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导 读
心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，心房颤动最主要的并发症是血栓栓塞，其中以脑卒中危害最大。数据显示，90%的非瓣膜性房颤患者血栓来源于左心耳，因此，封闭左心耳是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。近年来，左心耳封堵术陆续开展，通过封堵左心耳预防房颤时左心耳内血栓的形成，为具有脑卒中高危风险和口服抗凝剂禁忌或不宜长期口服抗凝剂的非瓣膜性房颤患者提供了一种有效的微创治疗手段。经食管超声心动图可为左心耳封堵术保驾护航，不仅能保证手术的质量，也能提高手术的安全性。
编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台
图77-1：左心耳封堵器
心
房颤动是临床上最常见的心律失常之一，在普通人群中，心房颤动的患病率为1%~2%，并随年龄增长逐渐增高。心房颤动最主要的并发症是血栓栓塞，其中以脑卒中危害最大。
左心耳（LAA）是形状不规则的狭长管状结构，内部存在丰富的梳状肌和肌小梁，血流速度缓慢，是血栓的好发部位。心房颤动时左心耳更易形成血栓，数据显示，60%的瓣膜性心脏病及90%的非瓣膜性房颤患者血栓来源于左心耳，因此，封闭左心耳是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。
左心耳封堵术（LAAC）是目前全球预防房颤患者脑卒中的治疗新趋势，它能有效减少病人的致残率、病死率，同时减少出血的发生。左心耳封堵术通过封堵左心耳预防房颤时左心耳内血栓的形成，从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险，为具有脑卒中高危风险和口服抗凝剂禁忌或不宜长期口服抗凝剂的非瓣膜性房颤患者提供了一种有效的微创治疗手段（图77-1，图77-2）。
图77-2：Watchman左心耳封堵术全过程
经食管超声心动图可为左心耳封堵术保驾护航，不仅能保证手术的质量，也能提高手术的安全性。经食管超声心动图术前评估左心耳形态、测量左心耳大小以选择合适的封堵器，术中引导穿刺房间隔、监测封堵器的输送和释放，术后评价封堵效果、观察有无并发症，在左心耳封堵术中发挥着重要作用。
一、适应症
左心耳封堵术适应证：非瓣膜性房颤伴高脑卒中风险（CHA2DS2-VASC评分≥2分），同时满足以下任一情况：①有华法林应用禁忌证或不宜长期服用华法林，中度肾功能不全；②服用抗凝药依从性较差的患者；③HAS-BLED评分≥3分的高出血风险患者，有PCI史需要抗凝联合抗血小板的患者。
二、经食管超声心动图在左心耳封堵术中的应用
01
术前评估左心耳形态及解剖结构，选择合适的封堵器
左心耳的形态可分为风向标型、鸡翅型和菜花型，以两叶者多见，三叶者次之。经食管超声心动图可多角度观察左心耳的形态及其与左上肺静脉之间的位置关系（图77-3—图77-6）。
图77-3：风向标型左心耳；图77-4：菜花型左心耳
图77-5：风向标型左心耳；图77-6：菜花型左心耳
测量左心耳开口直径和深度：分别从0o、45o、90o和135o切面测量左心耳开口直径和深度，以测量的最大直径为依据选择封堵器大小（图77-7—图77-10）。左心耳开口直径的测量0o时以冠状动脉左回旋支至对侧左上肺静脉开口下2cm处为标准，45o、90o和135o时以二尖瓣环顶端至对侧左上肺静脉开口下2cm处为标准，左心耳深度为左心耳开口线中点至左心耳尖部的距离。
图77-7—图77-10：分别从0o、45o、90o和135o切面测量左心耳开口直径和深度
Watchman封堵器有五种规格，直径分别为21mm、24mm、27mm、30mm和33mm。选择封堵器的标准：取决于左心耳开口的最大直径；左心耳开口直径应在17~31mm之间；选择比左心耳开口直径大10%~20%的封堵器；左心耳可用深度应大于或等于开口直径。
02
术中引导穿刺房间隔、监测封堵器的输送和释放
房间隔穿刺：正确地实施房间隔穿刺是左心耳封堵术快速成功的关键之一。在经食管超声心动图引导下，以心底短轴切面和上下腔静脉长轴切面确认穿刺点，引导穿刺针在房间隔中下靠后的区域进行穿刺，不仅大大减少房间隔穿刺的盲目性并提高安全性，而且能保证鞘管顺利进入左心耳（图77-11—图77-13）。如果没有经食管超声心动图的引导，房间隔穿刺针容易滑落到卵圆窝处，通过该处放置的鞘管难以进入左心耳，而且很难和左心耳封堵术的工作轴线吻合。
图77-11：心底短轴切面显示房间隔穿刺点至左心耳的工作轴线
图77-12：引导穿刺针在房间隔中下靠后的位置进行穿刺
图77-13：DSA显影下房间隔穿刺
监测封堵器的输送：完成房间隔穿刺后，在经食管超声心动图监测下，于左上肺静脉内完成器械的交换，避免损伤左心耳（图77-14）。然后在左心房内交换猪尾导管，送入左心耳，0~135o观察左心耳，沿猪尾导管缓慢推进鞘管进入左心耳尖部（图77-15）。此时，超声应引导鞘管与左心耳前叶对齐，以保证封堵器与左心耳开口处于同一平面，而使封堵器不会突出（图77-16，图77-17）。如果鞘管与左心耳后叶对齐，会导致封堵器后肩突出（图77-18，图77-19）。
图77-14：在左上肺静脉交换导管，推进
图77-15：猪尾导管造影定位
图77-16：鞘管与左心耳前叶对齐
图77-17：封堵器与左心耳开口处于同一平面示意图
图77-18：鞘管与左心耳后叶对齐
图77-19：封堵器后肩突出示意图
封堵器释放条件：鞘管上刻有不透射线标记环，用以确定封堵器的初始位置和深度（图77-20，图77-21）。当超声心动图满足以下条件，即可释放：封堵器放置于左心耳口部或稍远的位置；固定锚已经嵌入左心耳壁，封堵器稳定；测量封堵器肩部最大直径，相对原尺寸压缩8~20%；封堵器撑开左心耳开口，所有瓣叶都被封堵（图77-22—图77-24）。
图77-20：不透射线标记环
图77-21：推进封堵器
图77-22：打开封堵器
图77-23：测试稳定性
图77-24：封堵器释放前形态
03
术后评价封堵效果、观察有无并发症
术后经食管超声心动图观察封堵器的形态和位置（图77-25）；封堵器周边是否有残存血流，一般残余血流束宽＜5mm为可接受的范围（图77-26）；术后45天，观察封堵器表面是否有血栓形成（图77-27）。
图77-25：封堵器形态、位置正常
图77-26：封堵器后肩突出，周边残存血流
图77-27：封堵器表面血栓形成
小 结
经食管超声心动图术前评估左心耳形态、测量左心耳大小以选择合适的封堵器，术中引导穿刺房间隔、监测封堵器的输送和释放，术后评价封堵效果、观察有无并发症，在左心耳封堵术中发挥着重要作用。
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