在影像学上，含钙化的肺结节强烈提示良性病变，当然也有例外，譬如原发性中央型肺类癌、转移和原发性支气管肺癌。CT的广泛应用提高了恶性肿瘤检出钙化中的能力（图1）。肺癌伴有钙化的影像学表现（无定形、点状和网状结构）不常见，容易导致误诊，其形成机制可能是肿瘤组织吞噬先前含有钙化的肉芽肿，或肿瘤坏死呈营养不良性钙化。钙化是粘液腺癌是重要征象。在恶性肺结节中，钙化可以出现在大块病变中，通常表现为点状或偏心钙化。钙化占结节的10%以上提示良性病变，表现为中央型、弥漫型、爆米花样或层状。复杂的恶性结节可能有类似良性钙化肉芽肿的表现，有代表性的当属骨肉瘤或软骨肉瘤的转移。肺结节中有六种不同的钙化形式：中央致密型、弥漫型、层状、爆米花、点状和树枝状，前三种类型符合肉芽肿病变过程。爆米花样钙化通常发生在肺错构瘤（PH）中。弥漫型、中央型、层状或爆米花样钙化被认为是良性的，通常见于肉芽肿和肺错构瘤（PH）。其他的钙化形式不应被认为是良性的标志。
图1 患者主诉咯血和体重减轻。常规X线片显示右肺门肿块，但无明显钙化；两幅CT片显示胸膜钙化斑（白色箭头）和先前由于接触石棉而并发的支气管肿瘤（箭头）。
在低电压X射线摄影或胸部透视中，肺结节的钙化容易被观察到的。而与传统的胸部X检查相比，高分辨率CT（HRCT）对肿瘤内部钙化的定量评估更加敏感。如果钙化在HRCT上表现不明显，有时可以从CT值推断其存在。当CT值≥200Hu时，通常被认为钙化存在。CT对评估“针状”钙化存在限度，其敏感性为66%，特异性98%。弥散性分布的小钙化结节的鉴别诊断包括感染、肺转移、慢性肺出血、尘肺、沉积疾病和特发性疾病如肺泡微结石。诊断时还需排除胸壁外的高密度结节（图2）。
图2 确定结节是不是来自肺外的异常是很重要的。箭头所示乳房内的钙化结节，和肺内结节相似
钙化性肺结节的诊断方法：为了有助于诊断，肺结节可根据大小及多少来分类，并应与肺实质内的高密度病灶相鉴别。在传统胸片上肺癌的钙化发生率约为1%，而在16%的切除后的肺癌标本中，X线可以发现钙化沉积，因此肺结节内出现钙化不应单纯地被视为良性结节。为了区分良性和恶性结节，需要密切关注钙化的形式。良性的肺结节的钙化形式通常表现为中央型、层状或弥漫性钙化，这些钙化形式被认为实际上可以排除恶性肿瘤。点状或偏心钙化通常见于恶性病变，偶尔可见于良性病变。CT提高了发现肺癌内钙化的敏感性，其钙化的发生率约为6%～10%。肺癌的钙化也有多种不同形式，如单发斑点、无定形、点状和网状结构。一些学者发现肿瘤组织学和钙化的形式之间没有相关性，但有的学者却报道了23%的小细胞癌中可见钙化这一现象。HRCT上，直径10-30mm的圆形或椭圆形的结节被认为是大结节，其内可见弥漫性或局限性钙化。含有钙化的结节可分为单发肺结节、多发性肺结节或弥漫性小钙化性结节，需要和其他非钙化病变鉴别。
单发肺结节
l 肺错构瘤
肺错构瘤是最常见的良性肺肿瘤，通常包括脂肪、上皮组织、纤维组织和软骨成分。大多数肺错构瘤不引起症状，没有恶性潜能。在胸部X线片上，肺错构瘤表现为圆形或椭圆形的分叶状肺结节，直径多＜4cm，钙化形式可表现为多种多样（图3），而爆米花钙化是最为典型的（图4）。肺错构瘤可发生于任何肺叶，在平片中，仅有10%～15%肺错构瘤可见发现钙化，空洞极为少见。在一些罕见的病例中，中央型肺错构瘤可能会导致支气管阻塞、阻塞性肺炎、支气管扩张以及进行性周围肺组织坏死， 胸片随诊发现肿瘤不生长或缓慢生长。另有一个肺错构瘤快速生长的病例，该病例与支气管肺癌难以鉴别。
图3 胸片显示右肺中野的肺错构瘤中有合并中心性的点状和层状钙化
图4 CT显示肺门上方一个较大的中央型错构瘤，伴有爆米花钙化
肺错构瘤的CT表现与胸部X线片相似。在CT上，肺错构瘤的多表现为直径＜2.5cm的结节影，边缘平滑，内含脂肪或脂肪与钙化并存。没有钙化的错构瘤诊断困难。CT薄层扫描可以更加详细地评估病变的内部结构和形态。在HRCT上，肺错构瘤中脂肪和钙化的发现率分别为34%～50%、15%～30%（图5），当二者同时存在时，肺错构瘤直径多＜2.5cm。钙化的发生率随着肿瘤大小的增加而增加，当病灶＜2.0cm时，钙化发生率仅为10%，当病灶＞5cm时，钙化发生率增加到75%。与胸片相比，CT可以更好地显示钙化和脂肪。
