浅析《吴佩衡医案》中的中药祛邪反应

                                           胥筱云，张晓琳

（免责声明：本文仅为分享学术经验。文章的中医药需在专业人士指导下才可使用。特别是文中的附片等。不能准确辨认疾病阴阳属性者，不懂中药材选药、药理及其煎煮服用法者，绝对不可抄袭使用。读者更不可照搬文中方剂医药用法，以免出现不可预料的后果。)

（本文原载《云南中医中药杂志》2011年12期。王克时据原文誊录。）

 1 祛邪反应出现的频率

 2 祛邪反应与方剂的关系

 3 祛邪反应与病案、病/证的关系

 4 祛邪反应的表现规律与药误及药物毒副作用之别

  5 吴氏处理祛邪反应

  摘要:针对目前中药祛邪反应研究较少,学术期刊尚无专题报道的现状，本文采用文献研究的方法,从祛邪反应出现的频率:祛邪反应与方剂的关系;祛邪反应与病案、病/证的关系;祛邪反应的表现规律与药误及药物毒副作用之别:吴氏处理祛邪反应等角度初步研究分析了《吴佩衡医案》中的中药祛邪反应。认为中药祛邪反应广泛存在于临床治疗中，其表现复杂多样，今人只识其常，难辨其异的现状令人担忧，严重影响临床治疗，应加强整理研究。

  中药治病,药物祛邪,见轻重不一的外现症状,同时伴见原病灶症状减轻或逐渐好转，机体康复是为中药祛邪反应。

  关于中药祛邪反应(以下简称“祛邪反应”)，先人多有发现与论述，如公元前3000余年的《尚书.说命上》就有若药弗瞑眩，厥疾弗廖。孟子解释为:若药之攻人，人服之不以瞑眩愦乱则其疾以不愈也。在此的“瞑眩愦乱是古人观察到的药物祛邪反应。张仲景《伤寒论》中更有丰富的记载,如治疗“太阳病”的“其人发烦目瞑,剧者必衄，衄乃解”。治疗“心下有水气，咳而微喘，发热不渴”的“伤寒”，“服汤已渴者，此寒去欲解也”。治疗“伤寒五六日，·.....柴胡证仍在者,复与柴胡汤,·..·., 必蒸蒸而振,却发热汗出而解。伤寒八九日，风湿相博，身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,......,若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”。““初一服，其人身如痹,半日许复服之，三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。”可见临床但祛邪反应表现不尽相同,今人多识得常见一类,如汗法之汗出:下法之便泻,利法之尿多等。而对一些貌似病情加重,实属祛邪反应的表现不易辨识，且众说纷纭，如非用吐法而吐，非用下法而泻，用寒凉后反大渴,投温热后反而畏寒,直使不明就里者或认为是用药不当而自惊自疑;或认为是药物毒副作用而改弦易辙,殊不知反使用药误入歧途误人性命。更有患者惊慌失措,误解非难。

  今有云南四大名医吴佩衡之《吴佩衡医案》(以下简称《医案》) 中有相当一部分病案详细记载了中药祛邪反应的临床表现及分析诊断,读之使人有拨云见日之感,兹就其相关内容统计分析如下

               1 祛邪反应出现的频率

《医案》中计出现272方/次其中93方/次明确记载出现祛邪反应，占总用方/次的34.19%.提示在《医案》的疾病治疗过程中,祛邪反应出现率有一定比例，临证时应注意观察识别。

             2 祛邪反应与方剂的关系

2.1 祛邪反应与方剂是否含附子的关系

吴氏长于用大毒中药附子。为全面了解中药祛邪反应与中医方药的内在联系,避免与附子引起的毒副反应相混淆。本研究对《医案》的全部病案用药进行了统计分析,不限于含附子方药。

