武权生教授运用温胞饮治疗月经病验案3则

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刘双萍 安蓉芳 张小花 武权生

关键词 月经病;温胞饮;武权生;医案

       武权生教授系甘肃省名中医，甘肃中医药大学硕士研究生导师。武教授从事中医妇科临床、教学和科研工作多年，在女性月经失调的治疗中有丰富的临床经验和较深的造诣。温胞饮首见于《傅青主女科》，为“下腹冰冷不受孕”而设，由炒白术、巴戟天、人参、炒杜仲、菟丝子、炒山药、炒芡实、肉桂、补骨脂、制附子组成。前人根据此方温肾助阳、暖宫种子的功效，主要用于治疗阳虚宫寒、小腹冰冷的不孕症。而武权生教授善于灵活运用此方治疗月经诸病，屡获良效，现将经验介绍如下。

1 痛经

        张某，女，27岁，2014年7月16日初诊。主诉：经期小腹冷痛3年余。病史：末次月经：2014年6月28日，患者行经前小腹出现冷痛甚则绞痛，遇寒痛剧，得热稍减，上述症状于经期更加明显，甚则疼痛晕厥。平素怕冷，嗜食生冷之品。诊见：面色青白，舌质暗、苔白润，脉沉紧。中医诊断：痛经(寒凝血瘀证)，治宜温经散寒，活血化瘀止痛。选用温胞饮加减。处方：菟丝子18g，巴戟天、赤芍、盐补骨脂、杜仲、淫羊藿、三棱、炒山药、炒白术各15g，干姜、当归、川芎、熟地黄、酒萸肉、土鳖虫各10g，紫石英(先煎)20g，茯苓、党参各12g，羌活、莪术各9g，甘草6g。7剂，每天1剂，水煎分服。嘱患者月经干净后复诊。2014年7月30日复诊：此次月经7月26日，患者诉腹痛已明显减轻、可耐受，行经怕冷症状缓解，但服上药后出现口渴、口干症状。舌质淡暗、苔薄白，脉沉滑。上方加麦冬12g，继服上方12剂。并嘱患者下次月经过后，继服7剂以巩固疗效，行经期间勿食冰冷之品，且要注意保暖、补充营养及休息。随访3月，未复发。

        按：痛经以“不通则痛”和“不荣则痛”为基本病机，寒邪凝滞、血瘀阻滞皆可致子宫气血运行不行。本例患者经期小腹冷痛3年余，武教授认为寒凝血瘀乃寒客冲脉，与血相搏而致子宫、冲任气血失调、瘀阻胞宫与胞脉致“不通而痛”发为痛经。前、 期气血下注于冲脉，子宫气血更加壅滞，故于经前、经期出现小腹疼痛;寒凝子宫、冲任，遇寒痛剧，得热稍减，面色青白，舌 暗、苔白润，脉沉紧皆为寒凝血瘀之象。故治疗以温经散寒，活血化瘀止痛为治则。方用温胞饮加减，方中菟丝子、巴戟天、补骨脂、杜仲、淫羊藿补肾助阳。肾阳为一身之阳的根本，“五脏之阳气，非此不能发”，故肾阳得温则全身脏腑、经络得以温煦;茯苓、甘草、党参、炒山药、炒白术健脾益气;熟地黄、酒萸肉 血滋阴;赤芍、当归、川芎、红花活血通脉;干姜、羌活益气温通经脉;三棱、莪术破血行气、活血化瘀，土鳖虫破血逐瘀、紫石英益血暖宫，武教授将此四药作为药对运用，可达到较好的止痛效果;全方合用可共达补肾助阳，健脾益气，调和冲任，活血止痛之效。复诊见口渴、口干症状，武教授认为此患者口干、口渴乃阴液不能上乘所致，又遵温经汤中麦冬的用法，给予麦冬以养阴生津而止渴。继后嘱患者行经期间勿食冰冷之品、注意保暖，可以有效的避免寒邪侵袭机体而使其成为经行腹痛的病因。

2  月经过少

        杨某，女，38 岁。2014 年 8 月 23 日初诊，患者因“月经量减少1年”为主诉就诊。自诉近1年经量渐少或点滴而出2天即净、色黑，经行小腹疼痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌紫暗，脉沉细。中医诊断：月经过少(肾虚血瘀证)。用温胞饮加减，处方：巴戟天、杜仲、党参、赤芍、熟地黄、炒白芍、当归各15g，补骨脂、茯苓、桃仁、川芎各12g，菟丝子18g，鸡血藤30g，红花10g，陈皮、甘草各6g。本着“经后勿泄”的原则，嘱患者经后连服12剂，每天1剂，早晚分服。2014年9月24日二诊：患者自诉经量较前明显增多，但行经不畅，有血块，舌质暗，脉沉。故在上方基础上加水蛭6g，牡蛎(先煎)30 g。嘱患者每次月经过后，服上述汤药12剂，连服3个月经周期。随访3月月经量已明显增多。

