第十章 预防
（全文终）
第一节 一般预防措施
由于患者和隐性感染者均可以成为手足口病的传染源，患者和隐性感染者的粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙具、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可实现传播，这使得手足口病的预防和控制难度较大。因此，对于公众来说，良好的个人卫生习惯和环境卫生措施是预防手足口病的关键所在。
1. 针对手足口病传播的危险因素，良好的手卫生能够有效降低儿童感染手足口病的风险。手是传播病原体的载体，因此不仅儿童的手卫生习惯对于预防手足口病很重要，和儿童频繁接触的成年人的手卫生也十分重要。
良好的手卫生习惯要求公众知道什么时候需要洗手、洗手的正确方法以及具备合适的洗手设施。应教育公众在做饭前、吃饭前、便前便后、外出回家后、可能接触脏东西后，用流动水和肥皂或洗手液洗手。使用洗手液洗手时应遵循世界卫生组织推荐的六步洗手法仔细搓揉，洗手完毕后使用的干手毛巾应尽量做到单人使用，定期清洗消毒。
2. 居家环境内的卫生状况也十分重要。肠道病毒对紫外线、干燥敏感，因此经常开窗通风、晾晒衣被是家庭环境内的有效消毒方法。如果家中有婴幼儿，因其年龄小、抵抗力低，应尽量保证婴幼儿使用物品的清洁程度，特别对于入口的奶瓶、奶嘴、餐饮具清洗干净后最好使用煮沸或蒸汽的方式消毒；如重复使用尿布，则应注意每次使用后也应清洗消毒，以避免病原体经污染的尿布感染婴幼儿。
3. 手足口病可经饮用或食入被肠道病毒污染的水和食物传播，曾有研究者检测出水样标本中有肠道病毒存在。建议公众养成喝开水、吃熟食的习惯，可以有效降低多种经粪口途径传播疾病感染的风险。
4. 由于手足口病传播力强，很容易在儿童间快速传播，早期发现手足口病病例，及时采取消毒隔离措施，及时妥善救治病例，也是预防该疾病传播的重要方式。因此，建议儿童出现手足口病可疑症状时，应及时到医疗机构就诊，才能得到及时的治疗和妥善的处置。儿童一旦被诊断为手足口病，不可在传染期前往托幼机构或学校，也不可与其他儿童接触，患病期间应做好居家的消毒。
5. 如家中有多名易感儿童，由于儿童之间接触频繁，使得手足口病在家庭内的传播十分迅速和难以控制。因此，一旦家中有一名儿童患病，除了加强患病儿童所使用餐饮具、衣物床单、洗漱用品进行清洁消毒外，还应避免和未患病儿童的接触，做到卧室分开、专人护理，避免成人作为病毒的传播媒介造成儿童间的传播。
6. 根据手足口病毒监测结果，我国南方地区通常在每年5月和10月会出现2个发病高峰，而北方地区通常在6月出现发病高峰。为了减少交叉感染，在疾病流行期间应尽量减少带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所。
7. 幼托机构及小学等集体单位的预防控制措施
（1）本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风；
（2）每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒；
（3）进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套，清洗工作结束后应立即洗手；
（4）每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；
（5）教育指导儿童养成正确洗手的习惯；
（6）每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；
（7）患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要，当地教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。
