编者按-提前快速 get 全文要点
1 | 熟能生巧—中晚期前列腺癌手术并发症并不可怕 |
2 | 手术 vs 放疗：谁才是高危前列腺癌的最大克星？ |
3 | 手术和放疗的并发症各有千秋 |
4 | 局部晚期前列腺癌的新辅助/辅助化疗之路任重而道远 |
5 | 寡转移性前列腺癌的治疗需要多学科通力协作 |
熟能生巧—中晚期前列腺癌手术并发症并不可怕
虞巍教授：外科医生比较关注手术治疗在中晚期前列腺癌患者中的作用，是否会给患者带来更好的获益。但有观点认为前列腺癌分期越晚，手术难度越大。如何看待中晚期前列腺癌手术并发症的问题？
郭刚教授：前列腺癌分期越晚期，似乎手术难度以及并发症的发生率更高，其实并非如此。2018 年 EU 杂志上的一篇研究比较了减瘤性前列腺癌根治术与非转移性前列腺癌中的前列腺癌根治术两者的并发症情况，结果显示减瘤性前列腺癌根治术的总体并发症发生率更高，但死亡率并无显著差异。确实寡转移前列腺癌患者的手术并发症发生率更高。2020 年 ASCO-GU 会议上有一篇回顾性研究分析了局部晚期前列腺癌的手术并发症情况，瘤控和尿控问题无需担心，但与早期前列腺癌相比，局部晚期前列腺癌术后性功能更差。
杜君教授：对于中晚期前列腺癌，更加积极的手术治疗能够给患者带来较好的治疗获益。手术的安全性与术者的手术技巧和对手术的理解有很大关系。经验丰富的术者能保证非常好的安全性和非常好的肿瘤学控制效果，更有助于控制肿瘤进展，对预后更有帮助。此外，多学科综合治疗至关重要，能更好地获得长期生存。对经验欠丰富的医生，术后尿控恢复相对较慢，并发症风险相对较高，应慎重进行中晚期前列腺癌的手术。如果因手术延误了后续治疗，也会影响治疗效果。
虞巍教授：晚期的前列腺癌需要综合治疗，包括内分泌治疗、放疗、手术、化疗等。治疗手段的多样化使得控制肿瘤的能力和水平显著提高。解放军总医院是国内开展机器人前列腺癌根治术最多的中心，请问郭刚教授，机器人、腹腔镜和开放手术在晚期前列腺癌的手术难度上有无差异？
郭刚教授：近年来本中心前列腺癌手术基本上是通过机器人进行，很少开展腹腔镜手术。对于局部晚期前列腺癌，与开放和腹腔镜手术相比，机器人的优势在于组织显露更好，多种器械臂的组合让操作更容易，机器人手术相对降低了手术难度。
虞巍教授：确实，机器人的优势在于解剖分离特别清晰，视野很清楚。在腹腔镜年代，对于像局部晚期的患者常使用新辅助 ADT 治疗，让肿瘤体积缩小之后再进行手术。机器人手术是否可以跳过新辅助阶段，直接进行手术，在保证手术并发症的情况下，把前列腺外的肿瘤尽可能多地切除，这样比新辅助治疗后的肿瘤控制效果是否更好？
杜君教授：关于根治术前的新辅助内分泌治疗和新辅助化疗，我们中心也在做一些初步的尝试，但经验不是太多。新辅助治疗的目的一方面是为了有更好的肿瘤控制效果，降低切缘阳性率，使部分患者避免术后辅助性放疗。但单纯内分泌治疗的缩瘤效果并不明显，但通过 3～4 个月的新辅助内分泌+化疗，患者的肿瘤缩小比较明显，能降低切缘阳性率，术中也并未发现局部粘连。但新辅助治疗的必要性和患者的获益程度也没有大规模研究证实，需要多中心的临床研究去证实。
郭刚教授：新辅助治疗一直饱受争议，没有得到广泛认可。临床实践中的新辅助治疗也并不规范，文献报道至少需要 6～9 个月。个人感觉，3 个月左右的新辅助治疗反而会加重局部的水肿粘连，因为处于急性反应期。6～9 个月的新辅助治疗并未发现严重的局部粘连。目前尚无强有力的证据支持新辅助治疗的临床获益。对于一些局部晚期的患者，如肿瘤界限不清，侵犯精囊等情况，新辅助治疗可能会对手术有帮助。
虞巍教授：随着 PSA 筛查的广泛应用，整体上国内发现的前列腺癌肿瘤体积可能在缩小，手术难度与 20 年前相比有很大的差异。手术技术也在显著进步，处理复杂外科情况的能力也在增强。是否进行新辅助治疗可能将越来越多地取决于患者的个体特点，如肿瘤累及膀胱颈，累及直肠或累及盆壁等。从肿瘤学的角度，系统治疗如果可以较好地控制肿瘤，局部强化治疗可以得到更好的肿瘤控制效果。
手术 vs 放疗：谁才是高危前列腺癌的最大克星？
虞巍教授：对于局部晚期的前列腺癌患者，应该选择根治性放疗还是根治性手术？临床中如何跟患者沟通治疗方案的选择？