图5 胸部X线片和CT图像均可显示肺错构瘤中的箭头所指的低密度区（脂肪成分）
在CT或MR图像中，发现肺结节内出现脂肪成分时，也应考虑到发生于肺实质和支气管内的其他含脂肪成分的病变，如肺错构瘤、类脂性肺炎和脂肪瘤。支气管内肺错构瘤通常在CT上表现为边缘光滑，其内含脂肪成分，或脂肪与钙化并存。纵隔脂肪的病变需要鉴别，如生殖细胞肿瘤，胸腺脂肪瘤，脂肪瘤和脂肪肉瘤。脂肪也可能在几个部位疝入胸腔，CT重建对确诊脂肪疝有很大的帮助。 在肿瘤的边缘或内部出现空气裂隙是肺错构瘤的特性性表现。超过一半的肺错构瘤瘤体与肺动脉分支相连，这一发现表明肺动脉与伴行支气管的密切关系。更重要的是，肺错构瘤没有引流静脉，此可以与支气管肺癌相鉴别。MR可以进一步显示在CT上既无脂肪又无钙化的肺结节的特征，如果发现结节中出现裂隙样结构，则进一步提供了错构瘤的诊断依据。
大部分肺错构瘤的表现为孤立的肺内结节，当其诊断明确时，位于肺外周的错构瘤可以继续随诊观察，而位于中央的肺错构瘤可以选择手术切除，通常预后良好。对于不典型的肺错构瘤，在手术中，快速冷冻切片是获得准确病理诊断的关键，一旦诊断明确，手术切除可以降低复发率。由于潜在的复发趋势，应给予肺错构瘤的患者完整的评估和定期随访。约20%较大的肺错构瘤在PET-CT上可表现为具有恶性肿瘤的摄取特征。
l 钙化性肉芽肿
多种感染都可引起肉芽肿性炎，并导致胸腔内大量营养不良性钙化。组织胞浆菌可表现为胸腔内多种形式的钙化沉积，包括纵隔淋巴结钙化、支气管结石、纵隔肉芽肿和单个或多个肺内钙化组织胞浆（图6）。
图6 CT扫描显示组织胞浆菌病导致的肺内多发性钙化结节
除了较大的组织胞浆菌病变外，无症状的患者可表现为多个、小的、弥漫的钙化的肺结节。这种钙化最有可能是由夹膜组织胞浆菌血行或支气管传播引起的。继发于肉芽肿感染或补充维生素D导致的高钙血症是也可发生，可导致胸腔内肉芽肿的钙化。继发于球孢子菌感染的钙化性肺肉芽肿比较罕见，在治疗期间，可能会发生营养不良性钙化。
结核（TB）是胸腔内钙化的常见原因。肺结核中大多数钙化沉积是营养不良的，可表现为肉芽肿钙化、纵隔淋巴结钙化和肺纤维化 （图7-10）。肺内弥漫性钙化结节可能是血源性感染的结果。对于有争议的病变，需要HRCT对其重新评估。已经表明，肺结核患者可发展为由内源性1,25维生素D过量产生引起的高钙血症。结节病可产生多个微结节钙化，在胸片上与肺泡微石症（PAM）相似。在结节病中,钙化发生在上皮样肉芽肿内，而在PAM，钙化存在与肺泡内，这一点有着细微的差别。
图7 胸片和CT显示陈旧性肺结核的特征：右上肺容积缩小、肺纤维化和由于先前结核性脓胸引起的相关胸膜钙化。钙化性肉芽肿也存在于左心尖区
l 原发性肺癌
当孤立性结节的CT值较高时， 不能确诊为良性病变。回顾性分析经CT扫描发现的353例肺癌患者，肺癌的内钙化为6%，是少见的，但一旦发现钙化，容易误诊。肿瘤大小是可变的，包括大于5cm或更大和2cm米或更小的肿瘤。肿瘤细胞类型包括小细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌。钙化的形式由多到少的排列顺序是点状的、无定形的和网状的。肿瘤钙化的范围和分布，如中心、外周或弥漫性与肿瘤的组织学类型或大小无关（图8）。胸部X线平片和CT扫描显示钙化并不排除能支气管肺癌的诊断。 另一项研究表明， 500例通过CT检查的肺癌患者中，仅有10%含有钙化，钙化不能预测肺癌的病理分型，但钙化更常见于较大肺癌及中心型肺癌。邻近胸壁的支气管肿瘤可能侵犯肋骨和邻近椎体，并吞噬破坏的骨块，形似钙化，如肺上沟癌（图9）。周围型支气管肿瘤合并石棉肺常伴有胸膜钙化斑(图10,11)。
图8 胸片和CT显示肺腺癌中央钙化点
