肱骨大结节骨折
单纯大结节骨折约占肱骨近端骨折的 20%。
肱骨大结节为冈上肌和冈下肌附着处。
2mm的骨折移位就能导致肩峰撞击。
解剖
1、大结节为肩袖组织的附着点
2、诊断
3、CT有助于评价合并的骨折
4、MRI可评价合并的软组织损伤
5、分型：
（1）肱骨近端骨折AO分型
（2） NEER分型––––两部分骨折
大结节撕脱骨折（Violence，Seizure）
外科颈骨折：A型嵌入；B型无嵌入；C型粉碎型。
解剖颈骨折：血供损伤严重。
（3） 形态学分类（Morphological classification）：加拿大蒙特利尔的学者提出了一种新的肱骨大结节骨折形态学分型。
撕脱骨折 Avulsion type fracture
劈裂骨折 Split type fracture
压缩骨折 Depression type fracture
大结节骨折与肩袖损伤
2007-2011，43例，均龄57岁，平均随访2.4年。
肩袖全层撕裂16％。
肩峰下撞击征57％。
大结节移位7mm以上者虽无肩袖损伤但50％以上患者岗上肌萎缩肩关节功能下降明显。
（来源：Dominique R, G Laflamme, J Mutch. Fractures of the greater tuberosity of the humerus：a study of associated rotator cuff injury and atrophy. Shoulder＆Ebow. 2016,Vol.8(4)242-249）
肩袖的止点Footprint
肩胛下肌––40×20mm
岗上肌––23×17mm
岗下肌––28×16mm
小圆肌––30x20mm
Isolated Greater tuberosity Fractures：冈上肌腱将大结节向上、向后牵拉撕脱
肱骨大结节骨折手术指征
向上移位大于0.5cm，向后移位大于1cm（保守治疗易产生撞击征）。
年轻，肩活动要求较高患者。
Park等提出移位0.3cm，即需复位。
手术方式
撕脱型骨折––双排线缝合或桥式缝合。
劈裂型骨折––钢板螺钉固定、张力带固定。
压缩型骨折––保守治疗，伴随有肩袖损伤等情况仍需手术介入。
多重因素影响治疗方法的选择
Treatment of Greater Tuberosity Fractures
影响因素
年龄合并症
骨折严重程度
受伤时间
医生的经验和习惯
钢板固定
张力带固定
带线锚定
关节镜下经肌腱滑车式缝线桥（SpeedBridge）技术
关节镜下经肌腱双排滑车式缝线桥技术
在标准的缝线桥技术中，将来源于2枚内排锚钉的缝线行褥式缝合后打结收紧。
手术体位
首先检查盂肱关节：检查伴随损伤情况
清理肩峰下间隙
通过腰穿针植入牵引线
经肌腱植入内排锚钉
近端打滑车式缝线结
1、分别回收来自前内侧和后内侧锚钉的同色缝线，在体外用外科结固定于器械上。
2、通过牵拉缝线的对侧端，将线结送入肩袖表面，对侧端推结器打结或用外排固定。
植入外排钉完成缝线桥固定
从盂肱关节观察复位情况
完成固定的视频
合并损伤的处理
1、合并骨性Bankart的处理
2、合并Hill-sachs损伤的处理
＜20%的Hill－Sachs损伤关节相对稳定，无需手术治疗，而对损伤＞40%的Hill－Sachs损伤关节稳定性明显受影响，需手术治疗，而对处于20%～40%的损伤，是否需手术治疗，目前仍存在争议。
术后复查
术后CT
经肌腱植入内排锚钉
植入外排锚钉完成固定
术后三个月
植入牵引复位线
经肌腱植入内排锚钉
植入外排锚钉完成固定
术后复查
术后复查CT和MRI
术后半年
术后康复
术后6周后被动运动
术后4个月后力量训练
肩峰下清理要彻底
临时复位，植入牵引线临时复位（非常重要）
牵引线持续牵引，经肌腱植入内排锚钉
滑车式缝线结对足印区加压，减少向上移位的应力，封闭内侧足印区，更有利于愈合
罗军 江西中医药大学副教授
舟山广安医院关节科主任、运动医学与关节镜科主任
国际关节镜/关节外科与骨科运动医学学会（ISAKOS）会员
亚太膝关节-关节镜-骨科运动医学会（APKASS）创办会员
中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员
中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员
中国医学救援协会运动伤害分会理事
中国中医药研究促进会骨伤科分会微创专业委员会委员
泛长三角保膝专家委员会联盟委员
浙江省康复医学会四肢功能重建委员会委员
浙江省运动医学分会加速康复学组委员
舟山市运动医学专业委员会委员
舟山市中医药学会骨伤分会委
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