右室流出道室早、室速的临床心电学特征及消融治疗

特发性室性室速是指不伴有明显器质性疾病的室性心动过速（室速），排除电解质紊乱及离子通道疾病等病因，包括流出道室速，左室特发性室速及起源于二尖瓣、三尖瓣、心外膜上接近冠状窦系统附近和乳头肌等部位的室速三大类；流出道室速又以右室特发性室速多见。

起源于右室流出道（ｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｏｕｔｆｌｏｗｔｒａｃｔ，ＲＶＯＴ）的室性早搏（室早）、室速在室性心律失常中占绝大部分（７０％左右），左室流出道室性心律失常占１０％左右。现对ＲＶＯＴ室性心律失常做一综述。

１　解剖毗邻关系

ＲＶＯＴ为室上嵴之上由心肌组织构成的圆锥管状结构，位于肺动脉瓣以下、右室流入道以上、三尖瓣环的顶部。左冠状窦与右冠状窦紧邻肺动脉漏斗，因此起源于ＲＶＯＴ及主动脉窦的室早心电图表现有重叠，是鉴别重点之一。

肺动脉瓣在心脏瓣膜最高的位置，其位于左前方，其中，右瓣靠近右心耳末端；左瓣位置表浅，直接位于心外膜下；后瓣位于左主动脉的近端和左心耳远端。

心室心肌袖延伸至半月瓣以上几毫米到两厘米，故目前认为肺动脉瓣及以上部分是ＲＶＯＴ室速的起源部位，在此部位消融８０％以上有效（如图1）。

２　临床表现

ＲＶＯＴ室性心律失常的发病年龄可在６～８０岁，女性比男性多见。患病表现因人而异，最常见的症状为心悸、心跳停搏感、气短、胸闷；部分患者因心输出量不足和重要脏器灌注不足，也可表现为活动耐力下降、气短、头晕、出汗，少数可有晕厥，甚至心绞痛。

心动过速性心肌病是由持续频发室早引起心脏扩大、心功能下降，室早根除后心功能改善，心脏扩大逆转，可排除其他原因及其他类型心肌病。

室早负荷是指２４ｈ动态心电图室早数量与总心搏的比值，＜１０％为低负荷。１０％ ～２０％为中负荷，＞２０％为高负荷，目前认为高负荷是导致心动过速性心肌病的主要因素；但也有报道，即便是＜１０％的负荷，心动过速性心肌病也有发生。

也有学者提出该病的发生机制包括左束支阻滞所致心室收缩不同步、增加心肌氧耗以及改变正常心肌收缩顺序等。ＲＶＯＴ室速多为良性病程，预后较好，心脏性猝死少见。

无心血管疾病、年龄＜３０岁不增加心血管危险因素；表现为多形性室早、非持续性室速，则增加心血管病发病率或死亡风险；室早联律间期短、室速周长短均提示预后较差。

３　诊断

ＲＶＯＴ室早、室速诊断：① 心电图表现为左束支阻滞图形，电轴偏向下；② 心脏结构正常；③ 起源点位于ＲＶＯＴ。见图２。

室早起源点根据体表心电图判断：当ＱＲＳ时限＜１４０ｍｓ时，Ⅱ、Ⅲ导联呈单相的Ｒ波，提示偏间隔部；ＱＲＳ时限＞１４０ｍｓ，Ⅱ、Ⅲ导联呈三相ＲＲ′或Ｒｒ′，提示位于游离壁，反映了激动由右室游离壁到左室传导的ＱＲＳ时限较长。

Ⅰ导联呈ＱＳ型，提示室早起源点位于ＲＶＯＴ左侧（前内侧），随着起源点向右移位（后外侧），Ⅰ导联Ｒ波逐渐增大，占主导地位。

ＱＳ幅度ａＶＲ导联＞ａＶＬ导联，提示偏右；ａＶＲ导联＜ａＶＬ导联，提示偏左。ＲＶＯＴ高位时，Ｖ１、Ｖ２导联Ｒ波幅度更大，而在下部时Ｖ１、Ｖ２导联Ｒ波幅度偏小，胸前导联移行较晚，此外，在肺动脉瓣以下高位ＲＶＯＴ时，ａＶＬ导联ＱＲＳ波群负向波为主；如果在低位ＲＶＯＴ，ａＶＬ导联ＱＲＳ波群变成等电位或轻度正向。

