引言
今天回顾早期胃癌的知识。
早期胃癌的知识理论和概念比较多，受平台的影响或病人数量的限制，好多医生短期难以形成体系。现从宏观角度就早期胃癌的理论准备、特殊疾病、操作相关和病理方面的内容进行概括梳理，以便于形成早期胃癌的系统性认识。受篇幅限制，不涉及细节内容。
复习都是旧知识，每次都有新收获！
正文
1.三大理论与早癌病理
早期胃癌的内镜识别有三大理论，分别是八尾建史、八木一芳和小山恒男理论。
三者都是对黏膜的微结构和微血管进行观察评估判定病变性质，但各有侧重。三个理论各有先进性，也都有局限性，先进在对于内镜下判定癌与非癌有了相当大的精准度，局限性在于未分化癌以及起源于深层表面不典型的癌，这些理论都不能适用。
其将微血管分为分化癌血管与未分化癌血管，分化癌血管mesh-loop,既是“网-环”状血管，未分化癌分为corkscrew、wavy-micro vessel、raimon-vessel三种血管，分别比喻为为“红酒的开盖酒起子”螺纹征、“破碎的方便面”幽灵、'乱七八糟的波浪纽带'雷纹征。
根据血管分类进行初判异常，再结合白区进一步判断。根据白区特点又可分为绒毛状、颗粒状、萎缩黏膜状和脑回状。白区多用在分化癌的辅助判定上面。
小山恒男。这种理论在兼顾血管与结构的同时，侧重于结构。其将表面结构分为胃底的腺窝状结构（pit）和胃窦的绒毛状结构（villi），主要看这些结构规则、不规则与消失。再结合简化血管分型network与non-network和醋酸喷洒进一步判定病变的性质。
这些理论基本都是利用黏膜表面的微血管+微结构、边界，小山恒男说腺管是元凶，血管是帮凶，我们一定要养成看腺管和血管的习惯，结合辅助判断指标(LBC、WOS、WGA)、色调与背景进行判定病变性质。
因为是“黏膜表面”的理论，所以，这些理论不是万能的，遇到深层起源的癌就不灵了。三大理论有可能难以适用于未分化癌的分析判断。如果病变不适用这些理论则可能需要直接取活检。(辅助参考：消化道早期癌的基本知识）
早癌病理
早癌病理需要注意的有概念和意识。
需要熟悉了解的概念有异型增生、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、癌侵深度、病理判定癌的主观经验与客观标准。
主观性经验。同一份病理切片不同病理医生报告会有微小差别，如果决定了手术依据的差别，那意义就很大了。如果看到病变通过成熟的理论分析，就是癌或高级别了，拿到结果是炎症。这就需要医生自己总结病例并积累经验了。
时间久了，不知道“是怀疑理论还是怀疑病理”，往往最终还是怀疑自己。久而久之，对于医生的耐心和信心都是一种打击，基层医生更是如此。
识别二维码--病理知识
2.早期癌相关特殊疾病
学习早期胃癌还需要熟知的疾病和概念有以下内容。
胃底腺型胃癌：是胃底腺分化腺癌的一种亚型，是早期腺癌的一种形式。
内镜下多表现为SMT样、平坦型隆起、褪色调、扩张的树枝血管病变，背景多无萎缩，组织学为向胃底腺分化的分化型腺癌的一种亚型，容易粘膜下浸润，目前没有发现转移病例，治疗以评估后ESD治疗为主。
总结:胃底腺型胃癌为早期胃癌的一种亚型，恶性程度不高，可以ESD。
除菌后胃癌(有可能发生在Hp除菌前发生)都是通过除菌治疗后(1年)发现的。
