■翻译：余红霞，杨云
■审校：陈继明（南京医科大学附属常州第二人民医院妇科）
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7.1.多胎妊娠
| 五项试验的荟萃分析评估了多胎妊娠中环扎的使用；122 名妇女有双胞胎怀孕，6 名妇女有三胞胎怀孕。纳入的研究评估了病史指示的环扎术、超声指示的环扎术和体检指示的环扎术。环扎和不环扎的围产期死亡率没有统计学差异（19.2% 对 9.5%；RR 1.74,95% CI 0.92–3.28，五项试验n = 262），显著的新生儿发病率（15.8% 对 13.6%；平均 RR 0.96,95% CI 0.13–7.10, 三项试验 n = 116) 或复合围产期死亡和新生儿发病率 (40.4% 对 20.3%; 平均 RR 1.54,95% CI 0.58–4.11, 三项试验 n = 116)。次要结局未发现显著差异，例如小于 34 周的早产、出生体重低于 2500 克、呼吸窘迫综合征、剖宫产率和产妇副作用。还评估了亚组：与未进行环扎（平均 RR 1.39,95% CI 1.06–1.83）、极低出生体重（低于 1500 克）（平均 RR 3.31,95% CI 1.58–6.91) 和呼吸窘迫综合征（平均 RR 5.07,95% CI 1.75–14.7）。然而，这些亚组中的数字很小，因此应谨慎解释结果23。 | 证据1级++ | |||
| Jarde等24在一项荟萃分析中，还评估了用孕酮、子宫托或环扎术治疗的双胎妊娠的疗效。与对照组相比，没有任何措施能显著降低妊娠期小于34周或37周的早产的风险，或新生儿死亡的风险。 | 证据1级+ | |||
| 来自双胞胎的多中心回顾性队列研究的数据，其中子宫颈小于25毫米的女性，在妊娠16至24周之间，进行超声指示环扎术（n=57），和没有进行环扎术(n=83) 发现出生时的胎龄或自发性少于28周的早产没有差异（12对20 OR 0.3 95% CI 0.68–1.37）。在女性亚组中宫颈长度小于15毫米的女性（环扎术n=32和对照组 n=39）从诊断到出生时间间隔显著延长 (12.5 ± 4.5 比 8.8 ± 4.6 weeks, P < 0.001); 小于34周的自发性早产显著减少，新生儿重症监护病房的入院率也显著降低。(16 比 31 调整 OR 0.51; 95% CI 0.31–0.83) 然而，对于小于32周、少于28周和少于24周的早产没有差异，对围产期死亡率没有影响（11.3% 对16.6% P = 0.46）。本研究中的数字很小，因此需要进一步的 RCT 来评估基于不同宫颈长度的超声指示环扎术的效果25。 | 证据2级++ | |||
STOPPIT-2是一项Arabin子宫托的随机试验，以预防短宫颈双胎妊娠的早产。数据收集现在已经完成，目前正在分析结果26。
7.2.宫颈手术、创伤和子宫异常
| 宫颈局部切除治疗已被证明与早产风险增加有关。一项27项回顾性队列研究的荟萃分析显示，当冷刀锥切与未治疗( 14% 对 5% ; RR 2.59,95% CI 1.8 - 3.72 )和LLETZ与未治疗( 11% 对 7% ; RR 1.7,95% CI 1.24 - 2.35 )相比，早产小于37周妊娠的风险增加。宫颈上皮内瘤变患者相比于普通人群( 5.9% 对 5.6% ; RR 1.24,95% CI 1.14 - 1.35 )有更高的早产背景风险，但随着切除深度的增加(≤10-12mm：7.1% 对 3.4% )，接受过多次治疗( 13.2% 对 4.1% ; RR 3.78,95% CI 2.65 - 5.39 )的妇女早产风险更高；(≤ 10–12mm: 7.1% 对 3.4%; RR 1.54,95% CI 1.09–2.18; ≥10–12mm: 9.8% 对 3.4%; RR 1.93,95% CI 1.62–2.31; ≥ 15–17mm: 10.1% 对 3.4%; RR 2.77,95% CI 1.95–3.93; ≥20mm:10.2% 对 3.4%; RR 4.91,95% CI 2.06– 11.68)28。 | 证据1级+ | |||
