1 尪痹病名的研究
1．1 尪痹病名的提出
早在20世纪50年代末,笔者即运用中医方法治疗西医学中的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等一类有关节变形、骨质受损的疾病。经过约近30年的实践观察,认为中医药对其确有明显的临床疗效。为了更进一步系统研究其证治规律,运用中医学理论,结合近代科研成果及有关的西医学的内容,对这种疾病进行因、证、脉、治等方面的探索,寻找其诊治规律,提高临床疗效。
1．2 尪痹病名的内涵
“尪”字与“尫”、“尩”通用。其字意是指足跛不能行,胫曲不能伸,骨质受损,身体羸弱的废疾而言。例如《辞源》中注解说：“骨骼弯曲症。胫、背、胸弯曲都叫尪”。《金匮要略》中所说“诸肢节疼痛,身体尪羸……”。就是指关节肢体弯曲变形、身体羸弱、不能自由行动而渐成废人的疾病。“痹”即《内经》“痹论”所谈“风寒湿三气杂至合而为痹”的痹病。尪痹就是具有关节变形、骨质受损的痹病。对于有肢体变形、关节肿大疼痛、僵化、筋缩肉卷、不能屈伸、骨质受损的痹病,古代医家尚缺乏系统的论述和统一的名称。有的叫骨痹、肾痹,有的称历节、顽痹,有的则称鹤膝风、骨槌风等等。焦树德教授在学习、继承前人各种论述的基础上,参考近代文献,结合多年临床体会,对各种痹病的因、证、脉、治等,进行了归纳整理,统称之为“尪痹”,以区别于行痹、痛痹、著痹等,通过临床应用,不但感到应用方便,并且便于深入认识本病的病因病机及发病特点,从而有利于进一步找出它的诊治规律,并探索运用中医理法诊治西医难治病的科研方法。从临床来看,尪痹不但包括类风湿性关节炎,而且也可以包括现代医学中其他一些有关节疼痛、肿大变形的疾病,如强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等。但其中以类风湿性关节炎最为多见,临床观察也主要以类风湿性关节炎为主。
1．3 尪痹与类风湿性关节炎
从类风湿性关节炎的临床表现来看,它可以包括在中医学的“痹”病中,古代医书中,有不少类似类风湿性关节炎的论述,积累了丰富的诊治经验和理论。例如《素问·痹论》中说：“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”。《素问·逆调论》中说：“肾者水也,而生与骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人当挛节也”。《素问·气穴论》中说：“积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,内为骨痹,外为不仁”。《金匮要略·中风历节》篇说：“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱……”,《千金要方》：“夫历节风著人,久不治者,令人骨节蹉跌”。《诸病源候论》说：“历节风之状,短气自汗出,历节疼痛不可忍,屈伸不得是也”。《医学统旨》说：“肘膝疼痛,臂骨行细小,名鹤膝风,以其像鹤膝之形而名之也。或只有两膝肿大,皮肤拘挛,不能屈伸,骨行腿枯细,俗谓之鼓槌风,要皆不过风寒湿之流注而作病也”。《医学入门》说：“骨节痛极,久则手足蜷挛,,甚则身体块瘰。”可见古代医学家已经认识到有的“痹”病,会使
人的“臂骨行枯细”、关节像“鹤膝”或“鼓槌”状而变形。重者可致“挛节”、“卷肉缩筋”、“肋肘不得伸”、“骨节蹉跌”而使关节、肢体失去原有的功能。更甚者则可致“身体尪羸”、“尻以代踵”、“脊以代头”而脊柱弯曲,伛偻不直,肢体不能屈伸,成为废疾。这些记载和论述。颇似类风湿性关节炎。现在把古人记载的这些疾病,统称之为尪痹,则更便于进行深入的研究观察。
