肱骨远端骨折占全身骨折的百分之二，由于其解剖复杂、功能要求高、临床分型多，且受伤机制多为高能量损伤，到目前为止仍是临床治疗难点。今天早读将跟大家详细讲解最坚强固定的选择策略，值得学习参考！
案例
基本信息：患者，男，26岁，右前臂着地致肘关节疼痛半天。
从片子上可以看到患者肘关节前方似乎有一个骨块，在侧位上同样看到关节面跑到前方去了。
CT三维（累及肱骨小头及滑车内侧）：可以清楚的看到患者除了滑车骨折外，在肱骨小头位置也有骨折，带着肱骨外侧的少量骨皮质。
CT断层：
可以看到肱骨远端关节面的骨折，同时伴有肱骨小头的骨折。
诊断与手术方案：应该诊断为B3型肱骨远端骨折。
大家都知道，按照AO分型原则，B型骨折为部分关节内骨折，那么B3型就是关节面的骨折，没有累及到后方，只是一个关节面的骨折。
B3型骨折，临床上可分为三个亚型：
B3.1：肱骨小头冠状面的骨折；
B3.2：滑车冠状面的骨折；
B3.3：肱骨小头与滑车的冠状面骨折。
肱骨远端骨折流行病学研究：
占全身骨折2%；
占肱骨骨折的33%；
B3型骨折约占肘部骨折的1%；
年龄分布：男性--19岁以下；女性--60岁以上。
B3型肱骨远端骨折受损机制：
一般为肘关节伸直位跌倒；
桡骨头直接暴力撞击肱骨远端关节面导致；
肘关节后外侧旋转半脱位复位时桡骨头撞击关节面导致骨折。
最优策略的选择
（一）固定方式：
1.Herbert钉：最常用
从片子上可以看到，骨折固定一般都是由前往后。因为这个骨块的关节面骨折范围不是很宽，骨块也不是很厚，如果从后往前，往往会导致固定不够坚强，所以原则上选择由前往后固定。当然，如果伴有小头骨折，除了可以用横行的Herbert钉，还可以用钢板固定，但从前往后的固定是首选。
2.Herbert钉 外侧钢板
文中前面的病例除了滑车部位有很大的骨折以外，小头也有骨折，同时伴有肱骨外髁的骨折，像这种骨折，除了用埋头钉技术把滑车和小头固定以外，对外上髁也可以做结合钢板固定，患者手术后就无需其它外固定，有利于患者功能的恢复。
3.外侧入路结合抗滑移钢板
对于比较特殊的病人，可以从前面放一个抗滑钢板，但这种钢板的使用还是比较慎重，原则上不建议这样做固定，但对一些病例来说，有时候也是没有办法的选择。（中华肩肘外科电子杂志 2014 年 8 月第 2 卷第 3 期）
3.空心钉/克氏针
如果骨片特别小，如图示的病人骨片特别小，有时候即使用了3-4个Herbert钉来固定以后，维持还不够坚强的话，可以选择把克氏针留在身体里面，作为一个对小骨块的固定。（中华骨科杂志,2011,31(5):491-495）
（二）手术入路：
1.手术入路的要点：
提供足够的暴露；
利用肌肉间隙，尽可能不要损害原有的软组织；
能够同时向近端或远端延伸切口。
（Orthopaedics and Trauma Volume 30, Issue 4, August 2016, Pages 283-290）
2.手术入路的选择：
B3.1型：外侧入路
B3.2型：外侧入路/内侧入路
B3.3：外侧入路 内侧入路（累及滑车外侧）
外侧入路：
1）肱骨远端外侧入路
相对比较简单，就是在肱三头肌和肱桡肌，以及桡侧腕长伸肌腱间隙往里走，通过这个入路，可以向远端和近端做延伸。对复杂的、需要更大暴露的手术，可以同时解决难题。
2）扩大外侧入路
内侧入路：
内侧手术入路肱肌和肱三头肌入路
内侧入路相对比较简单，在肱肌和肱三头肌之间的间隙进去，但是在暴露的时候需要注意避免损伤尺神经，以免造成不必要的并发症。
Herbert钉&钢板治疗B3.1型骨折
从固定上来说，文献上比较支持，在钢板和螺钉做固定的随访中，似乎是在功能评分上用单纯的Herbert钉固定优于钢板固定，但是大家要知道同时用钢板和螺钉固定的那些病人，往往都是损伤比较严重的，可能有一些影响因素在里面。虽然说钢板加钉子固定的功能评分略微差一点，但是有具体的因素存在。（中华肩肘外科电子杂志 2016 年 2 月第 4 卷第 1 期 ）
总结
1.单纯Herbert钉较钢板对于后期肘关节活动影响小；
2.钢板具有良好的把持力和固定效果；
3.对于陈旧性骨折，可在前方放置支持钢板；
4.钢板的位置避免影响肘关节活动；
5.外侧手术入路最为直观简单；
6.谨慎选择后侧入路；
除了内侧入路、前侧入路，还有后侧入路可以选择，具体B3型骨折手术什么时候选择后侧入路比较合适？如何做好后侧入路？双截骨入路具体如何操作？更多经典案例及更详细的内容介绍请前往好医术app观看本期案例课《B3型肱骨远端骨折的治疗策略》视频课程。
来源：本文为好医术作者原创整理自董宇启教授案例课课件
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