如果室早起源于肺动脉瓣上，由于该位置靠近左上方，其向量朝向右侧，Ｖ１导联可出现小的Ｒ波，额面水平电轴朝向右下方。胸前导联移行较早，位于Ｖ２导联，下壁导联Ｒ波比起源于ＲＶＯＴ的室早高。

３．１　需排除起源于右室流出道的恶性室速

致心律失常性右室发育不良性心肌病（ａｒｒｈｙｔｈｍｏｇｅｎｉｃｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｙｓｐｌａｓｉａ，ＡＲＶＤ）与ＲＶＯＴ两者的治疗与预后不同，前者可出现更严重的心律失常及心脏骤停等恶性事件，病理改变主要是正常的心肌组织被脂肪浸润及纤维组织替代，早期常见病变位于ＲＶＯＴ、心尖部、漏斗部组成的右室发育不良三角，主要为电结构破坏，早期可出现类似ＲＶＯＴ的室速，ＱＲＳ波幅减小，Ｖ１～Ｖ３导联Ｔ波倒置，１０％可出现Ｅｐｓｉｌｏｎ波。

对二者可采用以下鉴别方法：Ⅰ导联ＱＲＳ时限＞１２０ｍｓ，敏感性为８８％，胸前移行导联在Ｖ６，特异性为１００％，１２导联心电图至少有一导联有切迹。

ＡＲＶＤ多有家族史，基因检查是重要的遗传学诊断方法，是目前诊断ＡＲＶＤ的黄金标准。

ＡＲＶＤ室早负荷比ＲＶＯＴ小，磁共振检查、右心室造影可有右室内径增大、射血分数下降等表现。

而特发性ＲＶＯＴ室早、室速在心脏磁共振检查、右心室造影、右心室活检中无显著异常。

除此之外，尚需排除结构性心脏病、各种类型心肌病、冠心病、儿茶酚胺敏感性室速、Ｂｒｕｇａｄａ综合征等。

３．２　与右室其他部位室性心律失常鉴别

３．２．１　起源于三尖瓣环呈左束支阻滞图形　

Ⅰ导联和Ｖ５、Ｖ６导联ＱＲＳ极性呈正向，和起源于ＲＶＯＴ的室性心动过速相比，起源于三尖瓣环的室速。下壁导联ＱＲＳ波均无正向极性，Ⅰ导联无负向成分，ａＶＲ导联呈ｒＳ或ＱＳ型，ａＶＬ导联ＱＲＳ波主波向上。

鲁志兵等发现右室流出道ａＶＬ导联Ｓ波深倒，三尖瓣环附近ａＶＬ导联Ｒ波直立，ＲＶＯＴ与三尖瓣口（ＴＶ）之间的区域下壁导联均为单相Ｒ波，ａＶＬ导联低平波形，表现为ｒｓｒ、ｑｓ、ｑｒ、ｒｓ、ｒ型，Ⅲ导联Ｒ波＜Ⅱ导联Ｒ波。

３．２．２　起源于右乳头肌的室速　

表现为左束支阻滞，在Ｖ１导联表现为ＱＳ、ｒＳ型，ＱＲＳ波增宽，有切迹。

３．２．３　起源于右室希氏束旁室早　

起源于右室希氏束旁室早与起源于ＲＶＯＴ的室速差别：起源于希氏束的ＱＲＳ波形偏窄，一般在１１６～１３６ｍｓ；Ⅲ导联绝大部分存在Ｓ波；ａＶＬ导联ＱＲＳ呈低平形态；胸前导联移行早。

