基础胰岛素在糖尿病的治疗中扮演着重要的角色。近日，《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》（以下简称《指导建议》）正式发表于《中华糖尿病杂志》，以问答形式对基础胰岛素临床应用的常见问题进行解答，其中有何新推荐？本期我们邀请北京大学人民医院蔡晓凌教授为您仔细解读。
蔡教授指出，2013年由纪立农教授牵头开展的ORBIT研究提示，中国2型糖尿病患者平均起始胰岛素治疗的糖化血红蛋白（HbA1c）水平为9.6%，远高于中国2型糖尿病防治指南推荐的胰岛素启动时机——HbA1c水平在7%以上的口服药物治疗不达标者。除此之外，起始基础胰岛素治疗时，已有近40%患者存在至少一种并发症，起始胰岛素剂量也偏低，仅为0.18 U/（kg·d）。在起始基础胰岛素治疗后，约40%患者在过去3个月内未进行胰岛素剂量调整，基础胰岛素治疗的优化方案存在不足，调整剂量不及时。
由此可见，目前我国基础胰岛素治疗存在临床惰性，这可能与医生未及时进行药物调整、患者对医嘱遵从性较差等诸多因素有关，有必要从临床专家层面，给予临床医生以实用性强、易于掌握的、规范化的基础胰岛素使用指导建议，推动临床实践中更加科学地使用基础胰岛素，以提高患者血糖达标率，减少或延缓患者远期并发症。
作为慢病之一，糖尿病管理的很大一部分工作由二级医院和社区医院医生执行，但就蔡教授团队的讲课、宣传经验而言，虽然基础胰岛素的应用方式比较简单，但仍有一部分基层医生对起始治疗和调整剂量的策略存在疑惑，直至患者病情难以控制或出现并发症后，才转诊至上级医院，让患者接受胰岛素治疗。这与医生不能透彻了解基础胰岛素的特性，循证研究不能给予实用性强的建议等因素有关。
虽然目前国内国际均有不同学会牵头制定的不同糖尿病指南，但大多按照常规模式进行撰写，背景、前言、治疗等逐章叙述，对于部分基层医生，可能存在难以深入理解、可操作性不强的缺点。因此，中华医学会糖尿病学分会神经病变学组组织专家制定了《指导建议》，用相对通俗易懂的方式回答临床医生的常见困惑，提供循证、规范、通俗、实用的基础胰岛素治疗方案。
此次的《指导建议》搜集了较为完善的临床研究证据，包括高质量的随机对照研究及真实世界研究、大型荟萃分析，采用了一问一答的实用形式。对于临床比较关注的环节进行了详细的推荐，例如明确了启动胰岛素治疗的时机、剂量的调整方式、联合用药方案等。
更引人关注的是，由于日前德谷胰岛素已经上市，所以《指导建议》对目前国内已上市的基础胰岛素进行了全面的比较，涉及药物半衰期、起效时间、作用持续时间、降糖疗效及安全性等，蔡教授进行了详细论述。
作为超长效胰岛素，德谷胰岛素作用持续时间＞42小时，多次注射3~5个半衰期达到稳态，可呈现平稳无峰的作用曲线，每日注射一次即可平稳提供胰岛素，即使偶尔遗漏或延迟注射，也不会造成血糖波动，此种灵活用药的特点无疑给患者提供了极大的治疗便利，降低对治疗的焦虑感。蔡教授分析了应用德谷胰岛素的三大优势。
《指导建议》分析了累积的随机对照研究证据，提示德谷胰岛素与甘精胰岛素的降糖疗效相当或更优。以国际多中心、随机分组、双盲、阳性药物对照、纳入逾七千例患者的DEVOTE研究[1]为例，随访24个月的结果提示，甘精胰岛素和德谷胰岛素组HbA1c自基线的降幅相当（-0.84%对-0.86%），但在平均空腹血糖水平方面，德谷胰岛素组显著低于甘精胰岛素组，德谷胰岛素组患者的空腹血糖降幅显著高于甘精胰岛素组。由于此项研究的入组人群中，有85.2％（6509例）的患者患有心血管疾病和（或）慢性肾脏病，这提示德谷胰岛素在心血管高危人群中也有良好的降糖疗效，适应人群范围更广。真实世界的CONFIRM研究[2]也验证了此结论。
治疗安全性是临床关注的重点，低血糖、肿瘤及心血管风险均不应被忽视。DEVOTE研究已经证实，德谷胰岛素和甘精胰岛素心血管安全性（心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）无显著差异。更值得关注的是，德谷胰岛素的低血糖风险、夜间低血糖风险和严重低血糖风险显著低于甘精胰岛素。就蔡教授的应用经验而言，反复发生低血糖的患者换用德谷胰岛素后，低血糖发生风险明显下降，且此时患者的血糖可保持较低的水平，提示德谷胰岛素能在有效控制血糖的基础上，进一步降低低血糖风险，减少医生对调整胰岛素剂量的顾虑，提高患者对治疗的依从性及生活质量。
日间和日内血糖变异性是评估血糖控制是否平稳的重要指标，研究提示，德谷胰岛素治疗期间血糖变异性低，仅为甘精胰岛素的1/4，可以全天24小时平稳降糖[3]。
蔡教授总结指出，胰岛素的治疗是一种艺术，不仅要追求降糖疗效，降糖达标，还要求不增加低血糖风险。在临床实践中，需要综合考虑患者的年龄、并发症情况、低血糖风险等进行个体化调整，《指导建议》给出了基础化的建议，德谷胰岛素则提供了安全、有效、平稳控糖之选。在此基础上进行进阶加工，有助于达到艺术地管理糖尿病的目的，给糖尿病患者带来更好的生活质量和预后。