内镜下多为粗糙发红的表面凹陷型病变（Ⅱc病变），与背景胃粘膜类似（疑似胃炎）,表面微构造与微血管变化不规则，病变不显著边界不明确，可能需要使用NBI强放大观察来进行范围诊断。病理以分化型腺癌居多。高危因素为除菌前存在高度萎缩、肠上皮化生、长期应用PPI。要识别它需要具备内镜下识别HP与萎缩的经验。
HP阴性胃癌：主流胃癌途径为HP-慢性胃炎-胃癌，然而还有HP阴性胃癌的病例。
在HP阴性病例里仍需特别注意食管胃结合部癌、印戒细胞癌、胃底腺型胃癌的发生。判断HP阴性以后发现的癌，包括分化型与未分化型癌，分化型胃癌为胃底腺型胃癌，最常见的内镜表现为黏膜下肿物，颜色发白，血管扩张呈分支状，背景黏膜无萎缩性改变，多ESD治疗；未分化型胃癌多为印戒细胞癌，主要位于胃体中下段的褪色和凹陷性病变，标准治疗方法是外科手术加淋巴结清扫术。
胃炎样胃癌：顾名思义，长的像胃炎一样的癌。
内镜下主要表现为胃黏膜表面粗糙不平整、充血样改变、黏膜褪色等，多无明显的凹陷样或隆起样改变，也就是我们容易忽视的“糜烂、发红、血管丰富”。组织学类型为分化癌或未分化癌，治疗方法以ESD为主，胃炎样胃癌是从外观角度称呼的癌，说明这种病变不易辨别和识别。
胃牵手癌与爬行癌：这是一个从病理角度认识的一种特殊的早期癌。
内镜下常表现为粗糙糜烂、发红、凹陷等一般早癌的病变形态。组织学方面表现为粘膜腺体的低度异型性细胞(腺体)横向异常生长，导致腺管与腺管之间的不规则分支与联通，类似腺管“手拉手”或者“树枝样爬行”的感觉，称之为“牵手癌”。
其恶性程度较低，属于早期胃癌里更早的一种“亚型”，治疗以评估后ESD为主。牵手癌是从病理角度认识早期胃癌的一个概念，细胞异型度低，结构明显，容易发生印戒，癌和黏膜下浸润，被认为可能是低黏附型癌的早期形态。
淋巴瘤与印戒细胞癌，在此不再介绍。
这些疾病类型都不是标准的WHO病理类型的癌，不能简单套用。它们只是从各个角度去认识早期癌，更注重于实践过程和早期癌探索中的认识，比如外观上、HP阴性的情况、病理特殊形态等。
笼统的理解：这些特殊疾病的癌，仍然属于WHO分类的癌，不过比较细化和与时俱进，内镜下表现也多以微小的发红（白）、粗糙、凹陷病变为常见表现形式，需要结合ME+染色进一步评估，多取活检或ESD大标本病理明确。
3.操作技巧与习惯认识
胃内视野准备和随时清理，应尽最大努力准备视野，祛泡剂与祛粘液剂应该常规应用，并需要随时清理视野，这是习惯也是操作技巧。
需要熟知早期癌的常见表现比如粗糙、发红、褪色、凹陷，如何镜下判断萎缩与HP感染，判断萎缩、F线及HP感染的判断很多人的意见不一致，ME+NBI的识别需要结合三大理论。不要粗心大意的认为“糜烂没事”，也不能“放眼望去草木皆兵”，力求保证质量的同时兼顾效率。(参考：内镜下识别HP与萎缩--京都胃炎再复习）
不易诊断的病变与容易漏诊是两个概念；粗心莽撞+经验不足是漏诊的常见原因，也就是对病变的“视而不见”的原因；另外对于“我以为没问题”的糜烂和色泽变化非常容易漏诊；而不易诊断或难易判断的病变是发现了但是不好确定肿瘤与非肿瘤、边界、血管形态等，最终需要靠病理+ESD明确，这是对病变的“辨而不明”。
这些都需要大量有指导的练习，最好有不断的讨论和实践。在综合大医院有专家指导的练习相对容易，但在基层医院想学习大量的病例资料还是很难的，还需要网络的帮忙。
（完）
联系客服
