跟骨骨折切开复位内固定，“手术步骤 要点”详解！

适应证

1.开放性骨折

2.移位的关节内后关节面骨折

3.骨折合并脱位

4.跟骨结构、形状、形态受到明显改变并导致患者出现穿鞋困难的骨折

要点：

１.跟骨骨折伤后3~10天，由于软组织条件较差，不应手术。伤后 10~17天水肿稍减轻，是手术的最佳时机。而如果超过21天，骨折就开始愈合，手术时机也不理想；

2.足够的辅助和手术器械，例如克氏针，对于骨折复位的观察和维持是十分重要的。

注意事项：

1.软组织皮瓣一定要谨慎保护好，无论是切开还是闭合，以防止出现感染和伤口崩开；

2.开放性跟骨骨折有很高的感染发生率，只有确保软组织条件允许并且完整清创的前提下，才能行内固定治疗。

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体位

1.一般建议侧卧位，仔细保护好所有的骨性突起部分。患足稍向后展方便操作。

2.患肢大腿处安放止血带。

3.建议脚趾用手套罩住以防感染。

4.如果是双侧跟骨骨折，可以使用俯卧位；但笔者更倾向先侧卧位固定一侧跟骨，再变换患者体位行另一侧固定 。

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入路／显露

1.延伸的L型切口切开全层直到骨膜，并行骨膜下解剖。

（1）通常切口由腓骨和跟腱之间开始向下延伸至跟骨末端的侧方，这个地方的皮肤结构会有所变化（有毛区和无毛区的交界点）

（2）然后向前延伸至第五跖骨基底，保证完整切开全层。

（3）注意保护切口上方的腓肠神经，解剖足跖面时仔细操作，避免损伤外展肌。

图1

2.切开后保护外侧壁，保证有软组织及骨附着。切开过程中其可能损失部分骨膜附着。

3.探查并保护好腓侧肌腱，切开腓骨肌支持带以方便将肌腱翻向近侧。

4.由于跟腓韧带构成距下关节囊的外侧壁，故需切开。

要点：

１.用克氏针钻入距骨外侧突、腓骨或跟骨远端、骰骨以帮助显露。弯曲这些克氏针以固定皮瓣。

2.清除距下关节后关节面前方的软组织，有利于跟骨前突的操作。

3.如果关节碎块从后关节面上取下，应当适当标记以方便稍后重新定位和固定。

注意事项：

1.尽可能保留所有骨性结构的软组织附着；

2.如果没有适当的拉开和分散局部应力，并且使用复位器械，很可能导致跟骨结节内陷从而使关节复位困难。

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手术步骤

步骤1：

1.保护好外侧壁并将之翻向下或后侧，这样可以起到复位时参照的作用。

2.移除跟骨内的血块，暴露因跟骨结节压迫而位置深在的跟骨后关节面。

3.后关节面较大的骨折块，特别是后方的骨折块，保护好其软组织附着；但如果已经完全游离，则将其标记后取下放到一边的手术台上，等待重建。

4.Gissane角是十分重要的解剖标志，其由跟骨前后关节面外侧延伸并和跟骨体外侧共同构成。它对于骨折的复位有很好的指示作用：跟骨的后关节面必须复位到这个骨性标志。

5.骨折复位，首先是跟骨距下关节从内到外，然后从前向后。意思就是如果是粉碎性关节损伤，后关节面的重建是按照一定顺序的，如从内侧到外侧。但如果是两部分骨折，则用单枚拉力螺钉即可。图2显示的就是经接骨板、拉力螺钉及克氏针复位固定的骨折图像。

图2

要点：

1.准确复位前必须清除所有的血块。将固定于骨块的克氏针作为操作杆使用，帮助复位；

2.软骨下区的骨折块，用拉力螺钉固定；

3.仔细复位关节，以提供稍后干骺端区复位的足够支撑；由于骨丢失明显，干骺端的骨折往往粉碎更为严重。

4.跟骨经常会有复位不足的情况出现（骨折侧BÖhler角恢复不良），所以术前应准备对侧的X线片或CT以作术中参照。

争议问题：

克氏针可以临时使用，也可以作持续固定。许多外科医生倾向于用其做暂时固定。在骨折复位完成并固定后，将克氏针撤出。而克氏针作持续固定时，既可以把持复位后的后关节面（通常都已经碎成小骨折块），也可以钻透跟骨结节的后方及跖面。这些克氏针不但可以帮助骨折复位，也可以提醒患者不要用他们刚做完手术的患足走路。

