局限期高危前列腺癌的治疗

一、概述

我们都知道临床上根据PSA、Gleason评分、临床分期将前列腺癌分为高危、中危、低危，以便于指导治疗及判断预后。根据前列腺癌战略协作组的资料显示，自从1991年起，高危前列腺癌占美国新发前列腺癌的31.2%。我国的前列腺癌的发病率远低于欧美，但由于目前国内应用PSA普查仍不完善，所以确诊时至少有35.8%的患者多进展为高危前列腺癌。高危前列腺癌因其生物学行为难以预测，临床治疗效果存在很大差异，5年生化复发率大于50%，是前列腺癌的治疗难点。

二、定义

目前的定义为：临床分期≥T2c，或PSA>20ng/ml，或Gleason评分≥8。研究表明仅PSA＞20ng/ml的患者，术后病理分期33%为T2期。57.9%Gleason评分＜7分。54%切缘阴性。85%无淋巴结转移。这组患者能从根治性手术中获益。而PSA＞20ng/ml，Gleason评分≥8。这组高危患者很难从手术中获益。

三、手术治疗在高危前列腺癌治疗中的价值

手术治疗高危前列腺癌，特别是临床分期为T3的前列腺癌，存在很大争议，主要原因在于疗效不确切以及较高的围手术期并发症。过去认为，高危前列腺癌不适合做手术，更倾向于较保守的根治性放疗或内分泌治疗。近年来，随着对高危前列腺癌研究的进一步深入，特别是解剖性根治性前列腺切除术的开展，手术并发症明显降低，生存率大大提高，手术治疗重新成为关注的热点。

大量回顾性研究表明，术后病理证实13%～27%存在分期高估。临床分期为T3的前列腺癌患者根治术后10年无生化复发率为51%，肿瘤特异性生存率为91.6%，总生存率为77%。最终病理证实为T2者占23.5%，pT3b-4者为20%。统计学分析显示：pT3a和pT3b-4之间无生化进展生存率和无临床进展生存率差异均有统计学意义。而pT3a和pT2之间不存在这样的差异。因此术后pT3a的高危患者仍能从手术中获益。

有研究表明根治性手术中的扩大盆腔淋巴结清扫术在高危组的患者中，不但能明确临床分期，还能明显延迟淋巴结阳性患者的生存期

不推荐患者术前行新辅助内分泌治疗。

辅助内分泌治疗：经研究表明能延缓高危前列腺癌进展但能否提高患者总生存率尚无定论。

pT3前列腺癌的局部复发率高达30%，术后辅助放疗主要针对pT3及切缘阳性的患者。目前主张即刻放疗。

四、手术还是放疗

在临床工作中对高危前列腺癌是选择手术还是放疗，是临床医生需要面对的问题。有一项针对高危前列腺癌开展的大型回顾性研究表明，根治术与根治性放疗联合辅助性内分泌治疗疗效相似，但优于单独的根治性放疗。与根治性放疗相比，根治术可以降低前列腺癌远处转移风险及肿瘤特异性病死率。因此，如无手术禁忌症，目前倾向于更为积极的手术。