1．4 尪痹病名的确立
自1981年12月在武汉“中华全国中医学会内科学会成立暨首届学术交流会”上,笔者发表了“尪痹刍议”的论文,提出建议把具有骨质受损、关节变形的痹病用尪痹作为病名以来,受到国内学术界的广泛支持和认同。1983年中华全国中医学会内科学会痹病学组,采用了这一新的病名,并制订了尪痹的诊断与疗效评定标准,有力促进和推动了中医药治疗尪痹(类风湿性关节炎)的科研及临床工作水平。同年中华全国中医学会内科学会痹病学组以“尪痹刍议”论文中的治疗方药为主,稍事加减,制成“尪痹冲剂”,组织全国27省市中医科研单位,进行了临床观察,疗效满意。经国家批准,由辽宁省本溪市第三制药厂成批生产。尪痹冲剂现已畅销国内外,并被评为省优产品,曾获国家医药科技进步奖,健康报全国评选“金杯奖”,1990年又荣获国优产品银牌奖。“七五”期间,国家将“尪痹”的研究列为攻关课题,使其研究更加系统深入,并取得了一定的科研成果。其后,在1994年由国家中医药管理局将尪痹病名列入中华人民共和国中医药行业标准(ZY)“中医病症诊断疗效评定标准”中,以规范、条例的形式发布,在全国范围内推广应用。至此,“尪痹”这一新病名,得到了中医学界的认可,同时也得到国家有关部门的认可。在一些中医内科学的专门著作、相关的论文、科研成果中,逐渐广泛地应用。
2 尪痹病因病机的研究
2．1 要深入理解/合0字的涵义
《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至合而为痹也”。指出风寒湿三种邪气混杂而至,合起来致人生病,则为“痹”病。这是历代医家所遵循的痹病理论,也是大家都公认的解释。但是焦树德教授认为“合而为痹”的“合”字,除上述的意义外,还有以下的涵义。第一,痹病不仅是风寒湿三气杂合侵入则为痹,而是还要与皮肉筋骨血脉脏腑的形气相“合”,才能为痹。因有各种不同的“合”故形成各种不同的“痹”。所以岐伯说：“合”而为痹也。不能与风寒湿三气杂至之邪相“合”者,则不能为痹。例如《素问·痹论》中说：“帝曰：荣卫之气亦令人痹乎?岐伯曰：荣者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循脉上下,灌五脏,络六腑也,行于经脉,常荣无己。卫者,水谷之悍气也,其气剽疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间。薰于肓膜,散于胸腹,逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿三气合,故不为痹”。隋杨上善注曰：“营卫血气循经脉而行,贯于五脏,络于六腑,洒陈和气,故与三气合而以为痹也”,“卫之水谷悍气,其性利疾,走于皮肉分肉之间……,是以不与三气合而以为痹也”。但明代张景岳则注说：“营卫之气……,非若之有形者也,无迹可著,故不与三气合,盖无形亦无痹也”。以上二人所注,前者认为荣血之气能与风寒湿三气杂至之邪相合而为痹；卫气不能与风寒湿三气杂至之邪相合,故不为痹。后者则认为营卫之气,无形迹可著,皆不与风寒湿三气杂至之邪相合,故不为痹。虽然两家之注解不尽相同,但其能与风寒湿三气杂至之邪“合”者则为痹,不与三气杂至之邪“合”者则不为痹,这一看法则是一致的。第二,风寒湿三气杂至不但可与皮肉筋骨血脉脏腑之形气合而为痹,而且还因与四季各脏所主之不同的时气相合而为不同的痹。