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步骤2：

1.将跟骨后关节面从内向外重建好后，下面就是十分重要的恢复包括跟骨结节的关节面高度的操作。

2.Gissane角监测、将手指放置于载距突上以及将翻折的外侧壁重新复位，对于接下来的操作都有很大帮助。

3.通过复位器械，例如Schanz钉、螺纹克氏针或者间隙撑开器等，恢复跟骨关节高度；并临床结合影像学检查其恢复情况。

4.内翻和外翻韧带也必须仔细检查（图3）。

图3

要点：

1.手术医生把手置于足底内侧，可以感觉得到足跟高度的恢复程度。克氏针可以帮助固定；

2.克氏针穿过翻折的皮瓣置于Gissane角下方同样有效；

3.模块化手器械包里的螺钉可用于软骨下关节面的固定，起拉力螺钉的作用。通常情况下，如果患足比较小，小骨折块固定方法并不适用。

注意事项：

如果医生没有用C形臂仔细检查患足的内翻/外翻复位情况，患足有可能复位后足心上翻且足内翻。这对术后功能恢复是极其有害的。

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步骤3：

1.一旦骨折复位，行X线检查确认无误，克氏针暂时固定，可以在骨折中间空腔内注入骨填充物（平均5~10ml），如图4术后X线片所示。

图4

2.上面提到的填充物是一种含钙磷的骨填充物，能够抵抗因BÖhler角丢失或者因后关节面高度丢失而产生的压力。

3.必须保持跟骨床干燥。

争议问题：

1.是否使用人工替代骨仍值得讨论。

2.目前已经不赞成自体骨移植。

3.随着越来越多稳定固定和周边固定方式的出现，一些外科医生开始不再处理跟骨中间部位的骨缺损。

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步骤4：

1.将外侧壁置于后方，可指示跟骨前突复位后跟骨结节后关节面的适当高度。选用合适的接骨板固定跟骨外侧。

2.在跟骨四周打入螺钉固定。

（1）最佳的入钉选择是分别于载距突前方和内侧打人，钉头适当下倾，另在跟骨结节内侧前方打人跟骨结节正常骨质。

（2）某些预先成型的接骨板，螺钉可以直接置入在后关节面下方。

2.闭合伤口前必须仔细检查距下关节关节面，保证没有关节内没有硬性突出；由于跟骨后关节面解剖发生异常，很容易发生螺钉或者其他固定物进入关节内。

3.后关节面复位必须详细检查评估，可以通过术中X线片（图5，6）或者术后CT （图7）。

图5

图6

图7

要点：

1.螺钉可以固定于载距突内侧的正常骨质，因为这部分骨质较厚且易于测量。这些螺钉在患足较大的时候通常长达45~50mm。单个螺钉的固定作用和接骨板上的螺钉并不完全一致，对外侧壁的加压较小；

2.建议使用较薄的接骨板、较小的螺钉以及较小的移植物，并且这些都避开L形切口的转角处，可以减小伤口裂开的概率；

3.延伸的L形切口闭合时需要附加处理，通过皮下缝合将前后皮瓣缝合到一起，可以减少皮肤张力。

注意事项：

1.如果伤口在有张力的情况下缝合，伤口基本上一定会裂开；

2.使用VAC敷料可能对伤口愈合有一定辅助作用。

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步骤5：

1.仔细缝合L形切口，留置Hemovac引流。

2.外侧切口应无张力双层缝合。

3.缝针均匀分散应力与皮肤张力，可以避免切口两端的坏死。

4.间断褥式缝合使皮肤切缘外翻。

争议问题：

1.是否使用Hemovac引流仍值得商榷。

2.术后伤口使用VAC敷料也需要进一步讨论。

3.水疱去顶或者点孔也是有争议的。如果水疱在手术中没有收到破坏的话，一些外科医生倾向不处理，等其自行形成上皮。

本文整理自《创伤骨科手术技术》原著：Emil H. Schemitsch，主译：姜保国 / 北京大学医学出版社；仅代表个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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