在272总用方/次中,出现祛邪反应的非附子类方剂分别是麻黄汤、桂枝汤,桂葛汤、桂葛汤佐小承气汤加味,麻黄杏仁甘草石膏汤，加味人参白虎汤，加味达原饮，逐寒荡惊汤，上肉桂,大承气汤合槟芍顺气汤加减,承气白虎汤，生脉散13方，13方共出现祛邪反应31次，占总用方/次的11.39%,提示非附子类方剂出现的祛邪反应不是偶发现象。附子类方剂出现祛邪反应的分别是三拗汤加附子,麻辛附子汤，小青龙汤加附子四逆二陈汤加肉桂少佐麻绒细辛,通脉四逆汤加上肉桂四逆汤加味合十枣汤,逐寒荡惊汤加附片,槟芍顺气汤，四逆汤加味,白通汤加味、吴萸四逆汤加味、温脾汤加味、四逆五苓散,桂甘姜枣麻辛附子汤15方,15方共出现祛邪反应62次，占总用方/次的22.79%提示附子类方剂出现祛邪反应的比例明显高于非附子类方剂。其中四逆辈方剂有7方，占附子类方剂的46.66%，提示四逆辈方剂的祛邪反应出现率明显高于其它方剂。

2.2 祛邪反应的表现类型及与方剂的关系

2.2.1 祛邪反应的表现类型

统计发现46种疾病中共出现了38种祛邪反应,分别是:腹泻:呕吐涎痰:汗出:咳嗽，咯大量痰(脓痰或白稀痰) ;痛反增恶寒肢冷:烦躁不安.突见周身浮肿:小便转长:小便反见短赤痛麻兼作:涌吐酸苦涎水:壮热、渴喜冷饮;发狂;战汗畏寒继则抖战不可忍，旋即大汗如洗,热退肤冷,脉微欲绝:鼻孔流血，大便下黑血:小便茎中刺痛,矢气连连;欲寐愈甚;痰多而兼杂黑血;身热退后，反畏寒:腹中气动雷鸣:腹中肠鸣气窜胸胁,自觉欲转矢气而不得;矢气频作,便意迫肛,旋即解出大便许多:腹中泪泪作鸣小便转长而色仍赤;小便畅通小便色赤;乳头右下方复觉灼热、刺痛,局部发红,稍见突起:脓包自行溃破,流出黄色脓液半点多:成脓:初服则胀痛更甚，再服觉痛麻兼作;鼻孔流血，大便亦下黑血;下部稍流黑血,极腥臭;痰多而兼杂黑血反恶寒:涕清痰多,面浮,午后尚有潮热，自汗,腹中时而隐隐作痛;疹即透出;旋即风动手足抽掣。角弓反张，喘挣痰鸣,鼻搧不乳。说明临床随病证不同,祛邪反应的表现也不同，呈现出复杂多样的特点临证必须仔细观察,不断积累经验,才能对其正确认识及判断。

2.2.2 祛邪反应类型与方剂的关系

在上述诸多的祛邪反应中出现率居于前3位的是:腹泻出现46次;呕吐涎痰，出现25次;汗出,出现20次。分别占总祛邪反应次数的33.33%、18.11%、14.49%。揭示临床中药祛邪外出主要通过汗、吐、下3条途径。具体到不同的方剂又呈现以下特点:13首非附子类方剂中，居于前3 位的祛邪反应表现分别是:(1) 汗出，12次，其中,由辛温解表类方剂所致汗出者有3方，4次而由清热剂、辛凉解表剂所致出汗者共8次。汗出程度及性质有微汗、热汗徐徐外出、汗出淋漓、大汗淋漓战汗、狂汗，并且均在汗出后病愈其中大汗淋漓后的病愈与常规中医理论所说的发汗宜微汗为佳，忌过汗,过汗易耗气伤津,病必不除的理论相违,其机理有待于探讨。 (2)呕吐涎痰,5次。(3) 腹泻,4次。而在15首附子类方剂中居于前3 位的祛邪反应表现分别是:(1) 腹泻,42次。(2) 呕吐涎痰或黄绿苦水,20次。 (3）汗出,8次。汗出类型有汗出、遍身絷絷汗出、微汗、自汗淋漓。上述结果说明:非附子类方剂与附子类方剂出现的主要祛邪反应都有汗、吐、泻,二者又各有侧重。非附子类方剂的祛邪反应以汗出为主提示其祛邪途径主要从肌表汗而发之,这与中医的解表药主要通过汗法祛邪治病的理论相吻合;附子类方剂的祛邪反应以泄泻、呕吐为主,提示其祛邪途径主要从胃肠道吐之,泻之。