郭刚教授：以前外科医生可能对放疗很排斥，近年来，我们逐渐认识到这种放疗在局部晚期前列腺癌治疗的重要地位。不论是 NCCN 指南、EAU 指南，还是国内指南，对于局部晚期前列腺癌，放疗的地位优于手术治疗。两者应互相配合。根治性手术后可能需要辅助下放疗。Mayo 诊所的一项研究发现，根治性手术和根治性放疗的疾病进展率和肿瘤特异性生存率（CSS）无显著差异，但根治性手术的总生存率（OS）更高。
虞巍教授：在以前，由于放疗的统一性较好，循证医学证据较高。而手术水平受术者水平影响，循证医学的等级相对较低。近年来，越来越多的外科医生手术技术提高之后，局部晚期手术开展地越来越多，手术治疗的效果也会越来越好。具体到临床工作中，需要根据该中心最擅长的治疗方案而定。
杜君教授：机器人时代使得手术趋于标准化。对于高危的前列腺癌患者，我认为手术的获益可能更大。2020 年 ASCO-GU 上一项 meta 分析比较了高危患者手术与放疗的疗效，结果显示，根治性手术有更好的 OS 和 CSS。也有研究评估放疗后前列腺病灶内的肿瘤细胞活性，发现几乎所有的原发灶都能找到有活性的肿瘤细胞。临床中也有部分患者在放疗后出现一些难以预期的问题。
手术和放疗的并发症各有千秋
虞巍教授：就整体上而言，选择具体的治疗方式需要根据患者的个体情况，通过系统治疗后的反应来决定选择放疗还是手术。除了考虑预后情况，前列腺具有特殊性，治疗后会导致尿失禁、排尿功能障碍等一系列问题。那么放疗和手术这两种治疗方式对于排尿功能障碍以及性功能方面的影响有无差异？
郭刚教授：随着机器人手术的开展，盆底功能的保护越来越好，方法越来越多。无论是中早期还是局部晚期前列腺癌，都能达到很好的尿控效果，长期性的尿失禁发生率确实很低。手术对于尿控的保护会越来越好。而放疗带来的排尿刺激发生率可能更高。但对于局部晚期的患者，手术对性功能的影响较大，放疗的相对优势在于对性功能的保护。
杜君教授：放疗主要影响的是泌尿系和消化道的刺激性症状，如尿频、尿急、放射性直肠炎等，尤其是放射性直肠炎，往往处理起来很困难。而机器人手术可以达到很好的尿控效果。对于局部晚期患者，手术后患者的性功能恢复较为困难。
虞巍教授：关于放疗和手术的并发症需要考虑两个因素，一个是治疗手段对泌尿系统功能、排尿功能和性功能的影响，另外一个需要考虑疾病情况。对于中低危的局限性前列腺癌，通过筋膜内切除可以很好地保护尿控和性功能。但对于局部晚期的患者，手术的原则是保证尿控，尽量切除肿瘤，性功能无法保存。而放疗需要联合内分泌治疗，也会影响性功能，所以对于不同的患者需要考虑不同的治疗模式。
局部晚期前列腺癌的新辅助/辅助化疗之路任重而道远
虞巍教授：作为治疗晚期前列腺癌的一线用药，多西他赛化疗目前在转移性去势抵抗性前列腺癌和转移性激素敏感性前列腺癌都获得了一线推荐，在临床上都广泛采用。那么对于局部进展性前列腺癌，围手术期采用多西他赛化疗是否能给患者带来更多的生存获益？
郭刚教授：术后辅助治疗目前推荐的主要是内分泌治疗，疗效、不良反应管控和患者的接受程度都比较好。术后辅助化疗可能并不能作为一个常规手段，可能仅限于病理提示神经内分泌癌或少见类型的前列腺癌，可以考虑术后辅助进行联合化疗的尝试。
虞巍教授：小规模的研究评估了术后辅助化疗的效果，辅助化疗可能改善了 PSA 复发情况，但对于转移和 OS 的改善程度不明显。RTOG0521 研究评估了放疗后辅助多西他赛化疗的效果，纳入了极高危患者，该研究是目前第一个辅助化疗获得 OS 获益的研究。通过局部根治性治疗后，一部分患者的残余肿瘤可能对 ADT 效果不好，可能就要联合化疗，譬如病理提示神经内分泌分化。
杜君教授：多西他赛作为术前新辅助治疗也有相关研究，个人也尝试过。但手术后如果患者的病理特征良好，没有切缘阳性，术后 PSA 也很好，术后辅助化疗就没有意义。目前的术后辅助治疗主要是 ADT，切缘阳性的患者可以选择放疗。
虞巍教授：目前术后辅助化疗的临床可实行性和获益都不明确，术后辅助治疗的核心手段是放疗，这是循证指南推荐的。如果跳过放疗直接选择多西他赛化疗可能有点违背指南。在我们中心，对于前列腺体积特别大，Gleason 评分特别高的患者，我们会在新辅助 ADT 的基础上联合新辅助多西他赛化疗，4～6 个周期后进行评估。但我们观察新辅助化疗的不良反应可能要比 mCRPC 患者接受化疗的不良反应更高。
