摘要：月经不调是引起女性不孕症的重要因素之一，祖国医学在调经种子方面积累了丰富的理论和经验。通过分期调经治疗女性不孕症，能够协调脏腑功能、平衡阴阳、调和气血，起到多因素、多水平、多靶点的助孕作用，应引起临床重视。
关键词：调经种子法；分期治疗；女性不孕症
女性不孕症的原因很多，月经不调是其中最重要的因素之一，如《女科经纶·调经门》引李东垣语：“妇人月水循环，纤疴不作，而有子”，故许多医家在女性不孕症的治疗中非常重视对月经的调理，调经种子法也成为治疗女性不孕症的重要方法之一。笔者就个人对调经种子法在女性不孕症中的应用体会作以浅显阐述，以抛砖引玉。
1 古代医家对月经与不孕症关系的认识
古代医家对女性不孕症与月经关系的阐述颇丰，如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，提出肾气充盛、冲任功能正常，月经才能如期而至，是受孕的基础；《妇人大全良方》云：“妇人挟疾无子，皆有劳伤血气生病，或月经闭涩，或崩漏带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也”，指出劳伤气血后可发生月经不调，而造成不孕；《丹溪心法》指出“肥盛妇人，经水不调”可引起不孕；《景岳全书·妇人规》指出“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成”及“妇人之病，当以经血为先”、“经调而子嗣”等观点，均认为女性不孕症与月经关系密切，故形成“妇人无子，皆由经水不调”之说。
2 祖国医学及现代医学对调经种子的认识
《济阴纲目》详细地阐述了月经不调的表现，如“每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行作痛，或行后作痛，或紫或黑或淡，或凝而不调，不调则血气乖争，不能成孕矣”，指出月经的期、色、量、质异常及伴随月经前后出现的症状均属于月经病的范畴。调经种子法通过对月经病的治疗，使肾气充盛、阴阳平衡、冲任功能正常、气血调和，使胞宫藏泻有期以备养胎，故曰“种子之法，即在调经之中”。
现代医学认为，正常的月经是排卵功能正常的标志，其调节机制主要与下丘脑-垂体-卵巢轴有关。月经不调可见于内分泌功能失调性疾病及部分器质性疾病，如月经过少常见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能低下、宫腔粘连等；经期延长常见于黄体功能不全、盆腔炎等。此类疾病引起不孕的机理主要为：卵泡发育不良、排卵功能障碍、内膜容受性因素致孕卵着床失败、黄体功能不全等。通过对月经周期不同阶段的调理，能改善内分泌紊乱、调节免疫环境，在卵泡期促进卵泡生长，增加子宫内膜厚度；排卵期促进卵泡破裂；黄体期改善内膜容受性及黄体功能，有助孕卵着床，妊娠成功。
3 调经种子的分期用药
调经种子为治疗女性不孕症的关键一环。月经的正常与否，与脏腑功能、阴阳平衡、气血调和密切相关，所以，调经种子应注意脏腑功能的盛衰、阴阳的转化及血气运行的规律，结合辨证的寒热虚实，辨病与辨证相结合，灵活加减。尤其主张在行经期、经后期、经间期、经前期分期用药。
行经期：行经期是整个月经周期的结束阶段，也是新周期的开始，其特点是血海满盈，重阳转阴，在阳气的推动下经血下泄。本期的治疗应以活血化瘀为主，方药多以桃红四物汤、血府逐瘀汤等为基础方，促使胞宫排尽应泄之经血，祛瘀生新，重阳必阴顺利转化。此期为调经的重要阶段，尤其对于月经过少、月经后期、闭经及经期延长者。
月经过少、月经后期、闭经者，症见少腹胀痛或小腹刺痛，不喜揉按，证属气滞血瘀者，治宜疏利、引血下行，酌加香附、刘寄奴、牛膝、苏木、茜草、三棱、莪术等，以活血化瘀、理气行滞，腹痛甚者，加炒灵脂、炒蒲黄、元胡理气化瘀止痛；症见畏寒肢冷、脘腹冷痛、大便不实者，证属寒凝血瘀，酌加吴茱萸、肉桂、高良姜温经通脉；
证属血枯者，可予少量作用平缓的和血之品如丹参、鸡血藤等，并酌加补益之品，如菟丝子、山药、生地、元参、党参、阿胶等，补活结合，促进血行。
经期延长者，症见月经淋漓，有血块，小腹刺痛，舌质暗或有瘀点，证属因瘀出血，可稍加炒灵脂、蒲黄、益母草等祛瘀止血之品；症见白带量多，色黄、少腹作痛，脉弦舌红，证属瘀热互结，佐以败酱草、延胡索、薏米仁等清热利湿祛瘀。
盆腔炎、宫腔粘连可引起月经异常，表现为月经过少、月经后期、经期延长等。实验研究[1]也表明活血化瘀药用于宫腔粘连模型大鼠，可明显改善子宫、卵巢组织血液循环和供应，促进子宫内膜生长。由于行经期盆腔充血，血运相对丰富，子宫血流量增多，盆腔内毛细血管扩张，渗透性增强，且内膜处于脱落和修复期，此期用药有利于药物渗透，更好地发挥作用，提高疗效。