            3 祛邪反应与病案、病/证的关系

3.1出现祛邪反应的病/证

《医案》共载病案90个有46个病案记载祛邪反应，占总病案数的51.11%。涉及病证39种:分别是:伤寒病少阴阴极似阳证(2例)、虚寒胃痛伤寒病少阴寒化证、虚劳咳嗽、麻疹危证扶阳救逆案(2例)、童子痨、厥阴证(耐药性全黄色葡萄球菌性急性严重型肺脓疡)、小儿慢惊风、赤痢气虚、便秘、咳嗽、肝水肿(肝硬化腹水)、小儿伤寒病并肠出血危证、小儿时疫(小儿志贺氏杆菌性痢疾)、瘟疫病狂汗、乳痈(2例)丹莎证并多发性脓疽、病后体弱出麻疹变证严重、麻疹后转“肺炎”虚寒重证(2例)太阳伤寒表实证、小儿急惊风(2例)、太阳少阴两感于寒证、瘟疫病热盛逼阴证、瘟疫病误治变证转阳极似阴证、瘟疫病战汗、春温病表寒里热证、春温病阳明经热证、春温病冷水治愈案、暑证（3例）、小儿湿热痢（三阳合病下痢)、阴证误下救逆案、寒湿胃痛、哮喘、肾水肿(慢性肾炎并腹水)、寒闭(误服蚕砂酒引发危证)、经行血崩及口鼻出血不止、目赤肿痛、下肢瘀血阻滞疼痛(慢性血栓性静脉炎)、麻疹后湿热下痢。提示临床多种寒、热、虚、实的外感、内伤病症,中药治疗后都可能出现祛邪反应。

3.2祛邪反应次数与病案的关系

以每一病案出现的祛邪反应次数计算,46个病案共出现祛邪反应88次。祛邪反应在同一病案中出现的次数及所占比例见表1。

上述数据显示，祛邪反应在同一病案中出现1_~2次的频率较高,可达到祛邪反应总次数的78.25%。说明大多数疾病的中药治疗祛邪较为顺利，只需用药1_~2次便可尽祛邪气，使治疗步入坦途，病除而康复。出现多次祛邪反应的病案较少,如出现5次或8次的仅各见1例。统计发现，同疾病中祛邪反应的类型及次数的增多,一般与病情危重病理变化复杂,药量超大,疗程较长有关。如出现8次以上的“伤寒病少阴阴极似阳证(二)一案，即是发热20余日不退,数位西医断言无法挽救的伤寒重证,吴氏治疗8天，投附子共3000余克，干姜690余克，上肉桂156余克方起死回生,其间出现“烦躁”、“、“腹泻”等多种祛邪反应;而且“日夜一个对时大便共泄泻十余次”，全程治疗中腹泻次数多达20余次。

       4 祛邪反应的表现规律与药误及药物毒副作用之别

4.1祛邪反应的表现规律

从《医案》中可以看出祛邪反应的表现多而复杂,但多有以下特点。

4.1.1 用药后原病的某些症状看似“加重”，但其它症状部分或整体情况好转;或用药后原病的某些症状看似“加重”,但继续给药后,病情好转或痊愈 如:在“下肢瘀血阻滞疼痛 (慢性血栓性静脉炎案中,患者表现为:“双下肢小腿部血管胀痛，皮色发青双足冰冷，终日不能回温,稍多行走，则足软无力,胀痛难忍,步履惟艰”,投以“附片80g,干姜30g,桂枝50g,北细辛10g,伸筋草1g,桃仁10 g红花8g,甘草8g”治疗,患者用药后出现“初服则胀痛更甚，再服觉痛麻兼作”，吴氏认定并非用药不当的病情加重，而是“乃阳药温化运行，行瘀通脉之效果”之祛邪反应，故而继治以“原方去桃仁加羌活9g,吴芷9g”和“原方基础上加减散寒除湿活终之剂调治之,数剂而愈”。《医案》中药后症状加重者尚有如，原有呕吐.药后更吐:原有汗出.药后更见大汗淋漓:原病腹痛，药后“初服则胀痛更甚”;或“欲寐愈甚”等。

