| 乳腺癌的外科手术治疗已经过了一百多年的演变，你知道它的演变历程吗？ 现在，在我国上海和武汉的乳腺癌已经占到女性肿瘤发病的第一位，北京、天津、哈尔滨占到第二位。乳腺癌的发病率是在不断地上升，近年来出现了年轻化的趋势， 45-50 岁已经成为了高发年龄 。早期病例增加了。由于早期病例的增加，从全球来看，乳腺癌的死亡率开始出现了下降的趋势。而且，乳腺癌的外科手术治疗在经过了一百多年的演变后，也在逐渐的成熟。手术治疗辅以放、化疗的综合治疗正进一步的规范化。 一、 乳腺癌的发病情况 （一） 全球乳腺癌的发病情况 | | | 从全球范围来说乳腺癌的发病率在上升。但是，死亡率却在逐渐下降，你知道这里的主要原因吗？ | | | | | | 自20世纪七十年代末，乳腺癌的发病一直位居女性肿瘤的首位。乳腺癌的发病率每年还在以2%的速度递增。预计到2010年，年新发病例数将达到140万人左右。这是全球的乳腺癌发病的情况。在欧美国家，八到九个女性中，就会有一个是乳腺癌患者。乳腺癌的发病率非常高。 从全球范围来说乳腺癌的发病率在上升。但是，死亡率已经开始下降。乳腺癌死亡率的下降，主要是因为乳腺癌的普查。在健康人群当中进行普查，通过钼靶照相、MRI等手段发现早期乳腺癌是乳腺癌生存率提高的重要原因。另外，乳腺癌诊治水平的提高，也使得乳腺癌死亡率逐步的下降。乳腺癌是疗效最佳的实体瘤之一。近年来，通过广大医务人员的努力，使乳腺癌的生存率不断的提高，早期乳腺癌十年生存率接近百分之八十。 （二） 我国乳腺癌的发病情况 我国还是乳腺癌的低发国家。但是，我国乳腺癌的发病的增长速度比高发国家高1.2个百分点。所以总体状况也不容乐观。2002年，全国肿瘤防治办公室公布了，从1993年到97年，包括12个市、县乳腺癌发病的登记情况。从中发现，北京市和天津市乳腺癌的发病率都是十万分之33.7，上海市最高，是十万分之41.9。（注： 公布乳腺癌发病的统计数据要等死亡登记出来以后，不断的调整数据，才能得到准确的数据。因此，需要的年限长。） 98年以后的乳腺癌发病的情况，今年年底能够得到报告。另外，还有文献报告：2000年上海市乳腺癌的发病率已经达到了十万分之56.2，预计今年北京城区乳腺癌发病率将达到十万分之44.8。比1997年增长了31.7%，乳腺癌的发病率增长速度比较快。当然，乳腺癌的发病率的增长速度，与一个国家的发达程度等有关系，我国发达的大城市发病率比较高。另外，乳腺癌的发病还与遗传、环境、饮食结构等有关系。 二、 全球乳腺癌治疗现状和趋势 乳腺癌的治疗以手术治疗为主。 现在，乳腺癌的手术范围在逐渐缩小。原来切除整个的乳房，包括胸大肌、胸小肌，腋窝淋巴结的乳腺癌根治手术，逐渐向保乳手术衍变。腋窝淋巴结的解剖，也逐渐被腋窝淋巴结的取样所替代，当然这都是在有适应症的前提之下。 现在，在欧美国家，早期乳腺癌绝大多数都实施的是保乳手术的治疗。保乳治疗的效果和切除乳房是一样的。另外，乳腺癌的前哨淋巴结活检，也是近年来乳腺外科的研究热点。现在，可以通过前哨淋巴结活检来预测是否存在肿瘤转移，使前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者免行腋窝淋巴结的清扫。前哨淋巴结有两种定位的方法，一种是以放射性核素作为示踪迹的前哨淋巴结活检。示踪迹可以注射在肿瘤的周围，在手术当中用计数器探测放射核素，来找到前哨淋巴结，予以摘除。 还有一种，是用蓝色染料作为示踪迹的前哨淋巴结活检。 另外，摸不到的乳腺癌，但是通过照像可以发现一些微小钙化，我们通过外科活检取出微小钙化，通过病理报告来确诊乳腺癌。 三、 乳腺癌外科手术的演变 到今天，乳腺癌Halsted 根治术，已经有一百一十年的历史了。在这一百多年里，乳腺癌Halsted 根治术经历了四个历程。十九世纪末的Halsted根治术（切除患侧的乳房、胸大小肌、腋窝顶及腋窝淋巴结）、二十世纪五十年代的扩大根治术、二十世纪六十年代的改良根治术和二十世纪八十年代的保乳手术。 （一）十九世纪末的Halsted根治术 在十九世纪末，William Halsted认为乳腺癌的肿瘤细胞首先局部浸润，然后沿着淋巴管、淋巴道转移，最后出现血行播散。