经后期：此期是种子的奠基时期，是女子生殖之精形成及发育的关键时期。其特点是血海空虚，阴长阳消，治宜滋阴养血，加快阴血的恢复，扶助天癸之水，补养先天之精，方药多以归芍地黄汤、左归丸等为基础方。症见五心烦热、口干，属阴虚有热者加元参、生地、麦冬、五味子、青蒿、鳖甲、地骨皮等；症见性欲衰退，或B卵泡发育迟缓，证属肾阳不足，加仙茅、仙灵脾、鹿角霜等；内膜薄者，枸杞、山萸肉、首乌、阿胶、紫河车等；多囊卵巢综合征，形体肥胖者，伴舌有瘀点，证属肾虚痰瘀，酌加茯苓、陈皮、半夏、山楂等利痰化瘀。B超示双侧卵巢体积增大者，以“癥瘕”论治，加丹参、夏枯草、泽兰、地龙等化瘀消癥；近经间期锦丝状带下量少者，宜稍加补肾阳之品，如川断、菟丝子、鹿角片、紫石英等，有助于重阴转阳，改善宫颈粘液。
卵泡期是多囊卵巢综合征、卵巢储备功能低下等内分泌疾病的重要治疗时期。多囊卵巢综合症导致不孕的核心机理为卵泡发育停滞及排卵功能障碍，中药复方主要通过调整黄体生成素和卵泡刺激素之比，降低雄激素水平，改善胰岛素抵抗，使卵巢从局部高雄激素徽环镜中解脱出来，减少卵泡闭锁，促使卵泡发育，改善卵泡质量。补肾中药[2-4]能降低ASR鼠体内胰岛素和雄激素水平，纠正神经内分泌代谢失调，调节肾上腺水平，多水平、多靶器官起促进卵泡发育及排卵的作用。
卵巢储备功能低下引起不孕的机理主要为卵泡发育不良。补肾中药[5-7]具有类似内分泌激素样作用，对女性性腺轴功能具有双相调节作用，能改善下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能，改善生殖内分泌激素环境，同时，对细胞免疫和体液免疫均有一定的抑制作用，能减少已生成的抗体并抑制抗体生成，改善机体的免疫功能，从而改善卵巢功能，促进卵泡发育。
经间期：即排卵期，又称“的候”、“真机”，是整个月经周期中的重要转化时期，也是男女之精相合的时期。此期的特点是冲任充盛，阳气内动，重阴转阳，排出精卵，为种子之时。治法以疏肝理气、活血通络为主，促进卵泡破裂，临证仍需结合个人情况，辨证施治。
少腹胀痛，证属气滞血瘀者，可用四物汤去生地，白芍易赤芍，加醋柴胡、香附、丹参、红花、五灵脂等理气化瘀之品；B超监测卵泡成熟不破裂者，酌加皂刺、穿山甲、路路通等活血通络之品，粗经卵泡破裂；阴道少量出血者，多为冲任气盛、热扰血海所致，治疗以清热固经为主，症见腰酸乏力、烦热口干，舌边尖红，脉沉细数，证属阴虚火伏者，则当清热养阴为主，以知柏地黄汤加减；症见小腹胀痛，月经前后带下量多质稠，色黄，舌红，苔黄薄腻，证属肝经郁热、湿热下注者，宜清利湿热，以龙胆泻肝汤加减。
多囊卵巢综合征患者多见排卵功能障碍，因过高的LH及高雄激素血，刺激卵巢白膜胶原纤维增生，形成胶原纤维束带，白膜异常增厚，导致卵泡不易破裂。研究证实[8-9]补肾化瘀中药能明显增加大鼠卵巢重量和卵巢各级卵泡总数，能增强LHR在卵泡发育及排卵过程中的表达强度，提高卵巢血管内皮生长因子的表达、改善卵泡的血供，多环节、多靶点发挥促排卵作用。
经前期：此期特点是在肾阴充盛的基础上，阳气渐盛，冲脉血气充实，为受精卵着床受孕之期。本期治法以补肾助阳为主，扶助阳气。方药多以毓麟珠、右归丸等为基础方。
症见腰腿酸软、小腹冷感明显者，可加入杜仲、肉桂、紫河车等品，以水中补火；症见头昏耳鸣，小便频数者，加入潼蒺藜、覆盆子之品，增强助阳之功；症见头痛急躁，乳房胀痛者，酌加白蒺藜、炒柴胡，疏肝理气；症见胃脘痞胀，腹胀矢气，稍加广木香、青陈皮、香橼皮行脾胃气滞。
研究证实，补肾中药能通过改善子宫内膜的容受性及促进孕激素分泌助孕卵着床并妊娠成功。雌、孕激素及其受体是影响子宫内膜容受性的关健，刘艳娟等[10]证实补肾益气活血方能促使着床障碍大鼠ER，PR的正常表达，有助于雌、孕激素正常生物活性的发挥，改善了子宫内膜的发育，使其与胚泡发育同步而有利于孕卵着床。罗晓燕等[11]动物实验证明，补肾疏肝方调经种子丸可直接促进垂体前叶分泌促黄体生成素，能直接或间接作用于卵巢，促进孕激素的合成和分泌，认为可能是通过调整下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱，健全黄体，促进孕酮分泌，促进孕卵着床，并维持妊娠继续，而起到调经种子的作用。
4 小结
女性不孕症与月经关系密切，祖国医学认为月经正常是生殖功能正常的标志，历代以来形成了“经调而子嗣”、“妇人无子，皆由经水不调”等观点，并积累了丰富的调经种子理论和经验。通过分期调经，可以使肾气充盛，阴阳平衡、气血调和，为受孕奠定良好的基础。现代研究也表明，调理月经可以调节下丘脑-垂体-卵巢轴，改善卵巢功能，促进受精卵着床，起到多因素、多水平、多靶点的助孕作用，尤其在辅助生殖技术取得迅猛发展的今天，更应重视祖国医学调经种子的作用，与现代医学相结合，进一步提高临床疗效。
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