊乱，久而致水停为患。

　　少阴居于阴分之中，为一阴之初生，连心火肾水，藏心血肾精，与全身各经脉脏腑均有密切联系，故为三阴之枢。少阴枢机，一则可以枢转阴阳，使之均衡分布；二则可以枢转气机，使心肾水火升降有序，上下交融；三则可以枢转寒热，维持平衡，不致过寒过热；四则可以枢转水道，助肾代谢水液。少阴枢机不利，则心肾水火不交，阴阳寒热失衡，水湿停留而弥漫表里三焦。老中医论坛_传承中医的力量！8I%Y7l;u4A1v4Q

　　此外，少阳在表，故其枢机可枢转三阳，一则使三阳之气通达，卫气布散于表而抗御外邪；二则枢转邪气于外，使阳明在里之邪透达于表。少阴在里，故多表现在阴阳的枢转方面，少阴病四逆散证即是其枢转失职的表现。www.laozhongyi.net+h-N$o)},Q0T.R$D4Z6K2o
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　　阴阳枢机失常，其相同之处表现在升降反作、水道不利及气机滞塞等，不同之处则在于少阴枢机不利具有明显的阴阳敷布失常表现，而少阳枢机不利则有明显的经气不舒症状。老中医论坛_传承中医的力量！0i!g9Y)f4^,B4p%S%H
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　　病变证候异同www.laozhongyi.net:H2d-e i0~0r(v
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　　阳、阴枢机的病变证候即是柴胡类证和四逆散证。
　　少阳病以枢机不利为主，导致胆经气机和三焦水道不畅。气机不利，轻则郁，重则滞，久则结，故有小柴胡汤证、大柴胡汤证与柴胡加芒硝汤证，是由郁到滞再到结的一个病变过程；而水道不畅则出现柴胡桂枝干姜汤证。
　　气机不利以气郁为主，但也涉及到水道的不畅，故气郁证亦可见水郁的小便不利或口渴；而水道不畅也同样会影响到气机，故水郁证亦有气郁的胸胁满微结、往来寒热的表现。若气郁或水郁失于治疗或治疗不当，导致胆经气机和三焦水道失调，邪气弥漫于三焦表里内外，则形成气水同郁的柴胡龙骨牡蛎汤证。
　　可见，气郁、水郁和气水同郁三种既相似又不同的柴胡类证是少阳病的主要证候，反映了少阳枢机不利的病机，气郁、水郁虽同是枢机不利，但各有所侧重，而气水同郁则更加明确地反映了少阳枢机的病变机理。
　　关于四逆散证的病机，有从热厥、肝胃气滞、阳为阴郁等方面去解释者，而对其证的归属，则有少阴厥阴邪热、脾胃不和，土气郁结、清阳之气不外达、三阳传厥阴合病、少阴病连累少阳、太阳初受寒邪，未郁为热，而便入少阴之证、肝气郁滞及肝阳郁结等多种认识，均认为不属少阴证。即使认为属于少阴证者，也认为是少阴表热证和少阴阳郁或阳虚为本，又感外邪等不同认识。(g:R!I6m"R6d7N:z1a
　　事实上，少阴四逆散证与少阳柴胡类证，其机理、证候和治疗有诸多相似之处，都应从气机升降着眼。&i+L5n Z,S,a'j4M(y
　　少阴四逆散证由于少阴气机不利，枢转不力，不能发挥其枢转阴阳的功能，而致阴阳之气敷布异常，阳气不能达于四肢，故而出现四肢逆冷。由于中间的气机滞塞，使向上、向外的升提、敷布和向下二便的排泄都失于常态：肺气不降则咳，心气不布则悸，水道不畅则小便不利，气滞不通则腹痛，气机不通、当升而反降，降又不顺当则泄利下重。
　　少阴、少阳气机不畅的证候表现中，皆有咳嗽、心悸、腹痛、下利和小便不利，不同的是少阳气机不畅具有胸胁苦满、往来寒热等症状，而少阴气机不畅则以四逆、下重为辨证要点，这是由两者气机功能的区别所决定的。0J#_'I2|$S7A
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　　柴胡类方与四逆散异同老中医论坛_传承中医的力量！0a-Z)U1U+O5W!J:L&w
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　　阴阳气机失常所引发的证候机理及临床表现基本相同，因而其治疗思路及组方原则也基本相同。$N1R%H*h8?'R5}5w8c&F
　　其中，柴胡类方以柴胡、生姜或干姜一对寒热相对的升提药物，配合半夏、黄芩一对寒热相对的沉降药物，一升一降，调节气机，更有人参、炙甘草、大枣等补益中焦，强健脾胃枢纽，以期达到条畅气机的目的。而四逆散则用柴胡升提，用枳实沉降，更用芍药养肝之体，助肝之用，条达舒畅气机。两者调理升降的思路相同，而助理气机的思路一从“脾胃为气机枢纽”着眼，一从“肝著条达疏泄气机”着眼。柴胡类方是补益脾胃，借气机枢纽以增强条达气机的功能；而四逆散则以补益肝经，借肝的升发疏泄以增强舒畅气机的功能。虽然用药稍有区别，但组方思路则理无二致。尤其大柴胡汤，其中就包含了四逆散四味药物中的三味主药，可见两者功能与主治的相通之处，均是以气机理论为基础进行组方和治疗的。