【ESC2018指南】高血压指南药物治疗更新要点

1.高血压药物治疗启动时机前移

新指南主张对确诊心血管病，特别是合并冠心病的正常高值（130/85 mmHg）的患者，可以考虑在改善生活方式的基础上进行积极降压药物治疗。另外，对于低-中危的1级中青年高血压患者（即使没有高血压相关性靶器官损害），新指南建议，若生活方式调整3~6个月后血压不达标，也应立刻启动药物治疗。

高血压患者启动药物治疗方案推荐

2. 血压控制目标稳中求进

新指南沿用了上一版指南降压目标值（不考虑心血管风险水平的情况下，仍将＜140/90 mmHg作为所有高血压患者的初步治疗目标），并依据人群对降压目标进行了精细化分类，首次提出了“靶目标血压范围（target BP ranges）”的概念。

高血压患者血压推荐控制范围

3.高血压一线基础用药地位稳固

新指南强调，ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂（噻嗪类利尿剂和噻嗪样利尿剂）均应作为高血压治疗的基础用药。但回顾历届指南内容可以看出，β受体阻滞剂的治疗地位逐渐降低（仅作为高血压合并冠心病与心衰、房颤患者首选），已是不争的事实。

高血压药物治疗策略

4.联合用药更受重视，单片复方制剂（SPC）受青睐

新指南建议，除了衰弱的老年患者以及血压＜150 mmHg的低危患者外，其他患者初始治疗即可直接启动两种药物联合应用；优先推荐单片复方制剂（SPC）。

优选SPC能够改善患者依从性，提高血压控制率：与单药治疗或传统的阶梯治疗、序贯治疗等相比，两种或以上降压药物组成的SPC可更有效地控制血压。增加SPC使用率是提高血压达标率的主要途径之一。

5.特殊人群高血压药物方案各有差异

无并发症的大部分高血压患者

推荐初始联合用药首选肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI/ARB）与CCB或利尿剂的联合方案。两种药物联合治疗后血压仍不能达标的患者，推荐三药联合方案——即RAS抑制剂 CCB 利尿剂。

无并发症高血压患者的核心药物治疗策略

顽固性高血压患者

推荐在原治疗基础上，优先选用螺内酯，不耐受螺内酯者，可选用依普利酮、阿米洛利、大剂量噻嗪类利尿剂或袢利尿剂，或加用比索洛尔或多沙唑嗪。

高血压合并慢性肾病患者

推荐以RAS抑制剂与CCB或利尿剂进行初始联合治疗（在降低蛋白尿方面，RAS抑制剂比其他降压药物更有效）。对于eGFR<30 ml/min/ 1.73m²的患者，不宜选用噻嗪类利尿剂，可改用袢利尿剂。

高血压合并慢性肾病的药物治疗策略

高血压合并冠心病患者

推荐心梗病史患者首选β受体阻滞剂与RAS抑制剂联合；有症状的心绞痛患者首选β受体阻滞剂和（或）CCB。

高血压合并冠心病的药物治疗策略

高血压合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者

推荐HFrEF患者选用RAS抑制剂与β受体阻滞剂；如需要，还可使用利尿剂和（或）盐皮质激素受体拮抗剂，如血压未控制，可加用二氢吡啶类CCB。

高血压合并 HFrEF 的药物治疗策略

高血压合并房颤患者

推荐RAS抑制剂与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，必要时选用β受体阻滞剂联用二氢吡啶类CCB；如果血压未控制可联用RAS抑制剂或β受体阻滞剂联用非二氢吡啶类CCB、利尿剂。

高血压合并房颤的药物治疗策略

高血压合并左室肥厚患者

此类患者推荐选用RAS抑制剂与CCB或利尿剂进行治疗。

高血压合并糖尿病患者

对于这类患者，指南推荐联合RAS抑制剂与CCB或利尿剂作为初始治疗方案。

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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