4.1.2用药后出现新症状但其它症状减轻或病退而愈如:“小儿伤寒病并肠出血危证”一案中，患者就诊时为面青唇白而焦,舌质红而润无苔,脉象弦紧，按之则空虚无力,体温潮热,日轻夜重,神识昏愦,言语昏乱，腹胀如鼓，曾大便下血二次,小便短少而赤,形体瘦赢”。给“通脉四逆汤加上肉桂”治疗，“服药二次，旋即呕吐涎水,继则泄泻黑粪”，吴氏根据“腹胀已消去其半”，认为服药后见吐泻并非病增,而是“温热药服后,触动阴寒,必有吐泻之状，乃药病相争之兆。遂原方再进,复诊时又闻“昨日服药后吐泻”,但诊查则见“腹胀若失,弦紧脉象已平,潮热亦退”的诸症好转之象。于是针对“尚见沉迷无神,时有烦乱说昏话”之症，“仍以扶阳抑阴主之”。患者“服昨方后已不再吐”，仍出现“大便溏泻三次”,但“色已转黄此系胃阳来复之兆。烦乱已平。神识亦清明。体温、脉搏已转正常。稍进食物,病势逐渐减退，大有转危为安之象。可期痊愈矣”《医案》中用药后出现新症状属于祛邪反应的记载较多，如服药后烦躁不安”;或“突见周身浮肿”;或“小便反见短赤。或“身热退后，反畏寒”;或乳头右下方复觉灼热、刺痛，局部发红，稍见突起等。

应当注意的是，并非出现祛邪反应都预示疾病的好转。由于疾病过程中存在正邪斗争孰强孰弱的趋势，所以，如果正能胜邪,则随着祛邪反应的出现,邪气祛除而病减或痊愈;如果正不胜邪,则祛邪反应出现后会出现病情恶化的表现,此为病进。吴氏反复强调病情恶化的表现是“痰鸣气喘”。如“小儿伤寒病并肠出血危证”一案中,吴氏诊断为“此系患伤寒病,寒入阴分致腹中阴霾四布，元阳大虚已成危证，恐有生阳将脱之虞。当以扶阳抑阴治之。然温热之药服后,触动阴寒，必有吐泻之状，由于正气太虚，一线残阳将脱,唯恐吐泻之时又易痰鸣气喘虚脱，....·。急以通脉四逆汤加上肉桂主之。“服药二次,旋即呕叶涎水。继则泄泻黑粪，腹胀已消去其半,幸未气喘痰鸣，唯精神太弱。当即告之,已有转机，宜原方再进一剂。”