9. 加强健康宣教 加强对患儿及家长的手足口病相关知识的介绍和宣传，指导患儿及家长注意个人及环境卫生，做到饭前便后洗手，水果洗干净后再吃。流行期间尽量避免儿童到人群拥挤的场所，防止交叉感染，同时主要加强儿童的营养补充和休息睡眠，提高机体抵抗能力，尤其是重点加强对婴幼儿的保护措施。
第二节 疫苗接种
（一）EV-A71疫苗研发进展
为防控EV-A71感染引起的手足口病及相关疾病的流行，多个国家或地区开展了EV-A71疫苗的研发，疫苗类型包括全病毒灭活疫苗、减毒活疫苗、亚单位疫苗、DNA疫苗、表位肽疫苗和重组病毒样颗粒（virus like particles，VLP）疫苗等。全病毒灭活疫苗的研发进展最快，全球已有5家企业或机构研发的EV-A71疫苗进入临床试验阶段，新加坡1家疫苗完成Ⅰ期临床试验，我国台湾地区研发的疫苗进入Ⅱ期临床试验。
我国EV-A71型灭活疫苗于2016年上半年正式上市，该疫苗用于预防EV-A71感染所致的手足口病，是目前唯一可用于预防手足口病的疫苗。EV-A71灭活疫苗的问世，对于有效降低我国儿童手足口病的发病率，尤其是减少该病的重症及死亡病例，保护我国儿童生命健康具有重要意义。
二 EV-A71灭活疫苗免疫原性和保护效力
该疫苗血清抗体阳转率为88.1%～91.7%；接种后56天至8个月EV-A71中和抗体滴度有所下降，8～14个月抗体水平处于相对稳定状态，但抗体阳性率未见下降。免疫后2年的观察结果显示，中和抗体水平和临床保护效力仍然维持在较高水平。
三 EV-A71灭活疫苗安全性
EV-A71灭活疫苗具有良好的安全性。接种疫苗后的局部反应主要表现为接种部位红、硬结、疼痛、肿胀、瘙痒等，以轻度为主，持续时间不超过3天，可自行缓解。全身反应主要表现为发热、腹泻、食欲缺乏、恶心、呕吐、易激惹等，呈一过性。已知对EV-A71灭活疫苗任何一种成分过敏者，发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作患者不得接种。
III期临床研究数据显示，局部反应主要表现为接种部位红斑、硬结、疼痛、肿胀、瘙痒等，全身反应主要表现为发热、腹泻、恶心、呕吐等，疫苗组：局部红斑率6.7%，局部硬结率5.6%，疼痛率5.5%，发热率37.4%；安慰剂组：局部红斑率6.7%，局部硬结率5.9%，疼痛率5.3%，发热率35.1%；严重程度达到3级以上的所有症状（如发热、腹泻、恶心、呕吐等）的发生率在疫苗接种组和对照组之间无显著性差异。结果表明EV-A71灭活疫苗具有良好的安全性。由于上市前临床试验观察的疫苗接种者数量仅为数千人，该疫苗的罕见异常反应发生情况尚需要通过上市后的安全性监测与评价获得。
四 EV-A71免疫持久性
目前，尚缺乏可靠的免疫持久性研究数据。根据对Ⅲ期临床研究对象的跟踪观察，接种后 8～14个月抗体水平处于相对稳定状态，但抗体阳性率未见下降。免疫后两年的观察结果显示，中和抗体水平和临床保护效力仍然维持在较高水平。但利用Ⅲ期临床试验现场开展的跟踪观察，无法排除接种对象持续受到EV-A71病毒自然暴露的影响，因此，对EV-A71疫苗免疫持久性的准确评估尚需在上市应用后，通过科学设计和严格质量控制，进行观察和评价，以便为是否需要制定加强免疫程序提供依据。
五 EV-A71灭活疫苗使用建议
（一）接种对象
疫苗接种对象为≥6月龄易感儿童，越早接种越好；鼓励在12月龄前完成接种程序
（二）接种程序
基础免疫程序为2剂次，间隔1个月。是否需要加强免疫，暂未确定。
（三）接种途径及剂量 上臂三角肌肌内注射，每次接种剂量为0.5ml。
（四）接种禁忌和慎用情况
已知对EV-A71灭活疫苗任何一种成分过敏者，发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作患者不得接种。如有下列情况，应在决定是否接种时慎重考虑：
1．患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能会引起注射部位出血。