３．３　右室流出道来源的室早、室速呈类左束支阻滞

Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＱＲＳ波主波向上，ａＶＲ、ａＶＬ导联ＱＲＳ波主波向下，但仍有１０％ ～１５％来源于主动脉窦，因此寻找具有指导意义的心电图特征，有利于做出合理的治疗决策、减少并发症。

心电图鉴别的具体方法包括：

① Ｏｕｙａｎｇ等［８］提出Ｖ１导联Ｒ波时限指数≥５０％或Ｒ波振幅指数≥３０％（Ｒ波振幅／Ｓ波振幅）时则考虑来源于主动脉窦。

② 移行区积分指数，当室性心律失常移行区积分减去窦性移行积分，＜０时提示来源于主动脉窦，＞０时来源于右室流出道。

③ Ｂｅｔｅｎｓｋｙ等提出的室早时（Ｒ／Ｒ＋Ｓ）／窦律下（Ｒ／Ｒ＋Ｓ），当比值＞０．５提示来源于左冠窦，当＜０．５时提示来源于ＲＶＯＴ。

④ Ｙｏｓｈｉｄａ等［１１］采用室性心律失常ＳＶ２／ＲＶ３法，当比值≤１．５时提示左冠窦，＞１．５提示ＲＶＯＴ。

⑤ 在主动脉窦内大部分起源于左冠窦，其次为左右窦交界处，还有一部分起源于右冠。左冠窦起源移行早，在Ｖ１、Ｖ２导联较多，Ⅰ导联呈ｒＳ或ＱＳ形，ＲⅢ ／ＲⅡ ＞０．９预测在左冠窦。右冠窦移行在Ｖ２、Ｖ３导联，呈左束支阻滞图形，Ⅰ导联呈大Ｒ形态。左冠窦与右冠窦交界处往往Ｖ１导联出现切迹，并且移行区出现在中部胸前导联。

⑥ 对于Ｖ１导联呈ｑｒＳ型或ＱＳ型伴有下降至有顿挫的室早，一半为ＲＶＯＴ，一半为主动脉窦。此时结合Ⅰ导联，如果以负向波为主考虑来自左冠窦，因为除极方向与Ⅰ导联指向相反。如果呈ｍ或Ｒ、Ｒｓ型，考虑来源于右冠窦或两窦交界处，因为室早除极方向与Ⅰ导联指向一致。

３．４　与左室其他部位室性心律失常鉴别

左室乳头肌室性早搏与分支型室速相似，但具有较宽的ＱＲＳ波群，且自发多变。起源于左室间隔基底部室早，呈左束支阻滞，电轴偏下，胸前导联移行早。在主动脉与二尖瓣联合处的室早呈右束支阻滞图形，胸前导联Ｒ波高大。随着部位向二尖瓣侧方移位，Ⅰ导联Ｒ波逐渐减小。心外膜室早时可出现假性δ波，时限＞３４ｍｍ，Ｖ２导联的Ｒ波峰时限＞８５ｍｓ，心前区ＲＳ时限＞１２０ｍｓ，最大偏移指数＞０．５５。

４　治疗策略及方法

对于无结构性心脏病的流出道室早，且经医师反复解释、告知室早的良性结果但症状仍未改善者，可考虑用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗，参松养心胶囊在治疗室性心律失常方面也有很好的效果。

ＲＶＯＴ室速急性期终止，可刺激迷走神经或静脉使用腺苷或维拉帕米，缓解期可使用药物治疗及导管消融。心脏受交感神经及迷走神经支配，左侧交感神经或左侧星状神经节张力高于右侧，可降低室颤阈值，使室速、室颤更易发生，故对于潜在恶性室性心律失常的患者，如在药物、射频、植入式转复除颤治疗后仍反复发作，可考虑左侧交感神经节切除。

拟交感活性药物可使ＲＶＯＴ室性心律失常的发生率升高，而β受体阻滞剂却可以减少它的发生。临床中存在焦虑的患者，加用抑制交感神经的药物或镇静类药物往往可取得较好的临床治疗效果，同时也提示此类患者射频消融复发率要高于一般患者。