图9 邻近胸壁的支气管肿瘤侵犯肋骨和邻近椎体，并吞噬破坏的骨块，形似钙化，如肺上沟癌。
图10 一位有石棉暴接触史的患者，胸片显示右侧多发胸膜钙化斑，一些钙化和较大的胸膜结节增加了间皮瘤的怀疑（见图14）
图11 同一患者的CT图像，如图13所示，胸膜肿块伴有胸膜钙化。CT引导下活检诊断为小细胞肺癌。
大细胞神经内分泌癌（LCNEC）中钙化的患病率与其他肺癌相似。LCNEC病例中瘤内钙化的发病机制可能为营养不良钙化[45] 。原发性肺癌的钙化被提出有不同的机制，包括吞噬的钙化疤痕组织、退化的支气管软骨和肿瘤坏死区的营养不良钙化。另外，钙化也可能与化疗后遗症或与高钙血症相关。
l 类癌
肺类癌常被误诊为肺癌。类癌多发生于年轻非吸烟患者，钙化多见（图12,13）。约8%—35%的类癌病例中，可见中央型钙化。
图12 CT显示，中央型肺类癌表现为致密无定形钙化（箭头）
图13 胸片上支气管类癌表现为右肺下叶肺门旁致密结节（箭头）。CT显示，密度不均匀的肺结节（白色箭头），在切除的标本上显示钙化。注意肿瘤远端亚段肺不张（黑箭头）
l 胸腔内肉瘤
原发性胸腔内肉瘤可起源于肺、纵隔、胸膜和胸壁。其分类是基于组织学特征。在血管肉瘤、平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤中可发生钙化。间皮瘤的几种类型和肉瘤鉴别相当困难。肉瘤性间皮瘤是一种罕见的类型，可能具有成骨性。发生于胸壁的肉瘤主要包括有尤文肉瘤、原始神经外胚层肿瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、骨肉瘤、滑膜肉瘤和纤维肉瘤（图14）。原发性胸腔内肉瘤通常较大，表现为多发性肿块，影像学表现多样，包括肺内孤立性结节、中央支气管肿瘤和肺动脉管腔内肿块。胸腔内肉瘤通常在影像上是不好区别的，然而，仔细地观察肿瘤的位置、临床表现和特征，如肿块内钙化和肋骨破坏，可为肉瘤的起源和类型提供线索。例如，钙化基质的肿块更可能是软骨肉瘤或骨肉瘤，肺动脉肿块很可能是平滑肌肉瘤。
图14 肋骨尤文肉瘤侵犯左侧胸膜和左肺，由于包埋碎裂骨而显示的小高密度影
l 转移瘤
肺内转移瘤可以是单发，但常常是多发的。钙化性肺转移瘤多为原发性肉瘤，如成骨、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、巨细胞瘤、恶性间叶瘤和乳腺纤维肉瘤。其他可能钙化的原发性癌转移为乳头状和黏液腺癌（图15、16）。偶尔，甲状腺髓样癌的肺转移可能有钙化（图17）。
图15 大腿软组织肉瘤的纵隔/肺转移，呈钙化密度（箭头），手术标本证实为钙化。
图17 1例甲状腺髓样癌钙化转移患者的胸部X线平片。同一位患者的上腹部的X线照片，显示肝脏转移钙化灶。
图18 CT引导下经皮穿刺活检确诊为乙状结肠非粘液腺癌的多发钙化转移
CT图像可以发现乳腺叶状囊肉瘤发生钙化性肺转移，组织学检查显示恶性梭形细胞在细胞间质中有骨样和软骨成分。另外，许多其他肿瘤的钙化性转移发生在抗癌治疗后，钙化性肺转移的发生有多种机制：肿瘤骨样骨形成、肿瘤软骨钙化和骨化、营养不良钙化和肿瘤软骨骨化、营养不良钙化和粘液样钙化。
l 钙化性纤维性假瘤
Pincard等描述了3例“钙化性纤维性假瘤”（CFPT），其中CT扫描显示胸膜结节性肿块，并伴有钙化中心区。这些病变局限于胸膜，无肺实质侵犯。这些肿块的组织学表现为局限的，无包膜的，伴有透明质胶原纤维组织、淋巴浆细胞浸润和钙化。CFPT与胸膜纤维瘤、钙化肉芽肿、钙化胸膜斑和慢性纤维性胸膜炎不同。
l 叶内型肺隔离症
叶内型肺隔离症（ILPS）的影像诊断是基于CT上识别供血动脉。钙化叶内型肺隔离症是罕见的，仅有三例(图19)。
图19 一例罕见的钙化叶内型肺隔离症；CT血管造影显示供血动脉来自于腹腔干（白箭头）静脉引流是通过左肾静脉（灰色箭头）
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