2．正在接受免疫抑制治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗产生的免疫应答可能会减弱。接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。但对慢性免疫功能缺陷的患者，即使基础疾病可能会使免疫应答受限，也应推荐接种。
3．未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病（如吉兰-巴雷综合征等）患者，应慎重考虑是否接种该疫苗。其他禁忌和慎用情况可参考相应企业的疫苗说明书。
（五）接种管理
有接种EV-A71灭活疫苗意愿的接种对象，应到卫生计生行政部门批准的具有疫苗接种资质的预防接种单位接种EV-A71灭活疫苗。
1．接种服务流程
（1）预检登记：询问儿童监护人受种者的基本信息，了解其健康状况，告知疫苗、相关疾病信息和知识以及接种后可能出现的不良反应和注意事项，严格掌握EV-A71灭活疫苗接种的适用年龄和禁忌证，并按相关规定请接种对象监护人签署疫苗接种知情同意书。
（2）接种：由接种医生或护士实施EV-A71灭活疫苗接种，按照《预防接种工作规范》的操作要求进行安全注射。
（3）留观：接种疫苗后，要求接种对象在接种单位留观30分钟。
2．接种记录 预防接种单位应按照《预防接种工作规范》要求，将接种EV-A71灭活疫苗的相关信息记录于接种证，并录入儿童预防接种信息管理系统和（或）登记到接种卡/簿中。接种单位要按照第二类疫苗的管理要求，准确记录和定期上报EV-A71灭活疫苗的接种信息。
3．接种后疑似预防接种异常反应监测 医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构、疫苗生产企业及其执行职务的人员发现疑似预防接种异常反应（AEFI），应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》等有关规定，进行报告。疾病预防控制机构要及时做好AEFI调查诊断。
（六）注意事项
1．同其他疫苗一样，接种EV-A71灭活疫苗不一定产生100%的保护效果。
2．EV-A71疫苗可刺激机体产生针对EV-A71病毒的免疫力，用于预防EV-A71感染所致的手足口病和相关疾病，不能预防其他肠道病毒（包括CV-A16）感染所致的手足口病。
3．接种EV-A71灭活疫苗与注射人免疫球蛋白应至少间隔1个月，以免影响免疫效果。
4．EV-A71灭活疫苗应于2～8℃避光保存、运输，严禁冻结。
5．疫苗开启后应立即使用。使用时应充分摇匀，如疫苗瓶有裂纹、标签不清或疫苗瓶内有异物等均不得使用。开启疫苗瓶和注射时，切勿使消毒剂接触疫苗。严禁血管内注射。
6．接种EV-A71灭活疫苗时应备有肾上腺素等药物，以备偶发过敏反应时，用于急救。
（七）其他相关问题
1．与其他疫苗同时接种 在临床试验阶段未进行EV-A71灭活疫苗同期（先、后或同时）接种其他疫苗时，对疫苗免疫原性、安全性等相互影响的研究。由于尚无EV-A71灭活疫苗与其他疫苗同时接种的相关数据，故现阶段暂不推荐EV-A71灭活疫苗与其他疫苗同时接种，建议EV-A71疫苗与其他疫苗接种间隔2周以上。
2．特殊人群接种 对于接受免疫抑制药物的儿童不建议接种，免疫抑制剂、化疗药物、抗代谢药物、烷化剂、细胞毒素类药物、皮质类固醇类药物等可能会降低机体对本疫苗的免疫应答。对于免疫缺陷儿童（亦包括HIV感染儿童），接种EV-A71灭活疫苗的有效性和安全性尚无数据，可在评估儿童感染EV-A71病毒风险后决定是否接种。
3．不同企业疫苗的序贯接种 目前，已上市企业的EV-A71灭活疫苗均为两剂次接种程序，尚无使用不同企业疫苗进行序贯接种的免疫原性、安全性的研究数据。现阶段建议使用同一企业疫苗完成两剂次接种，暂不建议使用不同企业疫苗完成接种程序。
4．暴露后预防 目前，尚无该疫苗在儿童暴露于EV-A71感染病例后紧急接种是否可以预防发病的数据，也无针对疫情暴发时开展群体性应急接种的效果评价数据。若发现儿童暴露后，家长希望为儿童接种EV-A71灭活疫苗，应对其接种后的发病风险或偶合发病的可能性进行充分告知。目前，尚无法提出该疫苗用于群体性应急接种的建议。