例如《素问·痹论》中说：“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹……，“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也”。《素问·咳论》中也说：“人与天地相参,故五脏各以治时感于寒则受病”。故风寒湿三气杂至之邪因合于不同的时气,也可为不同的痹病。第三,“合”字还有内舍于五脏之合的意思。例如“痹论”中还说：“五脏皆有合,病久不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝……,”；所以,焦树德教授认为对“合”字要作深入全面的理解,这会对分析痹病的病因病机和进行辨证论治,均有很大的帮助。
2．2 尪痹病因病机的特点
“风寒湿三气杂至合而为痹”这一痹病总病因病机,也是尪痹的总病因病机。更重要的是尪痹的病因病机还具有以下的特点。
2．2．1 肾虚寒盛,寒湿深浸入肾
或先天禀赋不足或后天失养,遗精滑精,房室过度,劳累过极,产后失血,月经过多等而致肾虚,正不御邪。肾藏精、生髓、主骨,为作强之官。肝肾同源,共养筋骨。肾虚则髓不能满,真气虚衰。风寒湿三气杂至之邪,如寒湿偏盛,则乘虚深侵入肾。肾为寒水之经,寒湿之邪与肾同气相感,故深袭入肾。肾主骨,肾虚邪侵,经络痹阻,血气不行,关节闭塞。肾虚不能生养肝木,肾主骨,肝主筋,筋骨失养,渐致骨松筋挛,关节变形不得屈伸。甚至卷肉缩筋,肋肘不得伸,尻以代踵,脊以代头,几成废人。我们曾统计401例尪痹病人的病因,其中因于寒冷者占35．41%,因于湿者占18．70%,因于风寒湿者占19．95%,共占发病原因的74．06%。可见“寒湿深侵入肾”是尪痹形成的主要原因。
2．2．2 冬季寒盛,感受三邪,肾气应之,寒袭入肾
《素问·痹论》说：“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”。“时”指五脏气旺之时(季节)。肾旺于冬,寒为冬季主气。冬季寒盛,感受三邪时,肾先应之,故其中的寒邪可伤肾入骨,致骨重不举,瘦削疼痛。肾为肝母,肝肾同源,肾主骨,肝主筋,筋骨失养,久而关节肢体变形,成为尪羸难愈之疾。《素问·咳论》中也说：“人与天地相参,故五脏各以治时感于寒则受病,微则为咳,甚者为泄为痛”。可见人于冬季感受风寒湿三气杂至之邪,则寒湿之邪可首先侵肾入骨,而渐成尪痹。这也是尪痹与其他痹病不同的重要区别。我们曾对36例病人的发病原因和发病季节作过统计,病因为寒者19例,占52．8%;为湿者13例,占36．1%;为风者2例,占5．6%,总之,以寒,湿为最多,占88．9%。病发于冬者16例,占44．4%;发于春者7例,占19．4%,冬春共占63．8%。冬为肾所主,春为肝所主,肾肝同病,故骨损筋缩,关节变形。
2．2．3 复感三邪,内舍肾肝
宋·张锐：“夫痹者……,此由人体虚,腠理开,则受于风邪也,其邪先中经络,后入于五脏。其以春遇痹者为筋痹,筋痹不已又遇邪者,则移入于肝也……,冬遇痹者为骨痹……,骨痹不已又遇邪者则移入于肾”。可见痹病若迁延不愈,又反复感受三气之邪,则邪气可内舍其所合而渐深入,使病变复杂而深重。冬春之季,天气尚寒冷,此时复感三邪,寒风气胜则可内舍肾肝,筋骨同病,渐成尪痹。正如《素问·痹论》所说：“五脏皆有合,病久不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝……”。
从以上特点可以看出,尪痹的病因病机比一般的风、寒、湿痹更为复杂,病情更为深重。主要是风寒湿三气杂至之邪,尤其是寒湿之邪,已经深侵入肾,并影响到肝,而致骨损筋挛。且病程较长,寒湿贼风,痰浊瘀血,互为交结,凝聚不散。经络闭阻,血气不行,又可加重病情发展。也有的久痹化热,则更为复杂。“寒湿之邪深侵入肾,并影响到肝”,这是尪痹病因病机与其他痹病不同之处,应予以注意。