| Kindinger29等人旨在开发一种筛查模型，将女性在宫颈上皮内瘤变切除治疗后区分为早产高风险和低风险。分析了725名妇女治疗后在早产监测门诊的10年期间的宫颈纵向长度数据。其中，13.5%的女性接受了超声指示环扎术，9.7%的女性在妊娠37周前分娩；但是其中24.5%仅接受了宫颈环扎术。进行了妊娠中期纵向宫颈长度缩短间隔的准确参数，测量之间宫颈长度缩短小于10%的是不需要进一步监测的早产低风险妇女。然而，该研究是回顾性的，缺乏直接比较的人群。需要进行前瞻性研究来进一步研究这一点。 | 证据2级+ | |||
| 来自英国早产儿临床网络的专家一致建议有重要宫颈切除手术史的女性。如果LLETZ切除大于10mm，或超过一次LLETZ手术，或锥体活检应提交早产预防专家，并至少在18-22周内进行单次经阴道宫颈检查。已知子宫变异的妇女应在妊娠12周前咨询早产儿预防专家，并在妊娠16至24周期间每2-4周进行一次经阴道筛查22。 | 证据4级 | |||
| 现有已发表的研究要么没有得到充分控制，要么没有足够的数量，能够就这些妇女环扎的疗效提出循证建议。超声指征环扎术的IPD荟萃分析14(对有锥形活检史[n=64]或多次扩张和清宫[n=131])的妇女的亚组分析显示，与期待治疗组相比，妊娠35周前的早产没有差异(RR 1.18,95% CI 0.57–2.45，RR 0.91,95% CI 0.57–1.47)；然而，作者得出结论，由于女性数量较少，研究结果应谨慎解释。有苗勒氏管畸形或己烯雌酚暴露的妇女不足，无法进行亚组分析。 | 证据1级- | |||
| MRC/RCOG 的病史指征的环扎研究报告说，在对有锥形活检或宫颈切除病史的女性（n = 138）进行的亚组分析中，环扎组与期待组相比，在妊娠 33+0 周之前的出生率没有显著差异，（19% 对 22%）8。 | 证据1级+ | |||
7.3.BMI升高的女性
| 一项多中心 RCT 的二次分析包括 BMI增加（高于25kg/m2）和宫颈缩短（小于25mm）的女性，她们被随机分配接受环扎或不进行环扎。由于炎症反应增强，BMI据称与早产有关。在环扎组 (n=148) 中，BMI没有影响，但在非环扎组 (P=153) 中，BMI增加与出生胎龄呈负相关；然而，这一结果是由几名 BMI极高（超过47公斤/平方米）的女性推动的30。 | 证据1级- | |||
8.1.什么时候应该考虑行经腹环扎术？
| 经腹环扎术通常是在阴道环扎术不成功或扩大的宫颈手术后。MAVRIC 研究是一项关于经腹环扎与经阴道环扎的多中心随机对照试验，将女性分别在受孕前或妊娠不到14周时进行，随机经腹环扎、经阴道高位宫颈环扎术或经阴道低位宫颈环扎术，分析了招募怀孕的139名女性中的111名的数据39名经腹环扎，39名行经阴道高位宫颈环扎术，33位经阴道低位宫颈环扎术。与低位阴道环扎术相比，接受经腹环扎术的女性在妊娠32周以下的早产率显著降低（8% 对 33%，RR 0.23：95% CI，0.07-0.76；P = 0.0157）。需要治疗来预防早产的人数为1：3.9（95% CI，2.32-12.1）。阴道高位和低位宫颈环扎术的早产率没有差异31。然而，之前的一项回顾性研究表明，宫颈短的情况下，宫颈环扎越高，随后早产的几率就越低32。 | 证据2级 | |||