5．公众交流与信息传播 手足口病是由多病原引起的症候群，但重症手足口病和相关死亡主要由EV-A71感染所致。EV-A71灭活疫苗只对EV-A71感染引起的手足口病具有保护作用，不能预防CV-A16或其他型别肠道病毒引起的手足口病。在与儿童监护人和公众进行沟通交流时，要科学、客观地告知和解释疾病与疫苗保护效果的相关知识和信息。
第三节 加强医院感染控制
由于手足口病患者能够从咽部和粪便排出病毒，且持续时间较长，患者的粪便、疱疹液、呼吸道分泌物容易通过污染医疗环境、器具、医务人员手等造成病毒在医院内传播。因此，医院内感染预防控制对于手足口病预防也十分重要。
（一）隔离措施
1．预检分诊 医疗机构应建立预检分诊制度，加强分诊人员对手足口病临床特点和诊断标准的培训。对有发热、皮疹症状，疑似感染手足口病的患者引导至专用诊室或专用诊区就诊。
2．隔离治疗 医疗机构，特别是在手足口病患者较多的儿科医疗机构，应设立手足口病专用隔离诊室，没有条件设立专用诊室的，应设立手足口病专用诊台，划分相对独立的手足口病专用治疗区，避免与其他患者频繁接触造成交叉感染。应严格把握手足口病住院收治条件，尽量减少不必要的留观和住院。如患者病情确需收治入院，则应落实相应的隔离措施。考虑到手足口病主要通过接触传播，在住院过程中落实接触传播的隔离与预防，主要包括：①患者应尽量选择单间隔离，确诊为同种病原体引起的病例可置于同一间病房，不同病原体引起的手足口病病例不宜置于同一间病房；②隔离房间应有隔离标识；③与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理，轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒；④应尽量安排专人护理，医务人员诊疗操作应当戴手套和口罩，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生；⑤增加患者候诊及就诊等区域的清洁消毒频次，每日不少于3次，室内清扫时应采用湿式清洁方式。
（二）消毒措施
在手足口病流行期间，医疗机构应按照《消毒技术规范（2002版）》和《医疗机构消毒技术规范WS/T367-2012》的要求加强常规消毒工作，做好预防性消毒工作。在接诊手足口病患者后，针对手足口病的医院内消毒方法可以参考《手足口病预防控制指南（2009版）》中的《手足口病疫源地消毒指南》，对病原体可能污染的范围和物品，选择合适的消毒剂和消毒方法，开展科学合理的消毒措施。
由于引起手足口病的肠道病毒为无包膜的亲水病毒，常规使用的75%酒精和5%来苏不能将其灭活；对乙醚、去氯胆酸盐等也不敏感；应选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂、碘伏、过氧乙酸、过氧化氢、二氧化氯、戊二醛和甲醛等进行消毒。落实消毒措施包括患者在医院住院期间的随时消毒和患者离院后的终末消毒。
1．随时消毒 患者停留在医院期间，对患者污染的物品和场所及时进行消毒处理。随时消毒特别要注意下列物品和场所：分泌物或排泄物（粪便、疱疹液等）及其污染的场所和物品、生活用具、手、衣服、被褥、生活污水、污物。医护人员和陪护应做好卫生防护，诊疗、护理工作结束后应洗手并消毒；诊疗、护理手足口病病例过程中所使用的非一次性仪器、体温计及其他物品等要及时消毒；对住院患者使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；患者的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品也要及时进行消毒处理；门诊、病房、感染性疾病科等手足口病诊疗场所还应进行必要的空气消毒。
2．终末消毒 终末消毒是指传染源离开有关场所后进行的彻底的消毒处理，应确保终末消毒后的场所及其中的各种物品不再有病原体存在。门诊每日工作结束后，以及病房在患者康复、死亡或转出病房后，均应做好终末消毒工作，包括：地面、墙壁、桌、椅、床头柜、床架等物体表面，患者衣服、被褥，洗脸盆、便盆等生活用品，厕所等。