认为乳腺癌是一个局部病变。在当时这样的观点占据着主导地位。同时，他认肿瘤和区域淋巴结的完整切除是可能治愈乳腺癌。在这样的理论指导下，William Halsted在1882年开创了乳腺癌根治术。也就是平时大家所做的Halsted手术。 到了1894年，Halsted报道了50例乳腺癌根治手术，手术死亡是零。局部复发三例，占百分之六，在当时引起了轰动。 到了1907年，Halsted再次报道了232例乳腺癌根治术，五年生存率已经达到了30%，由此Halsted手术，就被誉为经典的乳腺癌根治术。而且它奠定了肿瘤外科的治疗原则——肿瘤周围的软组织，区域的淋巴结的整块切除。之后的半个多世纪， 乳腺癌根治术在乳腺癌外科手术中一直占据着优势地位。 （二）二十世纪五十年代的扩大根治术 到了二十世纪五十年代 ，有些学者认为，经典的Halsted根治术遗漏了内乳淋巴引流区，没有规定清扫内部淋巴结链。另外当时队乳腺癌手术的认识，停留在单纯的局部根治术，认为只要手术做大，做干净，做彻底，乳腺癌就可以治愈。这样的观点加上麻醉和胸外科技术的不断发展，所以就出现了比Halsted根治术破坏范围更大的手术。也叫乳腺癌扩大根治术。 乳腺癌扩大根治术包括胸膜外法（Margonttin法）和胸膜内法（Urban法）两种术式，这两种方法手术范围更大，不仅包括了原来Halsted根治术的范围，又清扫了内乳淋巴结链、锁骨上淋巴结和纵额淋巴结。但是，Wangensteen做了64例乳腺癌扩大根治术，但是，当时的手术死亡率是12.5%。到1969年的国际会议上，Dahl Iverson提出，乳腺癌的扩大根治术与根治术相比，并发症多，疗效差，他们已经放弃使用乳腺癌扩大根治术。同时，前瞻性的临床随机实验和多中心的研究结果也证明了扩大根治术的手术范围越来越大，但是并没有提高乳腺癌的生存率。另外，放化疗水平的不断提高，所以最后，乳腺癌的扩大手术逐渐被摒弃，结束了它对Halsted根治术的冲击。 （三）二十世纪六十年代的改良根治术 到了二十世纪六十年代，随着生物学、免疫学研究的不断深入，开始出现了一种观点：认为乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽然有重要的意义，但却不是一个有效的屏障，而血流扩散具有更重要的意义。 乳腺癌是一种全身性疾病 ，这样的理论更加合理的解释了临床上的一些问题。 第一个问题就是，如果乳腺癌是一个局部病变，那么我们把肿瘤彻底地完整地切除，再加上所有的这个区域淋巴结的清扫，那么患者的治愈率应该是百分之百，或者是接近百分之百。但是实际却不是这样。第二个问题就是，隐性乳腺癌在乳腺上摸不到肿的时候，却已经发现了腋窝转移。所以用乳腺癌是一种全身性疾病，这样的理论能合理地解释这些临床上的问题。 理论的发展，综合治疗疗效的明显提高，在这样的背景下，出现了乳腺癌的缩小手术，即乳腺癌的改良根治术。 乳腺癌缩小手术的术式有两种：Patey术式（保留胸大肌，切除胸小肌）和Auchincloss术式（保留胸大小肌）。国际上做了很多研究发现，改良根治术和根治术的疗效没有统计学差异，但是，在形体效果和上肢功能方面，改良根治术明显的优于根治术。 （四）二十世纪八十年代的保乳手术 改良根治术进一步发展，就出现了保乳手术。保乳手术就是保留乳房，只做乳腺的象限切除，乳腺的躯干切除，或者肿瘤的扩大切除，再加上腋窝淋巴结的清扫。目前，保乳手术是早期乳腺癌手术的一个发展趋势。在欧美国家，保乳手术已经占整个乳腺癌手术的50%以上，新加坡能达到70%到80%，日本也能达到40%，我们中国的香港能占到30%，在我们内陆，保乳手术比例比较低。 米兰国际癌症研究院（多中心的随机的临床研究中心）、NSABP（美国的全国乳腺癌与肠癌外科辅助治疗计划）B06等多中心的、前瞻性的随机化的研究发现： 从上表可知：对于十年局部复发率和死亡率来说，实施切除乳房手术和保乳手术没有统计学差异。 但是，如果保乳手术术辅以放射治疗，局部复发率能从22%下降到7.2%， 所以保乳手术的患者术后必须要进行放疗。 | 