| 目前没有RCT研究直接比较孕前经腹环扎术与妊娠早期环扎术。Tulandi 等人33，评估了16项涉及678例经腹部环扎术的研究，发现在怀孕前或怀孕期间进行环扎的活产率没有差异。然而，由于麻醉风险降低以及在未怀孕女性的子宫上进行手术的技术优势，应尽可能考虑进行孕前植入。此外，没有证据表明孕前经腹环扎对生育或早期流产的护理和治疗有任何不利影响。 | 证据2级+ | |||
| 一项比较腹部环扎与阴道环扎（低或高）的RCT的亚组分析包括有既往妊娠中期流产或早产史的女性，尽管先前有经阴道低位环扎手术史。腹部环扎组的女性在受孕前进行了手术。两组之间的受孕时间没有差异（风险比1.34；95% CI 0.72–2.5 P=0.35）；6、12和18个月的受孕率相似34。 | 证据1级+ | |||
8.2.腹部环扎术应该进行腹腔镜吗？
| Tulandi 等人33 评估了通过腹腔镜与开腹手术进行的经腹环扎术的疗效，包括16项研究，共678例。他们发现腹腔镜或剖腹手术的妊娠晚期分娩率和活产率没有差异（分别为 97.3%–100%和100%）。 | 证据1级+ | |||
| 一项前瞻性队列研究评估了接受腹腔镜腹部宫颈环扎术的女性，并将她们与通过剖腹手术接受相同手术的女性的历史队列进行了比较。两组环扎后的胎儿存活率相似（98% 对 100%），但剖腹手术组并发症更常见（22% 对 2%）。腹腔镜组没有中转开腹手术35。 | 证据2级+ | |||
| 一项包括6例使用腹腔镜宫颈环扎术的研究和26例使用开腹宫颈环扎术的研究的荟萃分析发现，两组在孕中期流产（8.1%腹腔镜对7.8%）或34周后的出生率（78.5% 对 84.8%）没有差异。然而，这并不是两种方式的直接比较36。一项比较腹腔镜与开腹环扎术的进一步分析发现，在妊娠晚期分娩或活产率方面没有差异33。 | 证据2级+ | |||
| 病例报告也发表关于使用机器人辅助技术37，38。目前还需要进一步的研究来评估其疗效。 | 证据3级 | |||
8.3.对有迟发流产或胎死宫内经历的妇女应如何处理?
| 医护人员应了解与胎儿死亡和流产相关的潜在心理后遗症，妇女及其家庭应得到情况汇报和提供咨询的服务。家属也应该被告知相关的患者支持小组。 | ||||
| 没有研究评估胎儿死亡或需要终止妊娠时清宫的不同方法。经验丰富的临床医生和在病例报告中都报告了上述技术的使用39，40。 | 证据 3级 | |||
9.1.什么时候应该讨论和考虑挽救性宫颈环扎术？
Eshanipor等人41进行了系统的评估，以评估体格检查表明在妊娠中期出现宫颈扩张和胎膜暴露时的有效性。队列研究和随机对照试验均包括对妊娠14周至27周期间宫颈扩张接受期待治疗的女性进行比较。虽然只有1项是随机对照试验，但仍纳入了10项研究，2项是前瞻性队列研究，7项是回顾性队列研究；64%（485）行环扎术，36%（272）行期待治疗。包膜与新生儿存活率增加相关（71% 比 43%；RR 1.65,95% CI 1.19-2.28)和妊娠延长时间(平均差异33.98天，95% CI 17.88–50.08)。除24周前的早产外，所有早产的出生率都有所降低。然而，关于环扎时宫颈扩张的确切程度的细节尚未给出。随机对照试验是必要的，以确定最有可能从紧急环扎中获益的妇女。 | 证据2级+ | |||
没有明确证据表明环扎的妊娠期会影响妊娠延长的程度；然而，应考虑到这样一个事实，即在妊娠20周之前出现的病例中，紧急环扎极有可能导致妊娠28周之前的早产。此外，由于医源性胎膜破裂和随后的早产的潜在风险，在妊娠24周后进行紧急环扎几乎是不合理的。
| 上述研究没有提供关于妊娠延长与宫颈扩张有关的分析。然而，其他几项未设对照组的研究表明，存在超过外口的胎膜脱垂和/或大于4cm的宫颈扩张是环扎失败的重要预测因素。鉴于这些研究中缺乏对照组，目前尚不清楚这一观察结果是否与治疗失败有关，这组女性天生更有可能分娩的有关42-44。 | 证据2级- | |||