2．3 注意结合中医学中的“从化理论”
中医学认为邪气侵入人体后常常发生“从化”而使病证产生转变。即“从阴化寒,从阳化热”。这一疾病转化机理,源出于《内经》,仲景先师首先运用于临床,后世医家也有论述。清代《医宗金鉴·伤寒心法要诀》中对从化理论,做了具体完整的概括,并做了阐述。例如书中所说：“六经发病尽伤寒,气同病异岂期然。推其形脏原非一,因从类化故多端。明诸水火相胜义,化寒化热理何难,漫言变化千般状,不外阴阳表里间”。很明确地说明了同是伤了寒邪,不一定都见寒证的道理。焦树德教授认为,这一从化理论在临床指道辨证论治具有非常重要的意义。诊治尪痹,当然也不例外,痹虽然以寒湿之邪深侵入肾为主要病机,但是再结合“从化理论”来分析,有的“从阴化寒”而见寒盛证,有的“从阳化热”而见化热证,因此在观察、认识和理解尪痹的病因病机与发生发展、症候变化时,不但要注意深入理解“合”字的深刻涵义,还要注意运用“从化理论”去辨证分析,才能更好地体现尪痹各个不同阶段的不同的证候变化。
3 尪痹的辨证论治研究
3．1 尪痹的临床特点
尪痹除有关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等风寒湿痹共有的症状外,它还具有病程较长,疼痛多变表现为昼轻夜重,痛发骨内,古人称此为“其痛彻骨,如虎之啮”。关节变形,骨质受损,僵直蜷挛,不能屈伸,重者肢体功能受限,生活不能自理,因病邪在里,故脉象多沉;因肾虚故常见尺脉弱小,因痛重而脉见弦象。
3．2 尪痹的常见证候
尪痹也和其他疾病一样,常常因人、因地、因时而出现多种不同的证候。又因病程较长,在不同的阶段也有不同的证候,再兼病邪的转变、病情的转化,常常虚实夹杂,非常复杂。但归纳起来,以下四种证候,最为常见:
(1)肾虚寒盛证
临床表现为腰膝疼痛,两腿无力,易疲倦,不耐作劳,喜暖怕凉,膝、踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛,肿胀,僵挛,晨起全身关节(或最痛的关节)发僵、发,筋挛骨重,肢体关节屈伸不利,甚至关节变形,生活不能自理。舌苔多白,脉象多见尺部弱、小、沉细。余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。此乃肾虚为本,寒盛(有的兼湿)为标,寒湿深侵入肾,本虚标实之证。临床上最为多见,1990年统计401例中肾虚寒盛证有238例,占59．4%,1983年统计75例中本证66例,占88%。实验室检查,类风湿因子多为阳性,但也有一部分呈阴性者。血沉一般较快,但也有正常。其他项目,也多呈现类似情况。总之,尚未摸到化验指标与辨证相关的规律,还在互相参考,进一步观察阶段。我们曾对76例尪痹患者初诊时的临床症状进行统计,发现有腰痛者占91．7%,喜暖怕凉者占88．9%,疲乏倦怠占88．9%,尺脉弱小者占77．7%,面色苍白者占75%,形寒肢冷者占72．2%,可见肾虚寒盛证是尪痹的重要证候。
(2)肾虚标热轻证
此证患者在夜间关节疼痛时,自感把患处放到被子外面,似乎疼痛轻些,但患处在被外放久后,又觉疼痛加重而赶紧收回到被窝内,放在外的时间不敢太长,手足心也有时发热但不重,痛剧的关节或微有发热,但皮肤不红,可有口干便涩,舌苔微黄,脉象沉弦细略数。以上这些偏于阳盛或服热性药助阳而邪欲从阳化热之势所形成。此证虽时有所见,但较肾虚寒盛证少见。1990年统计401例中肾虚标热轻证116例,占28．92%。1983年统计75例中本证7例,占9．3%。实验室检查情况仍同肾虚寒盛证中所记之情况。