杜君教授：只要化疗后进行规范的监测，包括血常规，肝肾功能等，就能够比较好地处理新辅助的不良反应。术中可能发现局部粘连略重，但不会对手术造成非常大的影响。
虞巍教授：随着新型内分泌治疗药物可及性的提高，成本的大幅下降，在临床工作中，新辅助 ADT 联合新型内分泌治疗将来是否会作为局部高危前列腺癌的新辅助治疗手段？
郭刚教授：ADT 联合新型内分泌治疗效果不错，未来肯定会开展新辅助治疗方面的尝试。
虞巍教授：如果新辅助 ADT+新型内分泌治疗和新辅助 ADT+化疗都有效，未来在临床上如何向患者进行推荐？
杜君教授：要考虑经济学因素，新型内分泌治疗作为新辅助治疗未纳入医保，患者的经济负担可能更大。如果患者担心化疗的不良反应，也不担心经济因素，可以考虑采用 ADT+新型内分泌治疗作为新辅助治疗。而 ADT+多西他赛联合治疗是两种不同机制的药物进行联合，效果可能更好。
虞巍教授：我也认同两种不同机制的药物联合对于肿瘤的杀伤效果可能更好。4～6 个周期的多西他赛联合 ADT 作为新辅助治疗方案对肿瘤的杀伤效果可能要比 ADT+新型内分泌治疗的效果更好，但存在化疗不良反应和费用的问题。
郭刚教授：目前我们对于 ADT+化疗选择比较谨慎，只有对于特殊类型的前列腺癌才会应用，如前列腺肉瘤、神经内分泌前列腺癌等。对于普通前列腺癌，我们的新辅助方案单纯以内分泌为主。
寡转移性前列腺癌的治疗需要多学科通力协作
虞巍教授：随着手术技术的逐步提高，前列腺癌手术的适应症也逐步扩宽。寡转移前列腺癌是一个特殊的状态，它处于局部进展性前列腺癌和广泛转移性前列腺的中间状态，进展风险比广泛转移的前列腺下降 1/3。因此在系统治疗的基础上，采用减瘤性前列腺癌根治性切除，在一些中心获得了比较好的认同。这种治疗手段是否能给患者带来生存获益？
杜君教授：对于寡转移前列腺癌有许多问题，第一个就是诊断寡转移前列腺癌需要用什么样的影像学检测手段，采用传统的骨扫描等检查还是 PSMA PET/CT 来作为寡转移前列腺癌的诊断标准？第二个就是寡转移的定义，转移灶的数目、部位、体积是否需要纳入定义。对于寡转移性前列腺癌，我们会通过 MDT 讨论，原发灶切除是治疗的一部分，骨转移病灶是否需要局部放疗？全身治疗如何去选择？系统治疗需要用多久？
郭刚教授：对于寡转移阶段的前列腺癌，治疗是一个系统的工程。普通的前列腺癌是激素敏感性的，治疗手段比较多，对于寡转移性前列腺癌应慎重选择手术。而对于前列腺肉瘤、神经内分泌癌等特殊类型，治疗手段非常有限，对于寡转移的患者手术切除可能会有意义。最初的寡转移定义是基于传统的影像学手段，我们中心对于中晚期患者常规进行 PSMA PET/CT 检查，这种情况下如何去定义寡转移需要前瞻性研究证实。寡转移性前列腺癌的治疗需要多学科的协作，个人观点是原发灶和转移灶要处理就一起都处理，这样可能获益最大。单纯切除原发灶而不处理其他转移灶，减瘤性手术的意义可能大打折扣。
虞巍教授：寡转移性前列腺癌是一个系统性疾病，系统性治疗是治疗的基础，在此基础上选择化疗还是阿比特龙需要根据肿瘤的范围以及病理特征而定。对恶性程度高的患者选择化疗就会更好。如果只干预原发癌，转移灶任其发展，效果与单独的系统治疗没有太大差异。因此，对于原发灶无论是进行手术还是放疗，转移灶一定要用放疗覆盖，前提是 PSMA PET/CT 给局部治疗提供了机会，能更灵敏地发现转移灶。目前 PSMA PET/CT 的使用分为两种情况，一种是初诊的时候，一种是经过系统治疗后评估治疗效果。对于系统治疗反应良好、转移灶数量减少的患者采用局部治疗可能有助于延长系统治疗的敏感性。
与国外不同，我国局部晚期前列腺癌的患者比例较高，需要更多的关注。局部晚期前列腺癌的手术并发症在可控范围内，随着手术技术的进步，尤其是机器人手术的广泛开展，手术对尿控的影响越来越小。新辅助/辅助化疗在局部晚期前列腺癌中的作用仍有待更大规模的研究证实。局部晚期/寡转移前列腺癌的治疗需要多学科通力协作，从而给患者制定针对性的治疗方案。
MAT-CN-2011942-1.0-07/2020
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