9.2.宫颈环扎术的禁忌症是什么？
9.3.在宫颈环扎术前应该给妇女提供哪些信息？
| 尽管妇女经常被告知与环扎相关的一些潜在并发症，包括PPROM、妊娠中期流产、早产、感染、出血和膀胱或宫颈损伤，但很少有发表的证据支持这一点。没有一项关于宫颈环扎术的随机研究被设计或充分的动力来评估孕产妇发病率的风险，迄今为止，也没有一项病史指征或超声指征性环扎术的研究报道了PPROM、早产或妊娠中期损失的增加8,13,45。术中并发症包括膀胱损伤、颈部外伤、羊膜囊破裂和出血，但很少见（小于1%）8,11,13。瘘管的形成已被报道为一种晚期罕见的并发症46。 | 证据2级- | |||
| IPD荟萃分析了7项环扎术的随机研究（结合病史提示和超声指示的研究数据）发现，宫颈环扎术与产妇发热风险增加有关（OR 2.35；95% CI 1.37–4.05），但没有证据表明增加了绒毛膜羊膜炎（OR 0.73；95% CI 0.36–1.46）、PPROM（OR 0.92；95% CI 0.62–1.35）、引产或剖宫产（OR 无宫颈环扎术的自发分娩0.81；95% CI 0.65–1.02)的风险47。 | 证据1级+ | |||
| 在一项对7.5年期间251例宫颈环扎术（包括49例挽救性缝合和202 例病史指征缝合）的回顾性研究中，11%的 Shirodkar和14%的McDonald手术报告了出生时需要缝合的宫颈撕裂伤，这是高于同期发生的55688例其他新生儿的报告（2%）48。尽管这具有统计学意义（P < 0.025），但该结果极易受到报告偏倚的影响。 | 证据2级- | |||
| 一些病例系列报告了与紧急环扎相关的羊膜囊破裂和感染的高风险；然而，由于缺乏对照组，很难将与手术相关的风险与潜在疾病固有的风险区分开来49。 | 证据2级- | |||
在环扎之前，应给予妇女适当的口头和书面信息；患者信息可以在RCOG网站上找到50。
10.1.在宫颈环扎术前应进行哪些检查？
| 一些研究已经将母亲C反应蛋白水平升高与早产或PPROM病例中绒毛膜羊膜炎的组织学证据联系起来，但其几项研究已将母体C反应蛋白水平升高组织学证据与早产病例中的绒毛膜羊膜炎和PPROM相联系，但敏感性和特异性被认为较差，应结合临床特征使用51.52。在对17例紧急环扎的非对照的回顾性研究中，作者报告说，与高于这些临界值的女性相比，有证据表明反应蛋白值低于4.0 mg/dl和母体白细胞计数低于14000/μl是2级与妊娠期延长相关。宫颈扩张程度混淆了对这些结果的解释，因此那些具有数值较高的女性也有更严重的宫颈扩张。 | 证据2级- | |||
10.2.挽救性或超声指征性宫颈环扎术前应进行羊膜穿刺术检测感染吗？
| 几项研究报告了在宫颈扩张的女性中，无论是否接受紧急环扎术，妊娠结局不佳与羊膜腔内感染/炎症（通过羊膜穿刺术诊断）之间存在关联53,54。然而，这些研究都没有随机的，因此容易受到选择偏倚的影响，大多数妇女接受羊膜穿刺术是由个别医生决定的。羊膜腔内感染率从13% 到 51%不等，具体取决于用于定义“阳性”结果的标准和所选人群55-57。此外，羊膜穿刺术的低特异性可能使得那些可能从中受益的妇女不能做宫颈环扎术。超声显示环扎术中羊膜内感染的发生率约为1-2% 。 | 证据3级 | |||
| Airoldi等55确定了122名年龄在15岁之间的女性+0和25+6妊娠数周，子宫颈扩张（1-4cm）。其中24例（20%）进行了羊膜穿刺术。通过多因素回归分析，作者得出结论，羊膜穿刺术并不是导致妊娠28周前早产的独立因素(P=0.90)。 | 证据2级+ | |||
10.2.1.是否建议在紧急宫颈环扎前用羊水减量术？
| 一些小型研究已经报道了在宫颈环扎前使用羊水减量术成功延长妊娠，但由于缺乏有效的对照组，因此不可能得出任何循证结论，关于其对结果的贡献58-60。 | 证据3级 | |||
