糖尿病管理是一项全球性的重要任务，需要我们不断为此付出努力。据最新统计，中国糖尿病患病率已上升至12.8%，患者数量及糖尿病相关死亡人数居世界第一。那么时至今日，乃至未来，糖尿病管理应何去何从？2021年1月16日，第六届菲越论坛以北京、南京、多伦多三地网络连线直播的形式顺利召开，内分泌领域专家集聚一堂，就糖尿病管理新方法、新概念展开讨论。首先在大会上，南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科主任朱大龙教授分析了中国糖尿病管理的现状（图1）。
朱教授说，经过10年努力，我国糖尿病的患者知晓率与治疗率均有所提高，不过仍有超过半数患者治疗不达标（图2）1。血糖长期控制不佳，造成患者并发症、疾病经济负担严重，因此加强糖尿病管理仍任重而道远。
随着研究的深入，人们对糖尿病的管理与治疗理念在不断发生变化，中国的糖尿病管理模式也在不断进步。为解决中国患者超过半数血糖控制不达标的问题，就需要解决临床惰性难题。北内分泌科主任郭立新教授就解决该问题分享了心得（图3）。郭教授指出，糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）未达标，3-6个月内未及时调整治疗方案或启动强化治疗即为临床惰性2，这在胰岛素治疗过程中贯穿始终：包括起始胰岛素治疗不及时，治疗过程中剂量调整不足等。究其根本，这是由于对低血糖的恐惧、卫生资源不足、以及心理抵抗、依从性差等造成。因此，郭教授提出：我们要从药物、医护、患者三方面解决难题。基础胰岛素低血糖风险小、调量简单，就可以帮助解决患者对低血糖的恐惧以及依从性差等问题，进而减少临床惰性。2021美国糖尿病协会（ADA）颁布的《糖尿病医学诊疗标准》指出，基础胰岛素中，甘精胰岛素U300和德谷胰岛素的低血糖风险更低3。而甘精胰岛素U300的日内变异度较德谷胰岛素还少20%4，更是奠定了其安全、平稳的特性。甘精胰岛素U300 较预混胰岛素夜间低血糖发生率更低、体重增加更少5。并且，甘精胰岛素U300剂量调整简便灵活，有利于提升依从性。最后郭教授表示，除了药物选择，还需结合医患教育、护理干预，患者自我管理等方式，从多方面克服临床惰性。从1920年Banting提取胰岛素的想法诞生，到1922年胰岛素第一次用于糖尿病治疗，短短15个月努力，使糖尿病患者的命运得以改变，这一壮举令人惊叹。到现在，胰岛素发现已经百年，经过不断地升级与完善，又有哪些新型胰岛素被研发？能为患者提供怎样的帮助？来自加拿大多伦多大学医学院的Alice Cheng教授结合大量循证证据，对基础胰岛素的进步做出了详细分析（图4）。近年来，甘精胰岛素U300作为新一代长效胰岛素的代表，有着平稳、长效的PK/PD特征，或许可以为糖尿病患者提供新的选择。Cheng教授带我们分析了EDITION、BRIGHT、TITRATION等研究，综合来看：甘精胰岛素U300较甘精胰岛素U100有着更低的低血糖风险6。
甘精胰岛素U300较德谷胰岛素血糖控制水平相似，但在起始调量期低血糖风险更低7。
甘精胰岛素U300剂量调整简便，患者自我调整和医生调整剂量两种方案的HbA1c降幅、低血糖事件率相当8。
Cheng教授总结道，新起始基础胰岛素治疗的患者，经历低血糖的患者，希望注射次数少及希望注射药物体积更小的患者均适合使用甘精胰岛素U300。动态血糖检测技术的发展拓宽了糖尿病管理的视野，不仅能及时发现低血糖的发生，还能具体呈现患者血糖变化细节。这对糖尿病管理提出了更高的要求，即在平衡降糖疗效和低血糖风险之外，还需综合考虑血糖波动、目标范围内时间（TIR） 。近年来，TIR被纳入ADA等国际糖尿病管理指南，作为HbA1c的补充，进一步优化糖尿病管理目标。
在这样的新形势下，该如何利用好动态血糖检测来帮助临床研究和临床实践？南京市第一医院内分泌科主任马建华教授与我们分享了他的经验（图5）。
