本文作者：Aiken博士是维克森林大学医学院临床精神病学教授，也是北卡罗来纳州温斯顿-塞勒姆情绪治疗中心主任。他是Carlat Psychiatry Report的主编，也是《精神病学时报》双相情感障碍栏目的联合主编。
在抑郁症患者中，有20%~30%使用抗抑郁药无效或效果不佳，称为难治性抑郁症（treatment-resistant depression，TRD）。退出和退缩是难治性抑郁症治疗中的陷阱，它严重影响了TRD的预后。这些情况应该引起我们的注意，并促使医生采取更加积极和严谨的方法。这个方法有很多步骤，以下是临床中发现最有用的七种方法。
1. 抓住早期治疗
TRD的定义相当广泛：两次完全抗抑郁药物试验的失败，每次试验持续6周，最低有效剂量。部分响应计为失败。抑郁症持续的时间越长，就越难治疗。
2. 排除双相情感障碍
双相情感障碍在某些人群中可能被过度诊断，但在TRD中则不然。大约40-60%的TRD患者在仔细检查后被诊断为双相情感障碍。通过对轻躁症的结构化测试重新审视诊断，但即使没有检测到，如果出现以下任何一种症状，也要考虑对TRD采用双相性特异性治疗：
一级亲属有双相情感障碍家族史
服用抗抑郁药物后出现躁狂、混合状态或加重的烦躁史
3、使用有效的工具
有一种简单、安全、低成本的技术可能使抑郁症的缓解率提高一倍，它不是氯胺酮。这是一个不起眼的自我评价量表。这是一项为期6个月的研究得出的结论，该研究将120名患者随机分为两组接受抗抑郁治疗，一组通过常规测量，另一组通过临床印象进行指导。两组都被限制使用相同的抗抑郁药物(帕罗西汀和米氮平)，但当治疗决策基于自我评定(QIDS-SR)和临床医师评定(HAM-D)量表时，缓解率明显更高：74% vs 29%。通过测量，这些医生不太可能放弃缓慢起效的药物，并且在改善停滞时更有可能进行干预。
无论是否是TRD，Aiken教授都会让患者在每次就诊时用PHQ-9来评估他们的情绪。随着时间的推移，这些评级揭示了一些本可能错过的模式。患者也会错过这些模式，要么是因为治疗的效果被延迟，要么是因为他们回忆积极事件的能力受到抑郁症的阻碍。
4、停止转换抗抑郁药
应该换药还是强化治疗?在这场长期争论中，天平正倾向于后者。在8项对照试验的荟萃分析中，更换抗抑郁药物并不比继续使用失败药物更有效。相反，一项关于有效增强策略的荟萃分析发现，在TRD方面，有效增强策略的效果优于安慰剂（2：1）。
5、使用循证治疗
TRD有它自己的证据基础，而大多数对抑郁症有效的治疗方法并不在这个清单中。那么我们该怎么做呢?在增强剂中，包括锂、甲状腺增强剂和非典型抗精神病药物(主要是阿立哌唑、喹硫平和利培酮)。这是一个简短的清单，但还有许多其他竞争药物由于研究设计的局限性或由于抵消了阳性结果而受阻(奥氮平、卡利拉嗪、丁螺环酮、依匹哌唑、安非他酮、三环类药物、吲哚洛尔、兴奋剂、米氮平、普拉克索、齐拉西酮、L -甲基叶酸)。其中一些药物可以作为抗抑郁药物的一般增强剂，但不是专门针对TRD。
经颅磁刺激(TMS)、电休克疗法(ECT)和艾氯胺酮也在清单中。效果大小方面，ECT是突出的，尤其是在抑郁和精神病性抑郁症中；但TMS的不良反应方面更有优势。
6、关注心理治疗和生活方式
患有TRD的患者经常尝试心理治疗，但没有成功。只有少数疗法通过了TRD的随机对照试验，包括行为激活、基于正念的CBT、以反思为中心的CBT和心理治疗的认知行为分析系统(CBASP)。甚至有一项对照试验支持心理动力疗法，但它是一种特别活跃的形式，称为强化短期动态心理治疗。
逃避和优柔寡断是TRD的常态，所以要给患者一个明确的选择：要么开始心理治疗，要么在有证据的情况下改变生活方式，改善抑郁症。简单的生活方式包括快走、瑜伽、地中海饮食、规律的起床时间、日常活动、光线疗法、沉浸在大自然中(如森林漫步)、正念和基于应用程序的治疗。
7、永不放弃
合作治疗是很重要的，但你必须小心，不要让抑郁症的传染性绝望情绪指导治疗。情绪障碍是完全可以治疗的，每个患者都应该期待完全康复。从阿米替林到齐拉西酮，治疗抑郁症的潜在有效疗法有很多。我们大多数人还没有通过Cs，在那里你会发现环丝氨酸，一种谷氨酰胺能，在TRD试验中呈阳性。还有精心设计的小型抑郁症研究证实的少数其他稀有药物：塞来昔布，姜黄素和肌酸。
1. Bschor T, Kern H,Henssler J, et al. Switching the antidepressant afternonresponse in adults with major depression: A systematic literature search andmeta-analysis. J Clin Psychiatry. 2018;79(1).
2. Cowen PJ. Backing into the future:pharmacological approaches to the management of resistant depression. Psychol Med. 2017;47:2569-2577.
3. Aiken C. Treatment-resistant depression. TheCarlat Psychiatry Report. 2018;16(6-7):5-7.
4. Chen JJ, Zhao LB, LiuYY, et al. Comparative efficacy and acceptability ofelectroconvulsive therapy versus repetitive transcranial magnetic stimulationfor major depression: A systematic review and multiple-treatmentsmeta-analysis. Behav Brain Res. 2017;320:30-36.
5. van Bronswijk S, Moopen N, Beijers L, et al.Effectiveness of psychotherapy for treatment-resistant depression: ameta-analysis and meta-regression. PsycholMed. 2019;49:366-379.
6.Town JM, Abbass A,Stride C, et al. A randomised controlled trial ofIntensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for treatment resistant depression:the Halifax Depression Study. J Affect Disord. 2017;214:15-25.
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