肾虚标热重证
此证不但关节疼痛而且有关节内发热之感,肿大变形,用手扪之,肿痛之处局部有轻度发热,皮肤也略有轻度发红。
湿热伤肾证
此证多见于我国南方,病程较长,关节肿痛,用手扪之发热,或下午潮热,久久不解,膝腿酸痛无力,关节蒸热疼痛,痛发骨内,关节有不同程度的变形。舌苔黄腻,脉滑数或沉细数,尺脉多小于寸、关。此证多见于常年气候潮热的地域,根据“从化理论”来看,也会有一些寒证,但在湿热地域,确为湿热证多见,寒证少见。
3．3 尪痹的治则与方药
3．3．1 治疗法则
尪痹的治疗大法是补肾祛寒为主,辅以化湿散风,强壮筋骨,祛瘀通络。肝肾同源,补肾亦能养肝荣筋,且能祛寒、化湿、散风,促使风寒湿三气之邪外出。治瘀通络可祛瘀生新。肾气旺,精血足,则髓生骨健,关节筋脉得以淖泽荣养,可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之,在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点,再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等,标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时,则须减少燥热之品,加用苦坚清热之品。遇有已化热者,则宜暂投以补肾清热法,待标热得清后,再渐渐转为补肾祛寒之法以治其本。另外,还须经常注意调护脾胃,以固后天之本。
3．3．2 常用方药
根据治则的要求,拟定了4个常用方剂,随症加减,常可取得良好疗效。
①补肾祛寒治尪汤 主要用于肾虚寒盛证。川续断l2~20g,补骨脂9~12g,熟地黄10~15g,淫羊藿9~12g,制附片6~12g(15g或以上时,须先煎20~30min,或用蜜水煎,兑入汤药中),骨碎补12~25g,桂枝9~l5g,赤、白芍各9~12g,知母9~l5g,羌、独活各10g,防风10g,麻黄3~6g,苍术6~10g,威灵仙15g,伸筋草30g,牛膝10~15g,松节15~20g,炙山甲6~10g,地鳖虫6~10g。水煎服,每日1剂,分2次服。可加用透骨草20g,寻骨风15g,自然铜(醋淬,先煎)6~9g,三药同用,入汤药中以代替禁用之虎骨,通过临床观察,也有一定效果。
方解:本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减而成。方中以川断、补骨脂补肾壮筋骨,制附片补肾阳、祛寒邪,熟地黄填精补血、补肾养肝共为主药;以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肾阳、强筋壮骨、搜祛骨风,桂枝、羌活、独活、威灵仙驱散风寒湿邪,知母滋肾清热,二药以防祛寒药之过于温燥;山甲通经散结,地鳖虫活瘀壮骨,伸筋草舒筋活络,松节通利关节共为佐药;牛膝下行引药入肾为使药。
加减法:上肢病重者,去牛膝,加片姜黄10~12g,羌活加至12g。瘀血明显者,加红花10g,皂刺6~9g,乳香、没药各6g,或苏木15~20g。腰痛明显者,可去苍术、防风、松节,加桑寄生30g并加重川断和补骨脂的用量,或再加杜仲12g,随汤药嚼服胡桃肉(炙)1~2个。肢体关节踡挛僵屈者,可去苍术、防风、松节,加生薏苡仁米30~40g、木瓜9~12g、白僵蚕10g,脊柱僵直变形、屈曲受限者,可去牛膝、苍术,加金狗脊30~40g、鹿角胶9g、白僵蚕12g、羌活改12g。关节痛重者,可加重附片用量,再加草乌6~9g、七厘散1/3管(随汤药冲服),2次/d。舌苔白厚腻者,可去熟地,加砂仁3~5g或藿香10g。脾虚不运,脘胀纳呆者,去熟地,加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10g。
