名老中医焦树德疑难病医案——类风湿性关节炎

《内科疑难病名家验案1000例评析》
焦树德医案——
肾虚邪袭，骨失所养型尪痹
类风湿性关节炎
任某，男，48岁，工人。1971年10月28日初诊。
关节疼痛、肿大变形、僵化，肢体不能自己活动1年有余。患者于1970年9月间，因挖地道而长时间在地下劳动。
一日，突然高烧40℃以上，继而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便，虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛，变形，僵化，活动严重受限，晨起伸不开。
两膝关节肿大，变形，不能自由屈伸，左腿较重。两踝关节肿大如脱。经某医院检查，诊断为类风湿性关节炎（当时血沉55mm/h），即转该院中医科诊治，服中药80剂，症状未见改善，血沉增快（118mm/h），遂来本院就医。查除上述两膝、两踝及两手腕、指关节肿大，变形，疼痛，不能自由活动外，两胯关节亦强直僵化，固定成一种位置（大腿与躯干呈120度，不能屈伸），两肩、肘关节亦僵化不能活动，故来诊时需人背抬。
有间断发烧，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便每日l～2次，小便黄赤，舌苔白腻，脉象弦数。经本院放射科X线拍片，仍诊断为类风湿性关节炎。
辨 证

证属风寒湿三邪侵袭致痹，肾虚而寒邪入骨，骨失所养之尪痹。治拟补肾祛寒、散风活络之法。以补肾祛寒治尪汤加减。
方 药

制附片10g，骨碎补12g，桂枝10g，炙虎骨6.25g（另煎兑入），赤白芍各10g，麻黄6g，知母10g，防风12g，威灵仙12g，白术10g，炙山甲10g，生姜10g，甘草6g，水煎服，6剂。药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30g，虎骨改为12g，嘱可常服。
复 诊

至1972年3月10日来诊时，已能自己行走，不用扶杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀，予上方加黄芪30g。
3月17日已能骑自行车上街，仍守上方。
1972年5月3日来诊时，食欲很好，仅腕、背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕、指、膝、踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。
先后共诊22次，服药110多剂，病情已稳定，改用粉剂常服，处方是：制附片45g，骨碎补54g，川断60g，桂枝36g，炙虎骨60g，赤白芍各60g，知母36g，防风45g，苍白术各30g，威灵仙120g，麻黄36g，细辛12g，松节45g，伸筋草120g，炙山甲36g，地龙45g，皂刺21g，泽泻30g，共研细末，每服3g，每日2次，温黄酒送服。
1973年1月27日来诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36g，焦神曲30g，片姜黄30g，红花36g，改川断为90g，为细末服。
1973年5月29日，四肢功能明显好转，可以自由蹲下、站起，站立l小时多也不觉得疲累，能骑自行车上街几十华里。脉亦较前和缓有力，舌苔正常。惟左腕及踝关节尚有轻痛。仍予原方以资巩固。
1975年夏天追访：已上全天班工作年余，腕、指、左膝关节外形虽未全复正常，但能活动，能工作，无痛苦。
1979年夏天复查：血沉13mm/h，类风湿因子仍为阳性。但能坚持上班，并能胜任比较繁重的工作。
按
AN YUN
语
焦树德老所治痹证患者因久处寒潮之地而发病，已成尪痹。焦老认为，尪痹多因风寒湿邪侵袭所致。
寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘虚深侵，致使风寒湿三邪深侵至肝肾、筋骨而成尪痹。而且，内外之邪如寒湿、痰浊、瘀血、贼风，互为影响，凝聚不散，经络闭阻，血气不行，常可加重病情发展，这是尪痹病机之复杂所在。
尪痹的治疗大法是以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝柔筋，祛瘀通络。祛寒、化湿、散风，使风寒湿三邪从内出外。活血通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等治法，标本兼顾。
此外，要注意调护脾胃，以固后天之本。据此焦老常用自拟方——补肾祛寒治尪汤：川续断12～15g，补骨脂9～12g，制附片6～12g，熟地12～15g，骨碎补9～12g，淫羊藿9～12g，桂枝9～15g，独活10g，赤白芍各9～12g，威灵仙12g，炙虎骨6～12g（现用其他骨代用，另煎兑入），麻黄3～6g，防风6～10g，伸筋草20～30g，松节15g，知母9～12g，炙山甲6～9g，苍术6～10g，牛膝9～12g，水煎服，每日1剂，分2次服。
本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《证治准绳》虎骨散加减而成。方中以川断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳祛寒邪，熟地填精补血滋养肝肾为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肝肾强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨风寒湿邪，白芍养血缓急舒筋为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，苍术祛湿，赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，山甲通经攻结，伸筋草舒筋活络，松节专利关节为佐药；牛膝活血补肾、引药下行为使药。诸药合用，补肾祛寒，散风活络。此为焦氏对难治之尪痹治疗经验之总结，值得借鉴。
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古人学问无遗力，
少壮工夫老始成。
纸上得来终觉浅，
绝知此事要躬行。

本文作者：田元祥
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