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专栏:比人寿保险合同条款更复杂的健康保险合同条款

为什么相对于人寿保险,健康保险合同条款更加复杂呢?这是因为:

(1)健康保险涉及主体更多。健康保险涉及保险公司、被保险人、医院三方关系,有的还涉及政府有关部门;责任认定标准、赔偿标准受到多方因素影响和制度约束,保险公司在制定保险条款时,力求兼顾各方利益平衡和控制自身经营风险;此外,还受社会基本医疗保险制度、定点医院等因素影响,从而增加了条款内容的复杂性。

(2)保障内容不同,责任认定难度加大。人寿保险主要对被保险人的生存、死亡承担保险责任;健康保险主要承担被保险人因疾病导致医疗费用支出、死亡等风险,由于疾病的发病率、诊断和治疗受多种因素影响,因而远比死亡风险更为复杂。再由于逆选择、道德风险的存在,使得对健康保险责任认定难度加大,这些都需要从条款中尽可能地加以控制并得到反映,使得其条款比寿险条款复杂。

(3)给付方式相对复杂。人寿保险一般是发生约定的保险事故,定额给付保险金;而健康保险赔付大多与被保险人医疗费用的发生额度、次数相关,这些必须在条款中有所规定与解释。

(4)健康保险的特殊性决定了其合同条款的复杂性。与人寿保险合同相比,健康保险合同规定了观察期、免赔额、赔付比例等特殊条款,需要消费者仔细阅读。

(5)医学术语的专业性。健康保险承保的是被保险人的疾病风险,不免涉及很多医学术语,专业性更突出。因此,需要有专门的条款对这些专业术语进行统一的解释,以保证合同履行过程中的规范性、公平性。

正是由于健康保险合同条款内容,相比其他人身保险合同条款更为复杂、难懂,我们建议大家在购买健康保险时一定要仔细阅读条款,重点关注保险责任、责任免除、如实告知、保险金申请、释义等内容,弄懂弄清,这是在购买之前不能不做的准备。

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