        按：《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”指出肾为月经产生的主导，肾气不足，则精不得以化血，精血亏虚直接冲任气血衰少，血海满溢不多[1]，故见月经过少或甚或点滴而出。气为血之帅，气虚则鼓动无力，气不得畅，化而为瘀，瘀阻冲任，经水减少、经行涩痛。故治疗以补益肾气，活血化瘀原则，武教授常 用温胞饮加减，方中盐巴戟天、菟丝子、补骨脂、杜仲补益肾气，强腰壮骨;茯苓、党参、陈皮、甘草、炒白芍、熟地黄健脾养血，先后天共养之;鸡血藤、赤芍、当归养血活血;红花、桃仁、川芎活血化瘀;诸药合用，共奏补肾活血化瘀之功。二诊基于行经不畅，有血块，舌质暗，脉沉，武教授认为久虚必瘀，而上方活血化瘀力不足，故予水蛭破血消瘀，牡蛎软坚散结共达活血化瘀之功。

3  月经先期

        王某，女，15岁，2014年10月25日，因“月经提前3月余”来诊。末次月经：2014年10月18日，近3月来患者月经周期16～20天一行，经量正常，色淡红，神疲乏力，食少便溏，小便清长，夜尿多，手足心热，舌光滑无苔，脉沉细弱。中医诊断：月经先期(脾肾阳虚证)。处方：黄芪30g，盐巴戟天、补骨脂、杜仲、鹿角霜、熟地黄、当归、党参、淫羊藿各15g，白芍、山萸肉各12g，肉桂(后下)、甘草各6g。2014年11月15日二诊：服上方7剂后，末次月经：2014年11月9日，此次月经22日一行，且上述不适症状减轻，但入睡困难，舌尖边红、苔薄白，脉沉细。上方酌加黄芩8g，五味子6g，远志9g，继服12剂，3月后随访，现月经基本22～25日一行。

        按：历代诸多医家强调月经先期的病因病机皆属气虚或血所致，《妇人大全良方·调经门》曰：“过于阳则前期而来”。《景岳全书·妇人规》云：“若脉无火而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然”[2]。 然武教授认为，此患者年少肾气未充、肾阳不足，素体脾阳虚弱，均致冲任及胞宫失于温煦，冲任不固，疏泄失司，使经血失摄月经先期而至。故以健脾补肾固冲为治则。方中淫羊藿、盐巴戟天、补骨脂、杜仲补肾助阳;《景岳全书》曰：“善补阴者必于阴中求阳”，故以鹿角霜、当归、白芍、山萸肉、熟地黄滋阴养血，调和冲任;武教授认为，此患者食少便溏，小便清长，夜尿多，手足心热，乃阴盛于内格阳于外的真寒假热之象，《素问·至真要大论》云：“诸寒之而热者取之阴”，故予以肉桂以温助肾阳，引火归元，使肾阳得助，才可使手足心 等真寒假热之证得除;黄芪、党参、甘草补益脾气，诸药合用共奏补肾健脾固冲任之功。二诊患者入睡困难，舌尖边红，乃虚热扰心神使心肾不交所致，故给予黄芩清心经虚热，五味子、远志交通心肾，以改善睡眠症状。

        明·张介宾《景岳全书·妇人规》云：“养肾气以安血之室。”肾阳虚衰，气血失温煦而运行不畅故成瘀，血瘀进一步加重肾虚、血虚，“不通则痛”故见痛经;血气虚弱故见月经过少。肾气虚则可致冲任二脉不固，故见月经先期。根据肾气虚损、肾阳不足，武教授善用补阳药以温肾阳助肾气，使肾精充足达到气血下注胞宫的目的;又因其药性躁烈，酌情加以滋阴之品，可使阴中求阳、阴阳互助;脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则气血虚弱、化源不足，经水匮乏，胞脉失于濡养。武老师在温肾助阳的基础上酌加健脾益气之品，体现了“治血先治气”的思想。同时武教授不拘泥于补肾、健脾之法，根据患者的不同症状和体征还给予活血、行气、化瘀等治法，标本同治，每获良效。