妊娠患者精神药物治疗的考虑

文章摘要：孕期精神药物治疗是否安全尚无法确定，因为不可能在人体进行前瞻性的对照实验研究。因此，对于孕期精神药物治疗的选择都是基于一些有局限性的资料，这些局限性主要体现在：1）无法控制是疾病本身的作用还是药物的

孕期精神药物治疗是否安全尚无法确定，因为不可能在人体进行前瞻性的对照实验研究。因此，对于孕期精神药物治疗的选择都是基于一些有局限性的资料，这些局限性主要体现在：1）无法控制是疾病本身的作用还是药物的作用；2）个案报道资料的偏差；3）人体试验资料的缺乏。此外，由于怀孕会增加精神疾病患病和复发的风险，因此，患者及其家属如何看待药物治疗的利弊至关重要，有时甚至是左右治疗者做出决策的关键因素。1、孕妇治疗方案的讨论对于一个罹患精神疾病的孕妇，在决定药物治疗方案前，需要与患者及其监护人进行全面的讨论。如有可能，提供个体化的书面材料来解释各种风险是最好的。应一起探讨药物治疗的绝对及相对风险。应使用自然概率来表述风险，而不是百分比，如每10人中有1人而不是10%。一般来讲，讨论需要涉及以下内容：孕妇处理疾病未治期或阈下症状（subthresholdsymptoms）的能力。未经治疗的精神障碍对胎儿或婴儿的潜在影响。突然中止药物治疗所带来的风险。既往疾病发作时的严重性，对药物治疗的反应情况及个人对治疗的喜好。对于未患精神障碍的孕妇，其胎儿患先天畸形的风险如何。孕期及产后药物治疗可能的危害，包括药物过量所造成的危害及一些不确定的风险。对于正在服药且已怀孕的妇女，停止使用药物并不能解除胎儿畸形的风险。2、孕期处方精神药物的基本原则1）对所有育龄期女性精神障碍患者①要经常与其讨论怀孕的可能性，因许多怀孕是计划之外的。②应告知尽量避免使用孕妇禁用药，尤其是丙戊酸盐和卡马西平。如果处方中有这些药物，即使患者不打算怀孕，也应该告知这些药物具有致畸性。2）对新近诊断精神疾病的孕妇①除非利明显大于弊，否则妊娠前三个月主要器官形成期应避免使用所有药物。②必须使用药物治疗时，应使用药物的最低有效剂量。3）对正在服用精神药物且打算怀孕者①如果患者目前情况良好且复发的可能性很小，则可以考虑停药。②对重性精神病且复发风险高的患者，停药是不明智的选择。可以考虑换用对胎儿影响小的药物，但应告知换药可能增加复发的风险。4）对正在服用抗精神病药且已怀孕者①对患重性精神疾病且复发率高的患者，突然停药并不明智。与继续有效的药物治疗相比，复发对母亲及孩子的危害将更严重。②建议维持目前有效的药物治疗，不要轻易换药或为减少胎儿的药物暴露量而尽量减药。5）对吸烟患者建议尼古丁替代疗法。6）对所有孕妇①确保父母双方都参与所有的决定。②使用最低有效剂量、对孕妇及胎儿危害最小的药物。③药物种类尽量少。④根据妊娠进程调整药物剂量。妊娠后期后三个月，体内的血液总量增加将近30%，这时往往需要增加药物剂量。要注意的是，妊娠期间肝酶的活性变化很大，妊娠后期CYP2D6的活性提高将近50%，而CYP1A2的活性降低70%以上。⑤考虑转诊接受围产医学服务。⑥保证必要的胎儿监测，要意识到药物对胎儿出生时可能产生的问题。⑦告诉产科医生患者的精神药物使用情况及可能的并发症。