A:强力推荐。循证证据肯定,能够改善预后,利大于弊。
B:推荐。循证证据良好,能够改善预后,利大于弊。 C:推荐。基于专家意见。 I:不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾,利弊无法评估。
1.术前准备
推荐1:局部晚期甲状腺癌病人术前常规行颈部超声和颈胸部增强CT检查,必要时补充颈部增强MRI检查等。(推荐等级A)
推荐2:局部晚期甲状腺癌术前建议行FNAC或粗针穿刺组织学检查明确病理学诊断,必要时行基因检测。(推荐等级A)
2.手术适应证
影像学高度怀疑甲状腺恶性肿瘤,原发或复发,可伴有颈部淋巴结转移;
FNAC诊断为甲状腺癌;或颈部淋巴结细针穿刺(FNA)考虑甲状腺恶性肿瘤细胞,穿刺洗脱液Tg明显升高;
影像学检查或喉镜、气管镜、食管镜等检查发现肿瘤侵犯喉、气管、食道、大血管、上纵隔等周围重要组织。
合并严重心、肺、肝、肾、脑功能障碍;
严重凝血功能障碍;
全身情况差、预期寿命短,手术治疗无法延长病人生存期或提高生活质量;
肿瘤分化程度很低或肿瘤侵犯严重或广泛、无法切除。
严重贫血患者:术前输血;
服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物:须停用时间>1周;
服用华法林等抗凝药:术前换用低分子肝素7d;
高血压患者:术前1d停服沙坦类降压药改为其他类降压药,保证血压控制良好;
存在肝功能不全:给予护肝治疗;
营养不良患者:加强肠内或肠外营养;
伴有肺部感染咳嗽:首先控制肺部感染;
术前估计术中可能发生失血较多情况:术前需要备血;
麻醉前或麻醉完成后留置胃管;
尽量准备相应规格的神经监测管和甲状旁腺保护措施,如纳米炭负显影技术和PTH试纸检测技术;
术前预防性应用抗生素,留置导尿管。
推荐3:局部晚期甲状腺癌需要由经验丰富的高年资外科医师进行诊治。建议MDT讨论,共同制定诊治方案及联合手术,以提高切除率,更好地保护器官功能,降低手术风险和并发症发生率。(推荐等级B)
3.手术治疗
推荐4:术中喉返神经监测有助于寻找、保护、判断神经功能状态以及术中决策。分离喉返神经时,需要了解术前双侧声带功能和肿瘤侵犯程度。争取至少保护一侧喉返神经功能完好,以避免气管切开,在局部晚期甲状腺癌手术中非常重要。(推荐等级A)
推荐5:除非明确肿瘤侵犯,否则应尽量原位可靠保护上位甲状旁腺及血供;对于下位甲状旁腺,应注意仔细分辨和原位保护,如不慎切除和血供不佳,应尽快移植。(推荐等级B)
推荐6:气管外膜表面受到侵犯,可行局部削除;气管壁或腔侵犯,行袖状切除后端端吻合或窗式切除后锁骨膜瓣修补;广泛侵犯切除后,宜行游离复合组织瓣修复,或喉旷置,远端气管造口。(推荐等级B)
推荐7:对于局部晚期甲状腺癌侵犯食管,仅侵犯肌层时,可切除肌层后缝合或附近肌瓣覆盖;局限全层侵犯,切除后可缝合修补;范围广泛的全层侵犯,切除后可用带蒂或游离皮瓣、游离空肠等方式修补。(推荐等级B)
推荐8:甲状腺癌侵犯喉下咽较少见,如为浅层浸润,可以局部切除;如浸润较深,可能需行半喉切除或喉次全切除术。(推荐等级B)
推荐9:甲状腺癌侵犯颈内静脉壁,甚至癌栓形成,多可直接切除,但须保持对侧颈内静脉通畅。颈动脉侵犯少见,多为外膜累及,可以仔细剥除;对于动脉全层侵犯,切除后多须移植自体静脉或人工血管,注意术前认真评估脑供血情况和防止脑梗死致偏瘫。(推荐等级B)
推荐10:局部晚期甲状腺癌广泛侵犯皮肤肌肉,切除后,建议可用游离或不游离的带蒂肌皮瓣等修补充填,以保护颈部重要器官。(推荐等级B)
4.并发症防治
推荐12:术后对于喉头水肿以及气管压迫、痉挛、堵塞等危急并发症须尽快行气管插管或气管切开术,开放气道。(推荐等级A)
5.其他治疗
推荐13:不应该对可手术切除的甲状腺癌进行经皮无水酒精注射和消融等治疗。(推荐等级I)
6.术后管理
推荐14:重视局部晚期甲状腺癌围手术期管理和并发症的处理。在MDT模式下综合管理,并进行长期密切随访。(推荐等级A)
7.后续治疗与随访
推荐15:局部晚期甲状腺癌切除术后,应行131I和内分泌抑制治疗,必要时辅以分子靶向药物等综合治疗。(推荐等级B)
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