马教授介绍，动态血糖监测作为工具，可用于横断面调研中评估某范围内糖尿病患者血糖控制情况，也可用于干预性研究，评估某种药物或某种生活方式的疗效及安全性，或是比较不同药物应用方法之间的差异（如胰岛素注射技巧，胰岛素注射时间等）。
此外，动态血糖检测还可与虚拟糖尿病诊所等创新型管理模式相结合，以丰富的血糖数据和智能分析系统为基础，配合低血糖风险小的创新药物，能更好地帮助糖尿病患者优化血糖管理。已有研究显示，患者使用My Dose Coach等APP调整甘精胰岛素U300剂量，空腹血糖（FPG）控制非劣于医生调整，且达标时间更快9 。
糖尿病管理情况不甚理想还有一个原因就是中国诊疗资源区域间不均衡，城乡医疗水平差距大。如何解决呢？江苏省人民医院内分泌科主任杨涛教授指出：建立预测模型（图6）。杨教授说，人工智能（AI）可赋能糖尿病管理的多个场景，弥补医疗资源短缺现状。预测模型对于糖尿病风险预测和筛查、血糖组分特征预测、低血糖风险的预测及避免、并发症的风险预测等均有帮助。预测模型可配合穿戴设备、智能硬件、CGM等，辅助优化糖尿病治疗决策，提升诊治水平及效率，并通过提升患者自我管理、分级诊疗、院内血糖管理等各个环节，多方位创造价值，帮助医生与患者提升糖尿病管理效果。新形势下，相信通过糖尿病预测模型的变革与升级，结合医疗器械、电子产品等应用，能够促进糖尿病管理的更快更稳发展。糖尿病管理手段愈发新颖，但“下层基础决定上层建筑”，正确、合理地使用药物依然是糖尿病管理的重要一步。为帮助广大医护人员做好这一点，北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授带我们解读了2020年《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》（图7）。该指导建议纳入了多项在中国人群中开展的新研究、新型长效胰岛素甘精胰岛素U300及德谷胰岛素，并推荐了新的基础胰岛素治疗方案：联合胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），还对基础胰岛素治疗的起始时机、剂量调整、方案选择、特殊人群应用等均做出详细说明。纪教授说，对于基础胰岛素的临床应用，医护人员及患者需要做到：及时、足量起始，设定合理的FPG目标并充分调整剂量。研究显示，体重指数（BMI）≥25kg/m2者可 0.3 U/（kg·d）起始，将FPG目标设定为≤6.1mmol/L的血糖达标率更高，且不增加低血糖风险，此外甘精胰岛素治疗患者可采用每天调整1U直至空腹血糖达标的简单方法自我调整。另外，必要时可采用基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗，或由预混胰岛素转为基础胰岛素治疗。Optimization研究显示，当患者由预混胰岛素联合口服降糖药（OAD）转为甘精胰岛素联合OAD治疗，可有效改善血糖控制，提高患者治疗满意度（图8）10。图8. 预混胰岛素转为甘精胰岛素+OAD治疗，HbA1c和FPG均显著改善最后，医生、护士、患者三方均应加强教育培训，增强医护患一体化管理可进一步优化血糖管理，让医护人员对基础胰岛素使用“更有信心”，让患者血糖达标率显著提升。经过10年努力，我国糖尿病的患者知晓率与治疗率均有所提高，不过仍有超过半数患者治疗不达标，未来仍需努力。随着更符合患者需求的控糖新目标，更稳定、更有效的创新药物，以及帮助医患管控血糖的新模式的出现，对优化糖尿病管理提供了帮助，也使得糖尿病管理更加精细化、个体化。参考文献：
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计划批准日期：2021年1月
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