10.2.2.在提示与进行紧急性或超声指征性宫颈环扎术之间，是否应观察一个潜伏期？
不同研究的提示和行宫颈环扎术之间的间隔不同。任何延迟都必须平衡关于宫颈缝合术不可避免和增加上行感染的风险。
10.2.3.在宫颈环扎术前是否应进行常规的生殖道感染筛查？
| 没有前瞻性研究评估了在宫颈环扎术前的微生物筛查的好处。然而，一项对65例连续病例进行的小型回顾性研究发现，不同的定植菌和抗生素敏感性，没有抗生素可以经验性治疗所有病原体61。 | 证据3级 | |||
参考文献（上、中）：1-61
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陈继明
南京医科大学附属常州第二人民医院妇科
医学博士（博士后），主任医师，副教授，南京医科大学/大连医科大学/常州大学硕士研究生导师。
南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室主任，南京医科大学附属常州第二人民医院妇科病区主任，河南大学附属商丘市立医院妇产科外聘专家。
“江苏省妇幼健康重点人才”、、“江苏省333工程高层次人才”、 “江苏省卫生拔尖人才”、“市青年医学创新人才”。
中国老年学和老年医学学会妇科分会青年委员会副主任委员；中国老年保健协会更年期与妇科内分泌分会青年委员会副主任委员；中华预防医学会生育力保存分会生殖内分泌学组委员；中国成人教育协会继续医学教育委员会腔镜国际培训中心常务委员；中国医药教育协会生殖内分泌科普培训中心常务委员；江苏省医学会妇产科分会肿瘤学组副组长；江苏省医师协会妇产科分会妇科肿瘤学组副组长；江苏省医学会妇科肿瘤分会委员；江苏省抗癌协会妇科肿瘤分会委员；江苏省医师协会妇产科医师分会委员；江苏省老年医学学会妇科分会常务委员；江苏省研究型医院学会妇科人工智能与微无创专业委员会常务委员；江苏省妇幼保健协会妇科内分泌与绝经分会委员；江苏省流产后关爱专家指导委员会委员。
《World Journal of Gynecology & Women’s Health》杂志主编；《European Journal of Gynaecological Oncology》客座编辑；《中国计划生育与妇产科》、《手术电子杂志》、《Journal of Gynecology and Obstetrics》、《国际妇产科前沿》、《现代药物与临床》等杂志编委。
擅长妇科良恶性肿瘤、女性盆腔器官脱垂、子宫内膜异位症及子宫腺肌病的微创治疗，擅长妇科内分泌疾病、更年期与月经管理；尤其擅长单孔腹腔镜手术及经阴道单孔腹腔镜手术。熟练掌握单孔腹腔镜妇科恶性肿瘤、深部子宫内膜异位症切除及盆底修复等高难度手术。提出微型切口单孔腹腔镜妇科手术理念，将5mm微切口单孔手术广泛应用于妇科疾病的诊治，发表单孔妇科手术论文30余篇，主编/副主编/参编单孔腹腔镜妇科手术等专著4部。主持科研项目10余项，第一作者/通讯作者发表论文150余篇，SCI 20余篇，主编/主译/参编/参译妇科专著10余部，参与制订行业指南/专家共识5项。第一完成人获市医学新技术一等奖1项，江苏省医学新技术二等奖2项，院医学新技术二等奖3项，江苏省妇幼保健新技术二等奖1项，获批国家发明专利2项，实用新型专利2项。在全国手术比赛/演讲比赛中获冠/亚/季军等各类奖项50余项。
第九届中国妇产科网手术视频比赛全国总决赛冠军（2021）
第八届中国妇产科网手术视频比赛全国总决赛亚军（2020）
第十一届子宫内膜异位症规范化手术全国总决赛季军（2019）
中国医师协会妇产科医师分会（COGA）全国优秀壁报一等奖（2020）
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