室早达１００００次／２４ｈ，症状性的ＲＶＯＴ室早、室速的患者，或抗心律失常药物治疗无效，或因室性早搏负荷过大引起左心功能不全的患者，推荐导管消融。

导管消融理想靶点为室性心动过速或室早时心内膜激动时间最早或起搏标测时记录最佳起搏图形的位点。激动标测和起搏标测是选择消融靶点的经典方法。经皮穿刺股静脉标测ＲＶＯＴ，标测导管进入右心室，然后顺钟向打弯导管头部指向ＲＶＯＴ前部，将导管前送至肺动脉附近１ｃｍ进行标测，单极电图呈ＱＳ型，双极电图显示最早激动为最佳消融靶点。

在ＲＶＯＴ心室心肌袖延伸至肺动脉瓣半月瓣以上几毫米到两厘米，故有一部分单用心电图难于鉴别，难于鉴别的这部分室早，在肺动脉瓣上消融８０％以上有效。如果ＲＶＯＴ及肺动脉标测并消融不能终止，而冠状窦远端电极提示左心室起源室速，可穿刺股动脉，将导管送至主动脉根部，并立即给予肝素抗凝，监测血液凝固时间（ＡＣＴ）２５０～３００ｓ。

主动脉窦起源的室性心律失常可优先传到ＲＶＯＴ，因此在ＲＶＯＴ标测的室速或室早局部心室激动提前的时间不足，或者在ＲＶＯＴ标测消融后效果不佳，需考虑标测主动脉窦。最好先进行冠状动脉造影，显示冠脉开口走向及导管位置，避免放电时损伤左主干。

逆钟向转动导管可到达无冠窦，腔内图呈大Ａ小Ｖ，因为靠近右心房所以Ａ波大，而Ｖ代表左室流出道后部激动；自左冠状动脉窦顺钟向转动导管可到达右冠窦，呈小Ａ大Ｖ，Ｖ波代表相对较厚的ＲＶＯＴ漏斗部后壁的激动，小Ａ则代表远场右心耳或三尖瓣环前壁的远场电位；左冠窦电位呈小Ａ大Ｖ，此时Ａ比右冠窦大，代表较大的远场电位，来自于二尖瓣环前方的心房激动波，Ｖ比右冠窦小，表示ＲＶＯＴ后部的较大振幅的心室电图，无冠窦室早极少。左冠状动脉窦与右冠状动脉窦紧邻肺动脉漏斗。

射频消融一般采用４ｍｍ的盐水灌注大头，３０～４０Ｗ，５０℃，３０～６０ｓ即可消融成功。

对于冠状窦起源的室性心动过速，从小功率１５Ｗ 起始，不要超过３０Ｗ，密切注意观察导管是否记录到希氏束电位、有无移位、心电图ＳＴ段有无抬高，消融结束后立即造影，观察有无冠脉痉挛、损伤。

此外在无冠窦及右冠窦交界处放电时注意避免损伤希氏束，观察腔内图室房传导有无延迟。在理想靶点消融１０ｓ，通常室速会加速、减慢或终止，继续巩固放电６０～１８０ｓ。

消融后观察３０ｍｉｎ，必要时静脉给予异丙肾上腺素诱发，未再出现室早、室速为消融成功。影像结合三维标测不易了解心脏重要解剖结构，国外采用心腔内超声（ＩＣＥ）可精确标测，且大大减少可手术风险，但由于价格昂贵，在国内很少使用。

右室流出道室性心律失常射频消融成功率高达８０％以上，并发症少（发生率＜５％），是目前认为比较理想的治疗方法。针对左心功能受损的高负荷室早，经射频消融治疗，左室射血分数可以提高１５％以上，６个月随访大部分患者左室舒张末期直径缩小、射血分数提高；剩余的小部分患者在随访（１２±９）个月时，左心舒张末期直径、射血分数逐渐恢复。

综上所述，充分正确的认识ＲＶＯＴ室性心律失常，选择合理的治疗策略，可极大地提高临床诊治水平、减少射频消融手术并发症及改善患者预后。

 

柴婵娟　杨志明

山西医科大学第二医院