3．消毒方法 应根据肠道病毒的生物学特性选择科学合理的消毒方法，主要包括：①空气消毒：门诊、病房、感染性疾病科等诊疗场所应加强通风，可采取通风（包括自然通风和机械通风），也可采用循环风式空气消毒机进行空气消毒，无人条件下还可用紫外线对空气消毒，不必常规采用喷洒消毒剂的方法对室内空气进行消毒；②对门把手、楼梯扶手、床围栏、桌椅台面、水龙头等物体表面用含有效氯（溴）500mg/L消毒液擦拭或喷洒消毒，作用15分钟，必要时用清水擦拭干净以免腐蚀损坏；③对污染地面、墙壁用含有效氯（溴）1000mg/L消毒剂溶液喷洒消毒，作用15分钟；对各种墙壁的喷洒消毒剂溶液不宜超过墙壁吸液量。地面消毒先由外向内喷雾一次，待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾一次；④患者的排泄物、呕吐物等最好用固定容器盛放，稀薄的排泄物、呕吐物，每1000ml可加漂白粉50g或含有效氯20 000mg/L消毒剂溶液2000ml，搅匀放置2小时。盛排泄物或呕吐物的容器可用含有效氯（溴）5000mg/L消毒剂溶液浸泡15分钟，浸泡时，消毒液要漫过容器。被排泄物、呕吐物等污染的地面，用漂白粉或生石灰覆盖，作用60分钟后清理；⑤患儿使用后的便盆、便池、坐便器先投入50g漂白粉，作用60分钟后再冲水。坐便器表面用含有效氯500mg/L的消毒液喷雾、擦拭消毒，作用15分钟。厕所、卫生间使用的拖把采用1000mg/L含氯消毒液浸泡15分钟后再用清水清洗，厕所、卫生间的拖把应专用；⑥特别需要注意常规的免洗手消毒液（主要消毒成分为酒精）对肠道病毒消毒效果不佳，手的消毒可用0.5%碘伏溶液作用2～3分钟后清水冲洗干净。
医院机构选用消毒产品应注意选用具有生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告的合格消毒产品，使用前应仔细阅读使用说明书，避光保存，并在有效期内使用。
第四节 手足口病患儿的隔离
手足口患儿和集体保育机构针对手足口疫情的预防隔离措施，参考《手足口病预防控制指南（2009版）》预防控制的内容执行。
一、散居儿童的隔离控制措施患儿应及时就医，并遵医嘱采取居家或住院方式进行隔离和治疗。居家患儿、家长或监护人应在社区（村）医生的指导下，密切关注患儿的病情变化，如发现神经系统、呼吸系统、循环系统等相关症状时，应立即送医院就诊，同时，要尽量避免与其他儿童接触。住院患儿应在指定区域内接受治疗，防止与其他患儿发生交叉感染。管理时限为自患儿被发现起至症状消失后l周。乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站等负责本辖区居家治疗的手足口病患儿的随访工作，掌握居家治疗患儿的病情进展情况。
二、托幼机构的预防控制措施每日进行晨检，发现可疑患儿时，要采取立即送诊、居家观察等措施，对患儿所用的物品要立即进行消毒处理。出现重症或死亡病例，或1周内同一班级出现2例及以上病例，建议病例所在班级停课10天。1周内累计出现10例及以上或3个班级分别出现2例及以上病例时。经风险评估后，可建议托幼机构停课10天；教育、指导儿童养成正确洗手等良好的卫生习惯；教师要保持良好的个人卫生状况；教室和宿舍等场所要保持良好通风；定期对玩具、儿童个人卫生用具（水杯、毛巾等）、餐具等物品进行清洗消毒；定期对活动室、寝室、教室、门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；托幼机构应每日对厕所进行清扫、消毒，工作人员应戴手套，工作结束后应立即洗手；托幼机构应配合卫生部门采取手足口病防控措施。
（高洁*，于广军*，李兴旺，钱素云，冉献贵，吴星东，黄学勇，蒋荣猛，王荃，许汴利，许文波，杨涛，顾芳）
*为本章节主要执笔编委
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