4.2 祛邪反应与药误或中药的毒副作用反应鉴别

纵观医案中，凡属祛邪反应者,多数情况下随着祛邪反应症状的出现，原有症状部分或整体好转，病情逐渐减退或病愈。这一点非常重要,是区别于误治,或用药不当所致毒副反应的关键。如果是误治,或用药不当所致毒副反应则是病情加重恶化，绝无症状好转或减轻。《医案》中也记载了吴氏自己误治,或它医误治后病情加重的表现，明显有别于药物的祛邪反应。如在“病后体弱出麻疹变证严重一案中,吴氏详细记载了自已药误失治反应及骤看似药误实则是祛邪反应的不同表现，细读之,使人更能深刻理解药误与祛邪反应之别。案中患儿出麻疹，“其症发热涕清咳嗽,目赤多泪:耳指冷，面部隐隐已现红点。......主以桂枝汤加附子、细辛。·....·服一剂，麻疹渐出。二剂透齐,三剂渐灰”。至此治疗皆属顺利，尔后，患儿但微见烦躁,因当时余经验不足,竟疑为服温热药后之燥象,即用上方减去辛、附，倍芍药加当归以补阴血，加麦冬而清烦热。·....·次日复诊,服上方后患儿脉反紧急,发热烦乱，喘挣痰鸣,鼻翼(qián)掮 动，唇色青乌,舌苔白滑,指纹青黑出关,有欲作惊风之状。”由于用药后出现病情加重，并无其它症状好转的表现，因此吴氏确定为自己临证判断不准,出现由初治的“辛温助阳发表透疹”误转为补阴清热使“此种病情,已有阴盛逼阳于外之势”，是为药误。于是“当即以扶阳抑阴之四逆汤加肉桂、获苓治之。……服后,旋即风动,延余再诊。见其手足抽掣.角弓反张，喘挣痰鸣,鼻(qián)掮不乳，以药饮之，则涌吐涎沫，泄泻绿类。此种症状,颇属危笃。此时，则已由“欲作惊风之状”发展为“急惊风”兼吐泻交作,如果仅看上述症状是为病进,然而“但诊其脉象已较前和缓,身热约退一分之因此，吴氏断定为此是药与病相争之兆,亦“若药不瞑眩，厥疾弗瘳（chōu）之瞑眩现象,告其希勿疑惧。当即照原方增量主之。嘱病家连夜煎服。次日复诊,见其脉静身凉，已能吮乳,惟尚咳嗽略挣,大便尚泻而色渐转黄,面唇指纹青乌之色已退。照原方再服剂,泄泻止,喘挣平”

               5 吴氏处理祛邪反应

5.1心中有数，临证不乱

吴氏临床擅用各类方药救人于水火之中,由于处理危重急症较多,因而观察到了大量祛邪反应的表现及转归,积累了丰富的临床经验使之在用药前就能预测。在治疗不同疾病时的处方用药可能发生的祛邪反应、转归及调护,从而做到心中有数，临证不乱，这实属不易。如在“虚寒胃痛”案中。吴氏就提出“以余多年临床体验，此证每于服药之后,或见脘腹增痛,或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象，可一时有所表露，此药与病相攻,驱邪之兆,若药能胜病，犹兵能胜敌，倘畏惧不专,虽欲善其事,而器不利也,何以克服!古云:“若药不瞑眩,厥疾弗（chōu）瘳。’

5.2告知病家，防止惊疑

出于对患者的高度负责和为了确保患者坚持治疗，以达到预期的临床疗效，对于祛邪反应吴氏常“余将此理告病者”，目的是使患者不至于心生疑虑,中断治疗,能够“渠则严然信守”，“务期早除痛苦”。如在“伤寒病少阴寒化证”案中,吴氏在施药之前就“并告知病家,倘若服药后发生呕吐涎痰或大便泻下切勿惊疑,为病除之兆”。同时吴氏还注意向患者阐明祛邪反应的转归及调护,以便患者也可以自我观察,并做好药后调护,防止正常的祛邪反应受到干扰，出现异变，影响机体康复。如在“厥阴证”一案中就曾“预告病家,服此方后可能有呕吐反应，如呕吐后喉间痰声不响，气不喘促，舌质色较转红，尚有一线生机可以挽回。若不如此，则为难治。请注意为幸!”。而在“瘟疫病战汗”案中记载“服后当晚夜半,忽而肢冷畏寒,继则抖战不可忍，旋即大汗如洗。热退肤冷,脉微欲绝。斯时病家惶恐不已,促余再诊,视之则患者脉来缓弱。舌润，口生津液，渴饮已止，呼吸平和。当即告之,此名“战汗”，为病退之兆,切勿惊扰,但可温覆,否则战汗出而中止,病当不愈”。由此可见,吴氏临证心细如丝，用药、预测、观察、告知、调护注意,处理得面面俱到,滴水不漏，为有效治疗提供了确切的保证。

综上所述,中药祛邪反应自古有之，其内容散见于各种医著、医案中,是历代医家宝贵临床经验的积淀,应当引起后人的充分重视,积极对其进行收集、整理、总结,深入探寻其表现及产生的规律与机理,这对于后人正确认识中药的药后反应类型、科学处方用药、提高临床疗效意义重大。