⑧产后监测婴儿的撤药症状。⑨对患者所有的诊疗决策过程进行记录。孕妇抗精神病药物治疗建议总结对于有精神病史、目前仍在服用抗精神病药的女性，应尽早讨论计划怀孕的事。应注意，药物引起的高泌乳素血症可导致不孕。此时应考虑换用其它药物。对于有精神病史的女性，特别是反复发作者，在怀孕期间最好维持抗精神病药物治疗，这样可以避免疾病复发时需要加大药量或联合用药的可能，从而减少胎儿对药物暴露。氯丙嗪（可引起便秘及镇静）、三氟拉嗪、氟哌啶醇、奥氮平和氯氮平（此两种SGA均可能引起妊娠期糖尿病）的用药经验较多。如患者服用的是其它药物，应以最新的用药指南为依据，轻易改变治疗方案也许既不必要也不明智。NICE建议孕妇不要使用长效制剂和抗胆碱能药物。少数专家建议分娩前5～10天停服抗精神病药，然而，这可能使母亲及婴儿出现撤药症状。混合喂养的方式（母乳/牛奶）可以减少婴儿的撤药症状。若患者服用第二代抗精神病药物，则并不一定要停药。妊娠期抗抑郁药治疗建议总结对于正在服用抗抑郁药和复发风险很高的患者，妊娠前后最好维持药物治疗。对于妊娠期间中、重度抑郁患者，应使用抗抑郁药治疗。阿米替林、米帕明及氟西汀的用药经验较多。其中，阿米替林和米帕明均可导致便秘和镇静，也可能导致撤药综合症；氟西汀可增加早产和低体重儿的风险。如果孕妇已在服用其它抗抑郁剂，应该查找最新的用药建议。由于其它药物的用药经验正逐渐增多，因此，改变治疗方案也许是不必要且不明智的。相比其它SSＲIs类，帕罗西汀可能安全性较差。新生儿撤药症状的缓解可以选择先维持母乳喂养，然后转向混合喂养。妊娠后期服用SSＲIs类药物可能增加新生儿患持续性肺动脉高压的风险。妊娠期双相情感障碍治疗建议总结对于长期稳定未复发者，怀孕前或者至少在妊娠前三个月，应考虑换用较安全的抗精神病药或完全停药。突然停药，产前及产后复发的风险很大，因此不应突然停药。对病情严重或已知停药会迅速复发者，在讨论过风险后应建议维持药物治疗。没有哪种情绪稳定剂是绝对安全的。服用锂盐者，在妊娠的第6周和第18周应行二维超声检查，以排除胎儿Ebstein’s综合征。服用丙戊酸盐和卡马西平者，应预防性服用叶酸以减少胎儿神经管畸形的风险，同时应进行产前检查。若已经服用卡马西平，那么产后母亲及新生儿都应预防性使用维生素K。孕妇应避免服用丙戊酸盐致畸性最强，同时也应避免联合使用情绪稳定剂。拉莫三嗪可能导致腭裂。NICE建议用具有情绪稳定作用的抗精神病药替代情绪稳定剂。妊娠期突发急性躁狂，可选用抗精神病药治疗如果无效，考虑ECT治疗。妊娠期发生双相障碍抑郁相，中度抑郁发作者可用认知行为治疗CBT，重度发作者可选用SSＲIs类。妊娠期镇静剂的使用妊娠期常见焦虑障碍及失眠，处理的最好办法是CBT及睡眠卫生保健。对于上述处理无效者，可能需要镇静、抗焦虑药治疗。苯二氮卓类：妊娠期间服用有可能导致低体重儿及早产，妊娠晚期服用则通常与新生儿综合症有关（软婴综合征）。此外有报道妊娠早期暴露于苯二氮卓类药物可增加唇腭裂的风险及导致幽门梗阻及消化道闭锁，但这些结果尚需进一步证实。其他药物异丙嗪常用于妊娠剧吐者，并且似乎不会导致畸形，但研究资料有限。NICE建议使用低剂量氯丙嗪或阿米替林作为替代药物。