基础胰岛素的临床规范化使用有助于提高中国糖尿病治疗的整体血糖达标率，减少低血糖发生的风险，改善患者预后。为了解决临床切实的应用疑惑，近日，由中华医学会糖尿病学分会神经病变学组组织专家制定的《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》（以下简称《指导建议》）正式发表于《中华糖尿病杂志》，以问答形式对基础胰岛素临床应用的常见问题进行解读。本期我们邀请指导建议的执笔专家之一、中国人民解放军总医院陆菊明教授，针对建议内容发表自己的观点。
解放军总医院内分泌科教授、主任医师、博士生导师
中国老年医学学会内分泌代谢分会副会长
中国妇幼健康研究会妇女儿童肥胖控制专业委员会名誉主任委员
中华医学会糖尿病学分学会副主任委员
Q1、新版指导建议旨在解决基础胰岛素临床应用过程中的哪些问题？
基础胰岛素作为临床血糖管理的重要手段，如何规范应用是临床医生需要重点掌握的技能。陆菊明教授介绍，《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》的发布，主要是针对我国临床医生使用目前国内已经上市的基础胰岛素中可能遇到的问题，为基础胰岛素的临床规范化使用提供指导。
对于当前我国临床实践中基础胰岛素应用中存在的问题，陆菊明教授将其总结为以下几点。
第一，目前我国2型糖尿病患者接受起始胰岛素治疗时机太晚。临床实践发现，起始胰岛素治疗时，患者的病程一般较长，约1/3合并慢性并发症。这表明我国糖尿病管理仍需进一步改善。根据当前主流的糖尿病防治指南，2型糖尿病首先通过饮食控制和口服降糖药进行血糖管理，但随着病情变化，必要时需要对患者的治疗进行升级。如升级不及时，可能会导致血糖控制不佳，而这会直接导致患者随着病程的延长，慢性并发症增加。我国多项大型临床研究均显示，2型糖尿病患者初次接受胰岛素治疗时，糖化血红蛋白（HbA1c）均在9%以上。陆菊明教授强调，这一现状值得大家重视，HbA1c长期大于9%对患者健康的危害及慢性并发症发生的影响均非常大。及时起始胰岛素治疗值得临床特别关注。
第二，我国基础胰岛素起始剂量较小，剂量调整不积极。陆菊明教授指出，2型糖尿病患者的基础胰岛素起始剂量一般推荐0.1~0.2 U/（kg·d），但对于肥胖或HbA1c大于8%的患者，需要将胰岛素起始治疗的剂量调整至0.2~0.3 U/（kg·d），使患者尽快达到有效的治疗剂量。
除起始剂量较小之外，调量不积极也是当基础胰岛素临床应用过程中较为突出的问题。有国内研究结果显示，患者在使用基础胰岛素半年后仅增加0.03 U/（kg·d），即几乎未上调剂量。
分析造成上述现状的原因，陆菊明教授认为加强医生和患者教育非常重要，加强对基础胰岛素的认识，规范合理应用是关键。另外，值得庆幸的是，随着药物研发的进展，从NPH到德谷胰岛素，基础胰岛素在有效降糖的基础上，低血糖风险越来越低，患者应用更放心，这会有效提高患者使用基础胰岛素的依从性，进而使其应用基础胰岛素更加积极，胰岛素的加量也会更加到位。
对于基础胰岛素的临床应用，2017年我国发布了《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》，相对这一版指导建议，此次发布的三十三问有何新意呢？陆菊明教授认为首先应提到的是形式的不同。
既往的共识或指南以叙述性内容为主，而本次的《指导建议》采取问答形式，对基础胰岛素在临床应用中的常见问题进行了全面梳理，包括临床常用的4种基础胰岛素的介绍及对比、起始基础胰岛素治疗的时机及剂量调整、如何转换为基础+餐时胰岛素及预混胰岛素治疗等。临床医生无需通读全篇，只需根据临床应用情况，检索对应的问题，查看相应的解答。这种问答形式可以让临床医生更加简便、快捷地定位到个性化的问题需求，获得专家的针对性建议，方便作为临床治疗参考。
其次，指导建议首次正式且全面地介绍了在我国最新上市的德谷胰岛素。参考了国内外相关的临床循证医学证据、药品说明书及借鉴我国专家的临床应用经验，指导建议对目前在我国上市的四种基础胰岛素的作用特点、适应人群、临床疗效、低血糖发生风险、心血管安全性等进行对比。
表1 基础胰岛素的种类及其特点
作为最新在我国上市的基础胰岛素，此次是德谷胰岛素首次出现在正式的临床建议中。临床研究表明，德谷胰岛素的降糖疗效相较于其他基础胰岛素优势更加明显，在低血糖高危人群、心血管风险人群中同样如此，且低血糖风险更低，心血管安全性良好。
从作用特点看，德谷胰岛素作用时间更长、更平稳，且作用趋于无峰，注射后24小时内的血药浓度平稳。在临床疗效与安全性方面，德谷胰岛素空腹血糖控制更佳，且低血糖风险低。此外，德谷胰岛素注射时间更灵活，即注射间隔12小时或36小时与每天同一时间注射降糖疗效相似，这提示德谷胰岛素的药物作用特点与生理性基础胰岛素分泌的特点更加贴近，患者无需为因出差等原因无法在同一时间注射胰岛素而担忧。
目前德谷胰岛素已经被纳入我国医保，鉴于德谷胰岛素表现出的临床优势，将会得到大家更多的认可。
针对当前我国基础胰岛素临床基础胰岛素应用存在的问题，《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》通过问答形式给予了清晰的解答，同时也纳入最新的基础胰岛素德谷胰岛素，为临床带来实用性强且及时的指导。
联系客服