②加减补肾治尪汤 主要用于治疗肾虚标热轻证。生地15~25g,川断15~18g,骨碎补15~20g,桑寄生30g,补骨脂6g,桂枝6~9g,白芍15g,知母12~l5g,酒浸黄柏12g(用黄酒浸泡3h,捞出入煎),威灵仙12~l5g,炙山甲9g,羌、独活各9g,红花9g,制附片3~5g,忍冬藤30g,络石藤20~30g,地鳖虫9g,伸筋草30g,生薏苡仁30g。水煎服,1剂/d。虎骨代用品同上方。方解:本方仍以上方减去或减少燥热之品,加入苦以坚肾、活络清疏之品而组成。因为虽已见化热之势,但热尚不重,故羌活、独活、桂枝、附片等祛风寒之品未完全去掉,只是用量有所减少。
③补肾清热治尪汤 主要用于治疗肾虚标热重证。生地18~30g,川断15~20g,地骨皮10~15g,骨碎补15~20g,桑枝30g,赤白芍各12~15g,秦艽20~30g,知母12~l5g,酒浸黄柏12g(用黄酒浸泡
3h,捞出入煎),威灵仙15~l8g,羌、独活各6~9g,制乳没各6g,地鳖虫(或炙山甲)10g,白僵蚕10~12g,红花10g,忍冬藤30g,桂枝6~9g,络石藤30g,桑寄生30g。虎骨代用品同上方。
方解:本方取丹溪先生潜生散合自拟的清热散痹汤加补肾强骨之品组织而成。方中以生地补肾壮水,黄柏坚肾清热,川断,骨碎补益肾祛骨风为主药。以桑寄生补肾强筋、除风通络,地骨皮益肾除劳热,威灵仙祛风湿、除弊痛,羌独活搜少阴、太阳之风湿,虎骨祛风壮骨为辅药。以白芍养血缓急,知母降火清热、除蒸消烦,忍冬藤、络石藤通经络、祛风热,红花活血通络,乳没化瘀定痛,地鳖虫(或炙山甲)通经活络、有虫蚁搜剔之能,桂枝温散宣痹,白僵蚕祛风通络,晚蚕砂清热疏风为佐药。以桑枝通达四肢、祛风湿、利关节为使药。
加减法:可参看补肾祛寒治尪汤的加减法。如大便结滞不下,可加桃仁泥10g,酒军3~6g。口渴
思冷饮者,加生石膏30g(先煎)。
④补肾清化治尪汤 本方主治湿热伤肾证。骨碎补15~20g,川断10~20g,怀牛膝9~12g,黄柏9~12g,苍术12g,地龙9g,秦艽12~18g,青蒿10~15g,豨莶草30g,络石藤30g,青风藤15~25g,防己10g,威灵仙10~15g,银柴胡10g,茯苓15~30g,羌活、独活各9g,炙山甲6~9g,生薏苡仁30g,忍冬藤30g,泽泻10~15g。
加减法:四肢屈伸不利者,加桑枝30~40g,片姜黄10g,减银柴胡、防己。疼痛游走不定者,加防风9g、荆芥10g,去地龙。痛剧难忍者,可加闹羊花013~016g。肌肉痛者可加晚蚕砂9~15g。
3．4 注意事项
本病多为慢性病,病程较久,故服中药亦需较长时间,才能渐渐见效,不可操之过急,只要辨证准确,服药后无不良反应,则应坚持服用50~100付左右,观察效果。如见效还可继续服几十付,有的服用1年,才见到显著效果。在服用汤药取得明显效果后,或得到基本痊愈后,还须将服用有效的药方加大3~5倍的用量,共为细末,每次服用3g,2~3次/d,温开水或加些黄酒送服,以便长期服用,巩固和加强疗效(注意做成丸药,效果不好)。对于青壮年患者,常在药中加入透骨草15~20g,自然铜6g(先煎),焦神曲12g,三药同用以代替虎骨,增强强壮筋骨的作用。
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